Ginecología Ecografía y doppler color transvaginal en adenocarcinoma de endometrio

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PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Volumen 41 Número 4 Mayo 1998

 

Ginecología

Ecografía y doppler color transvaginal en adenocarcinoma de endometrio

Ultrasonography and transvaginal color doppler in edometrial carcinoma

P. Martínez-Ten

J. Montalvo

J. García Santos

E. M. Barrón

J. C. Monte

I. Cristóbal

J. A. Vidart

M. Escudero

Departamento de Obstetricia y Ginecología (Prof. M. Escudero).

Hospital Universitario San Carlos

Facultad de Medicina

Universidad Complutense (Madrid).

Correspondencia:

P. Martínez-Ten

Servicio de Obstetricia y Ginecología

Hospital Universitario San Carlos

C/ Martín Lagos, s/n

28040 Madrid

Aceptado para publicación 30/9/97

Martínez-Ten P, Montalvo J, García Santos J, Barrón EM, Monte JC, Cristóbal I, Vidart JA, Escudero Ecografía y doppler color transvaginal en adenocarcinoma de endometrio. Prog Obstet Ginecol 1998;41:221-237.

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RESUMEN

Objetivo: Determinar la eficacia diagnóstica de los ultrasonidos vaginales y el Doppler Color Transvaginal en la caracterización de malignidad o benignidad del endometrio en mujeres postmenopáusicas.

Material y métodos: Estudio prospectivo de una muestra aleatoria formada por 77 pacientes que iban a ser sometidas a estudio histológico endometrial (29 adenocarcinomas, 26 endometrios atróficos, 17 pólipos corporales, cuatro hiperplasias y un mioma intracavitario)

Resultados: Utilizando una línea de corte de grosor endometrial > 4 mm para el diagnóstico de patología endometrial obtenemos una sensibilidad del 96,1% y una especificidad del 88,5%. El ADCE está presente en contenidos endometriales de grosor > 4 mm, dishomogéneos y de límites irregulares (sensibilidad del 89% y especificidad del 79%). Los pólipos aparecen como endometrios

> 4 mm homogéneos y de límites regulares (sensibilidad del 64% y especificidad del 90%) y las hiperplasias endometriales tienen un grosor de

> 4 mm, son homogéneas, de límites regulares y presentan eco medio (sensibilidad del 75% y especificidad del 97%). Las áreas líquidas regulares y las irregulares presentan una asociación estadísticamente significativa con los pólipos y con los carcinomas respectivamente. Aunque, en el carcinoma endometrial, hay una tendencia clara porcentual a la disminución de las resistencias en todo el árbol vascular uterino, no encontramos una línea de corte en los IRs, obtenidos mediante Doppler color transvaginal, de las arterias uterinas, intramiometriales o intratumorales que discrimine adecuadamente el ADCE del resto de los endometrios. La presencia de vasos dispersos en el mapa color tiene una relación estadísticamente significativa con los carcinomas y los vasos agrupados se relacionan con los pólipos.

Conclusiones: La determinación ecográfica transvaginal del grosor endometrial (> o ¾ 4 mm) puede diferenciar adecuadamente los endometrios patológicos de los atróficos. El estudio de la ecoestructura y vascularización en los endometrios patológicos requiere más tiempo, equipos más sofisticados y personal más entrenado, pero puede ayudar a decidir qué tipo de prueba histológica es la más adecuada para completar el diagnóstico en endometrios > 4 mm.

PALABRAS CLAVE

Ultrasonidos vaginales. Doppler Color Transvaginal. Adenocarcinoma de endometrio. Pólipo endometrial. Endometrio atrófico.

ABSTRACT

Purpose: The aim of the study was to determinate the accuracy diagnostic of transvaginal ultrasonography and color doppler in distinguish atypical forms the endometrial postmenopausal women pathology.

Patients and methods: We have studied a randomized group with a retrospective method of 77 patients previously a histological endometrial study (29 adenocarcinomas, 26 atrophic endometrium, 17 corporal polypus, four hiperplasies and one leyomioma).

Results: If the cut-off the endometrial thickness is greater 4 mm about pathologyc endometrial to obtain a 96.1% sensibility and 88.5% specificity. Endometerial carcinoma is present a endometrial''s contents greater 4 mm, homogeneous and the regular limits (64% and 90% E); the hyperplasy are the thickness greater 4 mm, are homogeneous, regular limits and middle echo (75% S and 97% E). The regular space liquids and irregular spaces are the statistically significant differences with the polypus and the neoplasms. Although, in the endometrial carcinoma, exists the inclination percentual to decrease the resistence index in all vascularity uteri spindle, do not exist the cut-off in the resistence index a uterine artery, within the muscle artery and within the neoplasms artery than distinguish the endometrium an endometrial carcinoma to the remaining endometrium. The association statistically significant differences exist between dispersed vessel and endometrial carcinoma, and between cluster veseel and polypus.

Conclusions: Endometrial thickness determination a transvaginal ultrasounds (> or ¾ 4 mm) procure to differentiate the pathologic endometrium in relation the atrophycs endometrium. The echosonography and vascularity study in the atrophycs endometrium pathologic are the necessity of plus time, sophisticate equipage and training personal, although is plus util to decide the diagnostic procedure plus able for the diagnostic prefect in endometrium thickness reater 4 mm.

KEY WORDS

Vaginal ultrasounds. Transvaginal color doppler. Endometrial carcinoma. Endometrial polypus. Endometrial hyperplasy. Atrophic endometrium.

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INTRODUCCIÓN

El adenocarcinoma de endometrio (ADCE) es la neoplasia más frecuente del tracto genital femenino. Su incidencia está aumentando, no sólo en términos absolutos sino también en relación al cáncer del cuello, y no se está consiguiendo mejorar las cifras de supervivencia ⁽¹⁾.

El ADCE aparece en el 75% de los casos en mujeres postmenopáusicas y en el 25% en premenopáusicas; de éstas, un 5% son menores de 40 años ⁽²⁾. La metrorragia es la sintomatología que presentan estas pacientes en el 90% de los casos. Cuando aparece la clínica, en el 25% de los casos el ADCE tiene ya una invasión profunda del miometrio y/o un estadio mayor de I. La supervivencia a los cinco años está en relación directa con la invasión miometrial y el estadio (93,7% si no hay invasión miometrial, 88,1% si es menor del 50% y 36,2% si es mayor del 50%)⁽³⁾.

