PROGRESOS E OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 4 Mayo 1998
Sarcoma de útero: Estudio retrospectivo de 33 casosUterine sarcoma: retrospective study of 33 cases
J. Domingo del Pozo1
A. López-Bonilla1
O. Falcón1
A. Naveda1
M. Andújar2
P. Lara3
J. A. García Hernández1
1 Unidad de Ginecología Oncológica. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
2 Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital Materno Infantil de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria.
3 Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital N. S. del Pino. Las Palmas de Gran Canaria.
Correspondencia:
O. Falcón Vizcaíno
Unidad de Ginecología Oncológica.
Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Materno Infantil de Canarias
Avda. Marítima del Sur, s/n. 35016 Las Palmas de Gran Canaria.
Aceptado para publicación 17/10/97
Domingo del Pozo J, López-Bonilla A, Falcón O, Naveda A, Andújar M, Lara P, García Hernández JA. Sarcoma de útero: estudio retrospectivo de 33 casos. Prog Obstet Ginecol 1998;41:238-243.
RESUMEN
Se revisan 33 casos de sarcomas uterinos, que representan el 4% del total de tumores ginecológicos primarios diagnosticados en la Unidad de Ginecología Oncológica de nuestro hospital. Los Tumores Müllerianos Mixtos Malignos (TMMM) representan el 58%, los Leiomiosarcomas (LMS) el 30% y los Sarcomas del Estroma Endometrial (SEE) el 9%. Se analiza la edad media de aparición, síntoma inicial, momento del diagnóstico (pre y postoperatorio), distribución por estadios, tratamiento empleado y supervivencia. El sangrado vaginal anómalo es el síntoma inicial más frecuente (71%). Se observa una importante tasa de diagnósticos preoperatorios (66,6%) debido sobre todo a la mayor frecuencia de TMMM. Las tasas globales de supervivencia a los dos y cinco años son 48% y 36%, con una tasa de recurrencia a los dos y cinco años del 48% y del 56%. Se encuentran diferencias significativas en las tasas de supervivencia en función del estadio, no observándola al comparar los distintos tipos histológicos.
PALABRAS CLAVE
Sarcoma uterino. Diagnóstico. Tratamiento. Supervivencia.
ABSTRACT
We studied thirty-three cases of patients diagnosticated of uterine sarcoma, which represent 4% of all the primary gynecological tumors diagnosticated at the Oncological Ginecology Departament of our Hospital. Malignat Mixed Müllerian Tumors (MMMT) represent 58% of all the cases, Leiomyosarcoma (LMS) 30% and Endometrial Stromal Sarcoma (ESS) 9%. Age at diagnosis, first symptomatology, moment of diagnosis (before or after surgery), therapy used and survival are studied. Abnormal vaginal bleeding is the most frequent presenting symptom (71%). Important preoperatory rate is found (66,6%) because of the higher frequency of MMMT. The 2 and 5 years global survival rates founded are 48% and 36%, with a 2 and 5 years recurrence rates of 48% and 56%. Significative differences among survival rates obtained are seen in fact of stage, not found when comparing histologic types
KEY WORDS
Uterine sarcoma. Diagnosis. Therapy. Survival.
INTRODUCCIÓN
Los sarcomas uterinos constituyen un grupo raro y heterogéneo de tumores de origen mesodérmico. Representan el 3-5% de todas las neoplasias malignas del útero (1) y el 1% de todos los tumores malignos del tracto genital femenino (2), con una incidencia estimada del 1,7/100.000 mujeres (3). Su diversidad histológica determina que no existan criterios claros para su clasificación, lo que unido a su escasa frecuencia, hace que la experiencia de este tipo de tumores sea muy limitada, condicionando la ausencia de protocolos estandarizados de tratamiento.
El sarcoma uterino es un tumor maligno que se origina a partir del tejido conectivo o muscular presente en este órgano, y que se caracteriza por su rápida progresión clínica con gran tendencia a metastatizar precozmente, ocasionando de esta manera un pobre pronóstico, con cifras de supervivencia a los cinco años de 32%(4).
En nuestra casuística los sarcomas de útero representan el 4% de todas las neoplasias del tracto genital femenino, cifra sensiblemente superior a la reflejada en la literatura, lo que nos ha llevado a estudiar más a fondo este tipo de tumores.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza un estudio retrospectivo de 33 casos de pacientes diagnosticadas de sarcoma uterino en el período comprendido entre 1990 y 1996, y tratados en la Unidad de Ginecología Oncológica del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Materno Infantil de Canarias, analizando distintos factores epidemiológicos, la edad de aparición de cada tipo histológico de tumor, la clínica con la que debutan, la frecuencia de diagnóstico preoperatorio así como el estudio actuarial de la tasa de supervivencia y recidiva a los dos y cinco años.
Dada la diversidad histológica de estos tumores, son numerosas y a la vez confusas las clasificaciones realizadas, siendo la más utilizada las de Ober (5) y las de Kempson (6). Nosotros, sin embargo, de acuerdo con las recomendaciones que el Grupo de Oncología Ginecológica (GOG) hace para este tipo de tumores, consideramos tres grupos principales: leiomiosarcomas (LMS), sarcomas del estroma endometrial (SEE) y tumores müllerianos mixtos malignos (TMMM), homólogos y heterólogos.
RESULTADOS
De un total de 807 cánceres genitales primarios diagnosticados en la Unidad de Ginecología Oncológica en este período, 33 casos han correspondido a sarcomas uterinos, lo que representa el 4% del total y un 11,3% de los tumores uterinos (291 casos). Los TMMM constituyen la neoplasia más frecuente (58%), seguido del LMS (30%) y del SEE (9%) (tabla 1); incluimos un caso de LMS intestinal con afectación secundaria en útero (3%). Hay que resaltar que en uno de los casos, coexistía un LMS con un SEE de alto grado de malignidad, pero se ha contabilizado como LMS por ser el componente principal. Además, se observó una co-existencia con adenocarcinoma de endometrio en cuatro casos de TMMM (12%).