Mientras el cuello uterino y la mama son de fácil acceso a la inspección clínica y a diferentes métodos de diagnóstico precoz (citología, colposcopia, biopsia, mamografía, PAAF, etc...), no es fácil realizar un screening adecuado del ADCE y sus precursores. Desde hace unos años se están valorando algunos procedimientos que permitan el diagnóstico precoz de esta patología: citología o biopsia endometrial ambulante, colposcopia y, más recientemente, los ultrasonidos (US) transvaginales con o sin Doppler pulsado color.

Por otro lado, la hemorragia uterina anormal constituye un problema muy frecuente; hasta un 20% de las consultas al ginecólogo se realizan por esta causa ⁽⁴⁾. Los cambios vasculares escleróticos del endometrio atrófico, que originan roturas venosas y arteriales, son la causa más frecuente de metrorragia en el climate-

rio ⁽⁵⁾. El empleo de los tratamientos hormonales substitutivos en pacientes postmenopáusicas y el mayor número de mujeres de edad perimenopáusica, dada la mayor esperanza de vida, hacen que este porcentaje sea cada vez mayor. Pero sólo un tercio de las metrorragias en mujeres postmenopáusicas tienen como origen un proceso maligno y de éste, la mitad (10 a 15% de todas las metrorragias) se debe a ADCE ⁽⁶⁾.

El método habitual de investigar la metrorragia es la práctica de un legrado uterino fraccionado. El legrado es un método invasivo, que requiere anestesia y estancia hospitalaria. Su eficacia diagnóstica es alta, aunque en algunos casos es cuestionada y así se han descrito un 2% a 6% de falsos negativos en el diagnóstico de hipeplasia endometrial y de carcinoma de endometrio ^(7,8). Stock ⁽⁹⁾ indica que en un 60% de legrados, previos a la práctica de una histerectomía, menos del 50% de la cavidad fue adecuadamente investigada. Estos fracasos diagnósticos, la morbilidad y coste económico de la técnica, unido a alta incidencia de hemorragia postemopáusica, parecen cuestionar el papel del legrado uterino como método de referencia para el diagnóstico inicial de la patología endometrial ⁽¹⁰⁾.

Otros métodos ambulatorios, tales como la citología o los microlegrados aspirativos, pueden ser diagnósticos si son positivos, pero no proporcionan información de toda la cavidad endometrial y por ello pueden tener falsos negativos.

Desde hace unos años, se ha investigado el potencial de los US vaginales, con o sin Doppler color, tanto para el screening del ADCE en mujeres asintomáticas como para el diagnóstico etiológico de la hemorragia postmenopáusica. Se están estudiando las siguientes variables ecográficas como predictoras del ADCE:

Grosor endometrial

La determinación ultrasonográfica del espesor de la capa endometrial puede permitir establecer un punto de corte correspondiente al endometrio atrófico, por debajo del cual no aparezca patología maligna (tabla 1) ^(11-23). En los numerosos trabajos publicados la sensibilidad varía entre un 68% y 100% y la especificidad entre un 43% y un 89%. Con este método sería teóricamente posible evitar legrados en metrorragias perimenopáusicas debidas a hipotrofia epitelial. El estudio multicéntrico nórdico ⁽²³⁾ realizado por Karlsson y publicado en 1995, analiza el uso de la ecografía transvaginal previa al legrado en 1.168 mujeres con metrorragia postmenopáusica. Estableciendo como punto de corte un espesor endometrial ¾ 4 mm, consiguen un 96% de sensibilidad y un 68% de especificidad en el diagnóstico de patología endometrial. Si el punto de corte se establece en ¾ 5 mm la especificidad sube a un 78% pero la sensibilidad baja a un 94%, con dos falsos negativos de carcinomas. Estos autores concluyen que en las mujeres postmenopáusicas con metrorragia que presenten un espesor endometrial ¾ 4 mm parece razonable abstenerse de realizar un legrado.

 

Tabla 1	Línea de corte del grosor endometrial para diferenciar patología endometrial o ADCE según diversos autores
Autor	N.° pacientes	N.° ADCE	Metrorragia	Línea de corte	Lg, HT, Hc	Patolog. end. ADCE	S (%)	E (%)
Emmanuel, 1995 ^(11)	260	6	Sí	¾ 9 ¾13*	Lg, HT, Hc	Patolog. end.	96	89
Sladkevicius, 1994 ^(12)	138	24	Sí	¾ 14	Lg	ADCE	88	81
Weiner, 1993 ^(13)	85	6	Sí	¾ 5	Lg o HT	ADCE	68	52
Karlsson, 1993 ^(14)	105		Sí	¾ 5	Lg	Patolog. end.	97	81
Smith, 1991 ^(15)	45		Sí	¾ 4	Lg	Patolog. end.	100	61
Narsi, 1991 ^(16)	94		Sí	¾ 5	Lg, HT	Patolog. end.	100	90
Dorum, 1993 ^(17)	100		Sí	¾ 5	Lg	ADCE	80	60
Tsuda, 1995 ^(18)	150		NE	¾ 3	Lg	Patolog. end.	92	73
Taipale, 1994 ^(19)	353		Sí	¾ 6	Lg	ADCE	100	43
Van Den Bosch, 1995 ^(20)	104		Sí	¾ 4	HT, Hc	Patolog. end.	82	80
Conoscenti, 1995 ^(21)	149		Sí	¾ 4	Lg, Hc	ADCE	95	49
Granberg, 1991 ^(22)	205		Sí	¾ 5	Lg, Hc	Patolog. end.	100	96
Karlsson, 1995 ^(23)	1.168		Sí	¾ 4	Lg	Patolog. end.	96	68
Karlsson, 1995 ^(23)	" "		"	¾ 5	"	" "	94	78
* ¾ 9 mm en postmenopáusicas y ¾ de 13 en premenopáusicas. Lg = Legrado, HT = Histerectomía, Hc = Histeroscopia.
NE = No específica. S = Sensibilidad.E = Especificidad.

 

Tabla 2	Trabajos en los que se relaciona la presencia o ausencia de vasos endometriales detectados con Doppler color con la existencia de ADCE o patología endometrial
Presencia de vasos endometriales
Autor	N.° pacientes	N.° cánceres	ADCE	End. atrófico	End. benigno	End. patológico	S (%)	E (%)
Sladkevicius, 1994 ^(12)+	138	24	20/23		36/105		87	66
Sladkevicius, 1994 ^(12)	138	24		26/57		55/70	79	54
Kurjak, 1993 ^(26)*	750	35	32/35		5/715		91	99
Sheth, 1995 ^(27)	45	9	5/9		23/36		11	36
Hata, 1992 ^(28)	16	9	7/9		0/7		40	56
* El trabajo de Kurjak está realizado sobre 750 mujeres postmenopáusicas a las que se va a realizar una histerectomía por diferentes motivos. Los hallazgos histológicos fueron 10 endometrios atróficos, 643 normales, 62 hiperplasias y 35 ADCE. No aclara en la publicación a qué llama endometrio «normal» en 643 mujeres postmenopáusicas y llama la atención la ausencia de pólipos corporales en una serie tan amplia. + analiza la presencia de vasos subendometriales.

 

Tabla 3	Relación entre los IR intraendometriales y/o arterias uterinas y la presencia de ADCE
Autor	N.° pacientes	N.° cánceres	Localización de los vasos	Línea corte	IR para ADCE	IR End. no malignos	S (%)	E (%)
Kurjak, 1993 ^(25)	750	35	Endometrial	0,42	0,42	0,65 (D: 0,05)	91	100
Hata, 1992 ^(28)		9	Endometrial		0,64
Rugidoz, 1993 ^(29)		6	Endometrial		0.47
Weiner, 1993 ^(13)	85	6	Arteria uterina	0,83	0,77	Hiperplasias (7): 0,77	100	39
						Miomas (30): 0,60
						End. atrófico (10): 0,85
Weiner, 1993 ^(12)	85	6	Endometrial		0,50
Sheth, 1995 ^(26)	45	9	Endometrial		0,48	End. benignos: 0,48

 

Ecoestructura endometrial

La línea de corte de grosor permite diferenciar entre endometrio atrófico y el resto de las posibles ocupaciones de la cavidad endometrial en la postmenopausia, es decir enfrenta el endometrio atrófico con las hiperplasias, pólipos endometriales, miomas intracavitarios y ADCE. La valoración de la ecoestructura del endometrio permite obtener del mismo más datos que la simple determinación de su espesor.

Hulka ⁽²⁴⁾, en un estudio sobre 68 pacientes, encuentra que las distintas morfologías endometriales se asocian con mayor o menor exactitud a distintas patologías. Establece una asociación significativa (P = 1,19 x 10) entre la aparición de espacios quísticos y la presencia de pólipos endometriales, los endometrios hiperecogénicos engrosados (no establece un punto de corte) y las hiperplasias; y la ecoestructura endometrial heterogénea la relaciona fundamentalmente con el ADCE.

Weigel ⁽²⁵⁾ detecta patología endometrial (pólipo, hiperplasia, ADCE) con espesores superiores a 10 mm, y nunca la encuentra si son menores o iguales a 3 mm, pero dos terceras partes de sus pacientes se sitúan entre uno y otro punto. La determinación de la homogenicidad, presencia del eco central simétrico y la ausencia de hiperecogenicidad, fueron excelentes marcadores con buena correlación con los resultados histológicos de normalidad en los endometrios entre 3 y 10 mm (VPP del 99% y VPN del 100%).

Kurjak ⁽²⁶⁾, en un trabajo sobre 750 mujeres postmenopáusicas a las que se va a realizar una histerectomía por diferentes motivos, valora la ecogenicidad del endometrio comparándola con el miometrio, la presencia o ausencia de fluido intracavitario y la integridad del halo hipoecogénico subendometrial. Un 45% de los carcinomas (35 cánceres en su serie) eran hiperecogénicos e inhomogéneos y sólo un 10% eran hipecogénicos. El 25% tenía fluido intracavitario y éste no se detectó en ninguna otra paciente. El halo hipoecogénico subendometrial estuvo presente en el 90 % de los carcinomas.

Sin embargo, la determinación de estos parámetros ecomorfológicos ha sido criticada por ser subjetiva y no mensurable y por lo tanto no fácilmente comparable entre distintos grupos. Conoscenti ⁽²¹⁾ en un estudio (149 mujeres) para distinguir el endometrio normal del maligno o premaligno utiliza los criterios morfológicos sugeridos por Flecher con un punto de corte de espesor endometrial de 8 mm. Obtiene una especificidad muy alta (96,1%), pero una sensibilidad muy baja. (55%). La conclusión de su trabajo es que comparando el uso único del espesor (4 mm) endometrial con el uso combinado de criterios de morfología, espesor endometrial y estudio Doppler color no encuentra diferencias significativas en cuanto a sensibilidad (95%) y especificidad (47%) y acaba diciendo que el uso del criterio único de espesor es preferible al uso combinado de varios criterios por ser más sencillo de utilizar y requerir un equipo menos costoso sin mejorar la capacidad/calidad diagnósticas.

Presencia de señales vasculares intratumorales con disminución de las resistencias

La utilidad de la fluxometría en el diagnóstico del cáncer se basa en la idea de que el Doppler color puede identificar la presencia de neoangiogénesis tumoral --aumento de señales vasculares de distribución dispersa-- y que el Doppler pulsado puede mostrarnos las características de la onda de velocidad de flujo de esta señales vasculares, que presumiblemente tendrán una morfología especial^{(12,13,26-29)} (tablas 2 y 3).

El estudio de distintos índices vasculares, fundamentalmente el de resistencia (IR) y de pulsatilidad (IP), podría, una vez establecido un punto de corte, determinar si los vasos analizados son vasos normales o neoformados, indicando en este segundo caso una seguridad, aún no bien establecida, de que estamos en presencia de una neoplasia.

Entre los trabajos publicados parece haber consenso en que en el ADCE hay más señales vasculares que en el endometrio atrófico o patológico, y no está claro si estos vasos tienen unos IR o IP tan bajos que permitan establecer un punto de corte.

En el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario San Carlos de Madrid hemos realizado un estudio sobre el endometrio de 77 pacientes a las que se iba a realizar legrado y/o histerectomía. El objetivo de este trabajo ha sido comprobar el valor de la ecografia transvaginal y del Doppler color transvaginal en el diagnóstico del adenocarcinoma de endometrio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Al estudio accedieron 77 pacientes postmenopáusicas con estudio histológico endometrial postecográfico de: 29 ADCE, 26 endometrios atróficos (EA), 17 pólipos corporales (PC), cuatro hiperplasias endometriales (HE) y un mioma intracavitario (MU).

Las pacientes eran todas postmenopáusicas (> de un año desde la última regla), ninguna había recibido T.H.S. en los últimos dos años y los criterios de selección para acceder al estudio fueron:

* Metrorragia postmenopáusica.

* Pacientes que iban a ser sometidas a histerectomía o legrado por motivos no relacionados con la patología endometrial (prolapso uterino, amputación de cuello, etc...).

En todos los casos, el estudio ecográfico fue previo al estudio histológico. El tiempo transcurrido entre la exploración con US y la realización del legrado o histerectomía varió de 0 a 30 días. No se realizó ninguna exploración tras la realización de un legrado. Utilizamos un equipo Toshiba (SSH-140 HG) con una sonda convexa electrónica (SSH-140A) con frecuencia de 6 MHz, que lleva incorporado un Doppler color. El estudio lo han realizado dos ecografistas (JMM y PMT) con similar nivel de experiencia en US modo B y Doppler color.

* Con ecografía tranvaginal valoramos:

1. Diámetro anteroposterior máximo del endometrio medido en un corte sagital del útero. Esta medida incluye las dos capas endometriales, desde la unión de la capa basal del endometrio con el miometrio en la cara anterior hasta la unión endometrio-miometrio en la cara posterior. El halo hipoecogénico periendometrial, cuando estaba presente, no se incluía en la medida. Cuando la cavidad uterina estaba distendida por líquido medimos por separado el endometrio en la cara anterior y en la cara posterior y sumamos varias medidas.

2. Ecogenicidad de los ecos intrauterinos, siempre que la cavidad uterina fuera nodular y no lineal. El volumen se calculó según la forma de la elipse V= 0.523 x a x b x c donde las variables representan el diámetro longitudinal (a), anteroposterior (b) transverso (c) de la cavidad uterina.

3. Ecogenicidad de los ecos intrauterinos comparándolos con el miometrio (ecogenicidad alta, moderada o baja).

4. Textura de los ecos intrauterinos: homogéneos o no.

5. Límites de contenido en la unión endometrio-miometrio (regulares o no).

6. Existencia de eco medio.

7. Coexistencia de los ecos intrauterinos con áreas líquidas irregulares.

8. Coexistencia de los ecos intrauterinos con áreas líquidas regulares pequeñas.

* Con doppler color transvaginal valoramos:

1. IR de las arterias uterinas derecha y/o izquierda preuterinas o intraligamentarias. Para obtenerlas realizamos cortes parasagitales a nivel del istmo uterino hasta que el Doppler color muestra el cayado de la uterina. La OVF de la arteria uterina se obtiene colocando la muestra del Doppler en estos vasos hasta obtener un sonido y una onda caracterísrica. La onda presenta un componente sistólico muy marcado con pendiente de aceleración y deceleración pronunciadas y un componente diastólico poco marcado con nocth postsistólico. En este lugar es casi imposible confundir la onda y se puede estandarizar el corte de forma fácil y segura.

2. IR de las arterias arcuatas obtenidas en el espesor del miometrio procurando separarnos de los bordes uterino y acercarnos a la línea media anterior o posterior para no coger una arteria uterina ascendente por error. Su OVF tiene un componente sistólico menos llamativo y con pendientes más suaves que la uterina precervical. Tienen más díástole y una incisura postsistólica escasamente pronunciada o no visible.

3. IR de los vasos intracavitarios si éstos son detectados. Estos vasos se buscan en todo el espesor de la masa tumoral rastreándola en cortes paralelos sagitales y transversos con Doppler color. Se valoró la existencia de flujos arteriales.

4. Los vasos intracavitarios cuando estaban presentes se dividieron en dispersos o agrupados. Dispersos = múltiples señales vasculares de distribución anárquica. Agrupados = Escasos vasos que penetran linealmente en la tumoración desde una única zona del miometrio y se dirigen al interior de ésta con ramificaciones escasas.

5. Según la riqueza o pobreza de vasos miometriales hicimos una valoración escalar y se emitió un juicio de vascularización pobre, moderada o intensa (+/+++,++/+++,+++/+++).

Cuando se realizó más de una medida (en arterias uterinas) o se rastreó más de un vaso (intramiometrial o intracavitario) se analizó la medida de todos los valores obtenidos en cada localización. El tiempo empleado para cada exploración (estudio transabdominal, vaginal modo B y vaginal Doppler color) varió de 10 a 25 minutos. La comparación de los datos ecográfico con los histológicos la realizamos al final del estudio en todos los casos.

ESTUDIO ESTADÍSTICO

Se evaluó la validez de las pruebas diagnósticas mediante sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN). Se utilizó como prueba de oro el diagnóstico histológico del contenido uterino. Se calcularon los intervalos de confianza al 95% (IC). Se ha analizado la posible asociación entre las distintas variables mediante la prueba de *, o test de Fischer cuando fue preciso, considerándose significativo un valor de

p < 0,05. En estos casos también calculamos el valor de la Odds Ratio (OR) y su intervalo de confianza.

 

Figura 1.Útero en anteflexión con un contenido hiperecogénico, de límites regulares de 1 mm de grosor. AP: endometrio atrófico.

 

RESULTADOS

El grosor endometrial tuvo una medida de 20 mm. en el ADCE (Rango de 4 a 36), de 15 mm en los pólipos ^(7-43), de 3 mm en los endometrios atróficos ^(1-14) (Fig. 1), de 13 mm en las hiperplasias^(3-21) y de 22 mm en el único mioma intracavitario (tabla 4). Cuando utilizamos una línea de corte de grosor endometrial ¾ 4 mm para el diagnóstico de ADCE, obtuvimos una sensibilidad (probabilidad de que una mujer con un resultado positivo en la prueba padezca la enfermedad) del 96.6% y una especificidad del 50% (tablas 4 y 5). Hubo un falso negativo; un endometrio de 4 mm, se trata de un ADCE circunscrito en una paciente con metrorragia que quedó curada con el legrado ya que en la pieza de la histerectomía no se detectó tumor. Cuando utilizamos la línea de corte de 4 mm para el diagnóstico de patología endometrial (ADCE, PC, HE y MU) mejoró la proporción de verdaderos negativos o especificidad (88,5%), manteniéndose la sensibilidad (96,1).

Para el diagnóstico específico de cada patología calculamos la frecuencia de diferentes variables ecográficas de la cavidad. La ecogenicidad alta del endometrio, en oposición a los isoecogénicos o hipo-ecogénicos con respecto al miometrio, muestra una especificidad muy baja (6,3%) ya que sólo cinco contenidos no eran hiperecogénicos (tablas 6 y 7). Sin embargo, la textura dishomogénea, los límites irregulares y la existencia de halo hipoecogénico periendometrial discriminan adecuadamente (85,4%, 89,6%, 94% y 93,8% de especificidad) los contenidos neoplásicos. Las áreas líquidas regulares en el interior de la cavidad presentaban una asociación estadísticamente significativa con los pólipos (96,7% de especificidad) y la presencia de eco medio era más común en las hiperplasias (especificidad del 97%, PS) (tabla 8).

Cuando combinamos las variables ecográficas que individualmente se asociaban positivamente con

neoplasia, pólipo o hiperplasia creamos un patrón ecográfico para estas tres patologías (tabla 9). El ADCE está presente en contenidos endometriales de grosor > 4 mm, dishomogéneos y de límites irregulares (sensibilidad del 89% y especificidad del 79%) (Fig. 2). Los pólipos aparecen como endometrios > 4 mm, homogéneos y de límites regulares (sensibilidad del 64% y especificidad del 90%) (Fig. 5) y las hiperplasias endometriales tienen un grosor > 4 mm, son homogéneas, de límites regulares y presentan eco medio (sensibilidad del 75% y especificidad del 97%) (Fig. 4). Utilizando estos patrones encontramos tres falsos negativos de ADCE diagnosticados como dos pólipos corporales y un endometrio atrófico (el endometrio atrófico es el ya comentado con un ADCE circunscrito). Las áreas líquidas irregulares (Figs. 3 y 9) y las regulares (Fig. 5), cuando están presentes, apoyan el diagnóstico de ADCE y de pólipo respectivamente, pero sólo aparecen en nueve ADCE (9/29) y en diez pólipos (10/16).

El estudio con Doppler transvaginal en los 29 casos de ADCE mostró (tabla 10):

-- IR en la arteria uterina derecha de 0,81 de media (Rango: 0,47-1)

-- IR en la arteria uterina izquierda de 0,79 (0,54-1).

-- IR en arterias intramiometriales de 0,71 (0,27-1).

-- Estuvieron presentes señales vasculares intracavitarias en 19 casos (65%), con una media de IRs de 0,44 (0,27-0,67).

Aunque, en el carcinoma endometrial, hay una clara tendencia porcentual a la disminución de las

resistencias en todo el árbol vascular uterino, no encontramos una línea de corte en los IRs de las ar-

terias uterinas, intramiometriales o intratumorales

que discrimine adecuadamente el ADCE del resto de los endometrios. Si la línea de corte de los IR in-

tracavitarios la situamos en 0,40, no podremos di-

ferenciarlos de los pólipos corporales (de los nue-

ve pólipos con vasos intracavitarios en una su IR

era de 0,40 y en 19 cánceres con vasos en ocho su

IR era igual o menor de 0,40) (PNS) (Figs. 6, 8, 10,

y 11).

La presencia de vasos endometriales se detectó en 30 casos (19 ADCE, 9 pólipos, una hiperplasia y un mioma). El mapa color intracavitario era disperso en 16 de los 19 ADCE en oposición a los pólipos que tienen una vascularización agrupada (8 de 9). Esta diferencia, en cuanto a la distribución de los vasos, es estadísticamente significativa (PS) (tabla 11).

La valoración subjetiva de la vascularización miometrial global (+/+++,++/+++,+++/+++), fue intensa en 22 cánceres, pobre en 1 y moderada en 2 ADCE (PS), y tiene una buena correlación estadística con el cáncer de endometrio (sensibilidad del 75.9% y especificidad del 79,2%, VPP del 68,8% y VPN del 84.4%) (tabla 11).

 

Tabla 4		Grosor endometrial >= 4 en los diferentes endometrios (n = 77)
Diámetro Ant. Post.	ADCE		HE	MU	PC	End. patológico	EA

¾ 4 mm.	1	1	0	0	2	23
> 4mm.	28	3	1	17	49	3
Media	20	13	22	15	17	3
Rango	4-36	3-21	22-22	7-43	3-43	1-14

ADCE = Adenocarcinoma de endometrio. HE = Hiperplasia endometrial. MU = Mioma intracavitario. End patológico = Todos los endometrios salvo el atrófico (ADCE+HE+MU+PC).

EA = Endometrio atrófico.

 

Tabla 5	Sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de ADCE con una línea de corte de ¾ 4 mm y para el diagnóstico de endometrio patológico (ADCE+HE+MU+PC)
		S(%) (IC)	E(%) (IC)	VPP(%) (IC)	VPN (%) (IC)	p	OR	IC
ADCE		96,6 (80-99)	50 (35-64)	53,8 (39-67)	96 (77-99)	p < 0,000	28	3-596
End. patológico		96,1 (85-99)	88,5 (68-97)	94,2 (83-98)	92 (72-98)	p < 0,000	187	24-2.164
S = Sensibilidad. E = Especificidad. VPP = Valor predictivo positivo. VPN = Valor predictivo negativo. OR = Odds ratio.
IC = Intervalo de confianza.

 

Tabla 6	Ecoestructura de la cavidad uterina para las diferentes ocupaciones. El volumen no se calculó en las cavidades lineales (EA y MU)
Variable ecográfica (Nº. de casos)		ADCE (%) ^(29)	EA (%) ^(26)	PC (%) ^(17)	HE (%) ^(4)	MU (%) ^(1)
Volumen (cc) Media                         Rango		13,02 1,8-39	--	9,22 0,51-85	--	9,27

Hiperecogénico	27 (93)	26 (100)	14 (82)	4 (100)	1 (100)
Dishomogéneo	26 (89)	0	5 (29,4)	1 (25)	1 (100)
Límites irregulares	26 (89)	0 (25)	4 (25)	1	0
Presencia de eco medio	0	2 (7,6)	0	3 (75)	0
Áreas líquidas irregulares	9 (31)	0	3 (17,6)	0	0
Áreas líquidas regulares	2 (6,8)	0	10 (58,8)	0	0
Halo hipoecogénico periendometrial	5 (17)	0	3 (17,6)	0	0

 

Tabla 7	Sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de ADCE de cada una de las características ecográficas de la cavidad
Variable ecográfica		S (IC)	E (IC)	VPP (IC)	VPN (IC)		p	OR	IC
Hiperecogénico		93	6,3	37,5	60		NS	0,9	0,1-832
		75-98	1,6-18	26-49	17-92
Dishomogéneo		89,7	85,4	78,8	93,2		p < 0,000	50,76	10-290
		71-97	71-93	60-90	80-98
Límites irregulares		89,7	89,6	83,9	93,5		p < 0,000	74,53	13-482
		71-97	76-96	65-93	81-98
Áreas líquidas irregulares		33,3	94	75	72,3		p < 0,002	7,83	1,6-41
		17,54	82-98	42-93	59-82
Halo hipoecogénico		17,2	93,8	62,5	65,2		NS	3,13	0,5-18
		6-36	81-98	25-76	52-76

 

Tabla 8	Sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de pólipo por la presencia de áreas líquidas regulares y para el diagnóstico de hiperplasia por la presencia de eco medio
Variable ecográfica		S	E	VPP	VPN	p	OR	IC
		(%)	(%)	(%)	(%)
Áreas líquidas regulares		58,8	96,7	83,3	89,2	p < 0,000	41,43	6-350
		33-80	87-99	50-97	78-95
Eco medio		75	97	60	98	p < 0,000	106	5-489
		21-98	89-99	17-92	91-99

 

Tabla 9

Sensibilidad y especificidad para diferentes patrones ecográficos

Patrón ecográfico		S (%) (IC)	E (%) (IC)	VPP (%) (IC)	VPN (%) (IC)	p	OR	IC
Grosor > 4 mm Dishomogeneo Límites irregulares	ADCE	89,7	79,2	72,2	92,7		32
						p < 0,000		7-173
		(71-97)	(64-89)	(54-98)	(79-98)

Grosor > 4 mm Homogéneo Límites regulares Sin eco medio	Pólipo	64,7	90	64,7	90		16
						p < 0,000		3-77
		(38-84)	(78-95)	(38-84)	(78-95)
Grosor > 4 mm Homogéneo Límites regulares Eco medio	Hiperplasia	75	97	60	98,6		106
						p < 0,005		5-4.890
		(21-98)	(89-99)	(17-92)	(91-99)

DISCUSIÓN

Creemos, con otros dos autores ^(11-23), que la de-

terminación con US vaginales del espesor de la capa endometrial con un punto de corte de 4 mm puede discriminar adecuadamente entre endometrios patológicos y atróficos, tanto en mujeres con clínica como en aquellas asintomáticas que acuden a revisión anual. Para que una prueba diagnóstica sea considerada como apta para el screening debe ofrecer una sensibilidad alta y VPP aceptable (probabilidad de que una mujer que tiene un resultado positivo en la prueba padezca la enfermedad) (96% de sensibilidad con VPP del 88,5% en nuestra serie) y debe ser barata, inocua, repetible, bien aceptada por las pacientes y fácil de interpretar. Todas estas características las cumple la ecografía transvaginal y además propicia el despistaje, en la misma exploración, de patología ovárica, miometrial o vesical.

El sangrado postmenopáusico no es un síntoma ni muy selectivo ni muy precoz del carcinoma endometrial. Sólo un 10% de las metrorragias postmenopáusicas se deben a esta patología y cuando un ADCE produce sangrado vaginal, el 25% de las pacientes ya tienen una invasión profunda del miometrio y/o estadio mayor de I. Por ello pensamos que la ecografía vaginal anual en la postmenopausia podría detecta ADCE asintomáticos con menor invasión y estadiaje y esto podría ayudar a mejorar la supervivencia.

En nuestra experiencia, a la hora de aplicar la línea de corte de grosor endometrial para el diagnóstico de ADCE, es muy importante ser prudentes con los úteros en los que el estudio de la cavidad no es satisfactorio. Pensamos que estas cavidades deben ser consideradas como anormales y que las pacientes son tributarias de otra investigación o ecográfica o una nueva ecografía con mejor equipo y personal más entrenado. Karlsson ⁽²³⁾ comunica dificultad para identificar adecuadamente el endometrio en un 2,8% de las 1.168 pacientes de su estudio; en casi una tercera parte de ellas apareció patología endometrial en el legrado uterino.

El engrosamiento endometrial no es un hallazgo específico del ADCE; en pólipos y en hiperplasias también aparece y son patologías más frecuentes ⁽²⁷⁾. El diagnóstico de patrones específicos intracavitarios podría ayudar a decidir qué tipo de prueba histológica es la más adecuada para completar el diagnóstico en endometrios > 4 mm. Sin embargo, para conseguir buenos resultados en el diagnóstico de patrones específicos endometriales se necesitan equipos más sofisticados (ecografía vaginal de alta resolución con Doppler color), más tiempo para la exploración y experiencia del observador. Por ello, un criterio adecuado, para mejorar resultados y rentabilizar los equipos, sería determinar el grosor endometrial con US vaginales, en el screening de mujeres sintomáticas y asintomáticas, y derivar aquellas cavidades con grosor superior a 4 mm o dudosas a centros donde se realice un nivel III de exploración ecográfica.

Aunque no hay muchos estudios realizados sobre patrones ecográficos endometriales en la postmenopausia, algunos autores encuentran un patrón particular en el ADCE; heterogéneo para Hulka ⁽²⁴⁾, hiperecogénico, inhomogéneo con fluido intracavitario y halo para Kujak ⁽²⁶⁾. Nosotros hemos comprobado que el patrón dishomogéneo con límites irregulares tiene una buena especificidad en el diagnóstico del ADCE y el homogéneo con límites regulares y sin eco medio se asocia más a los pólipos. El ADCE y el pólipo endometrial son las dos patologías endometriales más frecuentes, si se excluye el endometrio atrófico. El estudio con Doppler color de la distribución vascular dentro del nódulo puede contribuir a interpretar estos patrones, así como la presencia de áreas líquidas irregulares, áreas líquidas regulares y eco medio. El patrón vascular, las áreas líquidas irregulares o las pequeñas y regulares y el eco medio son características ecográficas no muy sensibles, pero sí muy específicas. Estas variables pueden ser diagnósticas si son positivas pero presentan falsos negativos.

Las áreas líquidas irregulares representan focos de sangrado dentro de la noplasia y son equivalentes al fluido intracavitario descrito por Kurjak en un 25% de las pacientes con ADCE ⁽²⁶⁾. La presencia de vasos en la neoplasia es un hallazgo presente en el 65% de los ADCE de nuestra serie. Esta incidencia es menor que la comunicada en otros trabajos (86% para Sladkevicius⁽¹²⁾, 91% para Kurjak ⁽²⁶⁾, 55% para Sheth ⁽²⁷⁾ y 77% para Hata ⁽²⁸⁾). La ausencia de vasos detectados con Doppler, en algunos casos de ADCE, puede estar en relación con necrosis y hemorragia en el seno del tumor y/o dificultades de la técnica. Habría que relacionar estos ADCE, con mapa color negativo en el estudio ecográfico, con el volumen, la invasión y el estadio tumoral para comprobar si, como parece razonable, a mayor volumen más desestructuración (sangrado y necrosis) y más complejo puede ser el estudio vascular con Doppler. Se sabe que el crecimiento de un tumor se produce gracias al desarrollo de una neovascularización, la cual está estimulada por factores angiogénicos secretados por el tumor. Estos vasos son anómalos en su morfología ⁽³⁰⁾ (tortuosos con parad delgada, pérdida de la capa muscular, anastomosis caóticas, shunt arteriovenosos y dilataciones vasculares) y también en distribución y número (muy numerosos e irregularmente dispersos por la masa tumoral). Pensamos que es más fácil reconocer este patrón de número y distribución vascular que encontrar unas resistencias vasculares uniformemente bajas que permitan crear un punto de corte de los índices de resistencias. En nuestro trabajo no encontramos ningún punto de corte que nos permitiera diferenciar las ADCE de las otras patologías. Pero sí pudimos utilizar el criterio del mapa vascular para diferenciar los ADCE de los pólipos.

Los pólipos son hiperplasias circunscritas del endometrio que proceden, en su mayoría de estímulos hormonales limitados localmente. Aunque se han relacionado con el ADCE, ya que constituyen un factor de riesgo para padecer esta neoplasia, la frecuencia de presentación de un carcinoma en un pólipo es rara (1,6% a 0,36%). La presencia de áreas líquidas regulares pequeñas en el interior de la cavidad uterina en la menopausia se ha considerado una variable ecográfica específica de los pólipos endometriales ⁽²⁷⁾. Nosotros los detectamos en 10 (62%) de los pólipos y sólo en dos ADCE. Los pólipos ocupan y distienden la cavidad uterina pero sólo tienen verdadera dependencia del endometrio en la zona donde esté localizado el pedículo (habitualmente en el fondo de la cavidad, en un cuerno). A través del pedículo, los vasos procedentes de la capa basal del endometrio, entran en el pólipo; estos vasos suelen ser escasos (uno o dos en el pedículo), se distribuyen linealmente y se ramifican escasamente en el interior del pólipo. Esta distribución vascular es posible considerarla con Doppler color y nosotros la hemos llamado «agrupada», en contraposición a la del ADCE, que presenta una vascularización abundante y «dispersa». Ocho de los nueve pólipos en los que se detectó vasos presentaban este patrón vascular agrupado y sólo tres de los 19 ADCE. En nuestra experiencia cuanto mayor sea el pólipo más posibilidades tiene de presentar un patrón vascular positivo y agrupado, ya que los pólipos pequeños pueden escapar al poder de resolución de Doppler color.

Creemos que la exploración con ecografía vaginal de alta resolución y con Doppler color se debe realizar siempre antes de la práctica de cualquier prueba invasiva histológica. Cuando en endometrio es neoplásico la introducción de instrumental quirúrgico dentro de la cavidad puede distorsionar la ecoestructura, alterar la distribución vascular y el halo hipoecogénico periendometrial dificultando tanto la correcta interpretación de sus características como la predicción de invasión miometrial. Kurjak en su serie de 35 ADCE ⁽²⁶⁾ no demuestra vasos en tres casos en los que se había realizado previamente un legrado.

El legrado es un método con unos costes económicos importantes y que en ocasiones entraña riesgos quirúrgicos y anestésicos no despreciables en mujeres mayores. Como ya hemos comentado, tiene un 2-6% de falsos negativos en el diagnóstico de la hiperplasia endometrial y del ADCE ^(7,8). Grimes ⁽⁷⁾ analizó 13.598 legrados y la adecuada interpretación histológica varió entre el 77% y el 94% comparándolo luego con la pieza de la histerectomía. También es importante considerar que un 12% de canales cervicales no pueden ser adecuadamente por atrofia. Los US no pueden reemplazar al legrado pero podrían eliminar muchos de éstos, contribuyendo por tanto a disminuir los costos y los riesgos.

Hay autores que opinan que el legrado es inadecuado para el diagnóstico histológico del endometrio en las mujeres postmenopáusicas y sugieren la histeroscopia guiando a la biopsia como patrón de oro ⁽²⁴⁾. La histeroscopia permite visualizar casi la totalidad de la cavidad endometrial, y, por tanto, puede ser muy selectiva en la recogida de biopsias de zonas focalmente sospechosas que podrían pasar desapercibidas en un legrado convencional. La sensibilidad de la histeroscopia en el diagnóstico de lesiones malignas y premalignas puede llegar al 100% ⁽³¹⁾. El empleo de nuevos histeroscopios de diámetro externo menor de 4-5 mm, que permiten realizar la exploración sin dilatación cervical y sin necesidad de anestesia, facilita su uso ambulatorio y parece ser un método útil en el diagnóstico del ADCE y sus precursores ^(32-33). No existe ninguna prueba de que la distensión de la cavidad uterina con CO₂ embolice células malignas a través de las trompas de Falopio a la cavidad peritoneal.

El mejor método para el diagnóstico definitivo y el tratamiento de los corporales es la histeroscopia, ya que no es infrecuente que sean extraídos adecuadamente en el legrado, al no seccionar la legra su pedículo. Nosotros demostramos ⁽³⁴⁾ que un 35% de los pólipos corporales permanecían en la cavidad uterina total o parcialmente tras el legrado y la histología del material analizado era de endometrio atrófico o legrado en blanco. La posibilidad de que los pólipos no fueran extraídos en el legrado era mayor en pólipos grandes (> 5 cc) que en los pequeños.

Si el patrón ecográfico es muy sugerente de

ADCE creemos que es preferible realizar un legrado directamente que nos permita corroborar el diagnóstico y obtener datos para su estadiaje prequirúrgico (tipo histológico, grado de diferenciación y afectación cervical).

Proponemos el siguiente algoritmo diagnóstico.

 

Figura 2.La cavidad uterina está ocupada por un contenido hiperecogénico, dishomogéneo, de límites irregulares de grosor

> de 4 mm AP: ADCE.

 

Figura 3.Útero en posición indiferente con un contenido de límites irregulares, de ecogenicidad alta, homogéneo, con un área líquida irregular en su seno (*) y halo hipoecogénico periendometrial completo (*) AP: ADCE con invasión superficial.

 

Figura 4.Endometrio grueso (2,4 mm) (*). No hay eco medio porque las dos capas endometriales están separadas por sangre. AP: Hiperplasia endometrial.

 

Figura 5.Útero en anteversión con un contenido de 13 mm de grosor, hiperecogénico, bien delimitado y con múltiples pequeñas áreas anecoicas y regulares que representan dilataciones glandulares. AP: Pólipo glanduloquístico.

 

Tabla 10	Estudio con Doppler color en las 77
Variable	ADCE (n = 29)	EA (n = 26)	PC (n = 16)	HE (n = 4)	MU (n = 1)
IR en art. uterina dcha.

Media	0,81	0,91	0,89	0,86	0,70
Rango	(0,47-1)	(0,73-1)	(0,73-1)	(0,79-1)
Se pudo valorar en ( )	(22)	(21)	(15)	(4)	(1)

IR en art. uterina izq.

Media	0,79	0,93	0,89	0,88	--
Rango	(0,54-1)	(0,73-1)	(0,67-1)	(0,81-1)
Se pudo valorar en ( )	(22)	(24)	(15)	(4)

IR en vasos intramiometriales

Media	0,71	0,90	0,81	0,79	--
Rango	(0,27-1)	(0,67-1)	(0,30-1)	(0,69-1)
Se pudo valorar en ( )	(22)	(24)	(16)	(4)

Presencia de vasos endometriales	19/29	0/26	9/16	1/4	1/1
IR en vasos endometriales
Media	0,44	--	0,47	0,40	0,50
Rango	(0,27-0,67)		(0,37-0,57)

Vasos endometriales agrupados	3/19	--	8/9	0/1	1/1
Vasos endometriales dispersos	16/19	--	1/9	1/1	0/1
Mapa color miometrial (+++/+++)	22/29	0/26	6/16	3/4	1/1

Figura 6.La muestra del Doppler está situada sobre el pólipo de la figura 5. IR = 0,33.

 

Figura 7.La cavidad uterina está distendida por líquido (hematometra) (a) que permite un estudio óptimo de la lesión nodular, bien delimitada, con áreas líquidas regulares (*) en su seno. AP : Pólipo glanduloquístico.

 

Figura 8.La muestra del Doppler sobre el pólipo de la figura 7 muestra una OVF de bajas resistencias con IR de 0,36.

 

Figura 9.Útero en anteversión. La cavidad está ocupada por una masa (*) hiperecogénica, de límites irregulares, que invade el miometrio por la cara posterior y el fondo. El endometrio en la cara anterior y el istmo está respetado (*). Hay una imagen líquida irregular (hematometra) que permite una mejor visión del endometrio respetado (*) AP: ADCE.

 

Figura 10.La muestra del Doppler sobre el ADCE de la figura 9 obtiene una OVF con resistencias bajas. IR: 0,30.

 

Figura 11.La OVF del ADCE de la figura 3 tiene un IR de 0,55.

 

Tabla 11	Sensibilidad y especificidad para que un contenido uterino con vasos dispersos sea un ADCE, para que si los tiene agrupados sea un pólipo y para que un mapa color miometrial abundante se asocie con ADCE
		S (%) (IC)	E (%) (IC)	VPP (%) (IC)	VPN (%) (IC)	p	OR	IC
Presencia de vasos dispersos (n =30)		84,2	81,8	88,9	75	p < 0,001	24	2-316
		(59-95)	(47-96)	(63-98)	(42-93)
Presencia de vasos agrupados (n =30)		88,9	81	66,7	94,4	p < 0,001	34	2-986
		(50-99)	(57-93)	(35-88)	(70-99)
Mapa color miometrial +++/+++ (n =77)		75,9	79,2	68,8	84,4	p < 0,000	11,9	3-42
		(56-89)	(64-89)	(49-83)	(69-93)

 

Figura 12.

 

CONCLUSIONES

La determinación ecográfica transvaginal del grosor endometrial (> o ¾ 4 mm) puede diferenciar adecuadamente los endometrios patológicos de los atróficos y por tanto ser útil en el cribado poblacional del ADCE.

El estudio de la ecoestructura y vascularización en los endometrios patológicos requiere más tiempo, equipos más sofisticados y personal más entrenado, pero puede ayudar a decidir qué tipo de prueba histológica es la más adecuada para completar el diagnóstico en endometrios de > 4 mm.

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