Por lo general, los sarcomas uterinos son más frecuentes en pacientes peri y postmenopáusicas (media de edad de 60 años en nuestra serie, con un rango entre 25 y 84 años), aunque dependiendo del tipo de tumores se observan diferencias significativas. La edad media para los SEE fue de 48 años y de 52 años para los LMS, 10-15 años por debajo de la de los TMMM, que fue de 66 años.
Por su escasa frecuencia y su gran variedad histológica, se conoce poco acerca de la epidemiología de estos tumores. Esto, unido a que la mayoría de estudios que se realizan son de un número pequeño de casos, hace que las conclusiones que se obtienen varíen de unos autores a otros. Encontramos antecedentes de diabetes mellitus en cuatro pacientes, de hipertensión arterial en 14 y existencia de obesidad en 12. Aunque el tratamiento previo con radioterapia parece ser el factor más relacionado con la aparición de un sarcoma, no encontramos este hecho en ningún caso. Observamos una mayor incidencia en multíparas (70%) que en nulíparas (9%) (tabla 2).
En cuanto a la clínica, el síntoma inicial más frecuentemente observado fue el de sangrado vaginal irregular (71%), en forma de metrorragia (60%) o hipermenorrea (11%). El segundo síntoma en frecuencia fue el de masa abdominal (17%), seguido de dolor abdominopélvico (9%). Un 3% de sarcomas primarios de útero debutó con sintomatología intestinal (tabla 3).
Respecto al momento del diagnóstico, en el 66,6% de los casos se realizó antes de la cirugía, mientras que en el 33,3% restante éste fue posterior, ya en el estudio anatomopatológico de la pieza de histerectomía. Esta alta cifra de diagnóstico preoperatorio fue más evidente en los TMMM (84%) y en los SEE (66%) (tabla 4).
La distribución por estadios de los sarcomas uterinos estudiados, de acuerdo a la clasificación de la
FIGO para el cáncer de endometrio (año 1988), fue de un 52% de casos en estadio I, un 9% en estadio II, un 18% en estadio III y un 21% en estadio IV (tabla 5).
El tratamiento de elección fue la cirugía en el 94% de los casos (31 pacientes). Sólo en dos pacientes se realizó tratamiento paliativo. En 25 pacientes se realizó histerectomía total con anexectomía bilateral (80,5%), en dos pacientes la histerectomía no se acompañó de anexectomía (6,5%) y en cuatro pacientes la histerectomía se completó con linfadenectomía (13%). En tres casos fue preciso la realización de una resección intestinal por afectación tumoral. Recibieron tratamiento adyuvante 19 pacientes (61,3%). La radioterapia se empleó en el 54,8% de los casos (17 pacientes de las 31), y la quimioterapia en dos casos (6,5%) (tabla 6).
Actualmente, el total de pacientes con sarcoma de útero fallecidas por causa tumoral es del 42%. La tasa de recidiva a los dos años fue del 48%, y del 56% a los cinco años. La probabilidad de supervivencia absoluta es del 48% a los dos años, y del 36% a los cinco años.
Por tipos histológicos, para los LMS observamos una probabilidad de supervivencia absoluta a los dos años del 65% y a los cinco años del 32%. Para los TMMM, la probabilidad de supervivencia absoluta sería del 33% a los dos y cinco años. Aunque tradicionalmente se haya dicho que los LMS presentan un mejor pronóstico, se observa que cuando se corrige la supervivencia por estadios no se encuentran diferencias significativas entre los distintos tipos histológicos (p = 0,08). Eso es debido a que los TMMM y los SEE se diagnostican generalmente en estadios más avanzados que los LMS (tabla 5).
En el caso de los SEE, es un grupo muy redu-
cido para obtener resultados estadísticos; sin embargo, se puede señalar que uno de alto grado y esta-
dio III fue éxitus a los ocho meses, mientras que los otros dos casos, de bajo grado y ambos en estadio I, presentan actualmente una supervivencia de 15 y 47 meses.
Comparando las cifras de supervivencia por estadios, existe una clara diferencia entre el estadio I y el resto de estadios. A los dos años, la probabilidad de supervivencia absoluta para los casos de estadio I es del 62%, persistiendo ésta hasta los cinco años, mientras que para los estadios III y IV es 0 ya a los dos años. Los casos con estadio II presentan una tasa de supervivencia del 50% a los 12 meses (p = 0,001).
| Tabla 1 | Tipos anatomopatológicos | ||
| n | (%) | ||
| T. mülleriano mixto maligno | 19 | 58 |
| Leiomiosarcoma | 10 | 30 |
| Sarcoma del estroma endometrial | 3 | 9 |
| Otros | 1 | 3 |
| Total | 33 | 100% |
| Tabla 2 | Antecedentes médicos | ||
| n | (%) | ||
| Diabetes | 4 | 12,1 |
| Hipertensión arterial | 14 | 42,4 |
| Obesidad | 12 | 36,3 |
| Radioterapia previa | 0 | 0 |
| Paridad |
| (>= 5 hijos) | 11 | 33 |
| (3-4 hijos) | 12 | 37 |
| (1-2 hijos) | 7 | 21 |
| Nuliparidad | 3 | 9 |
| Tabla 3 | Síntoma inicial | |
| Metrorragia | 60% | |
| Masa abdominal | 17% | |
| Menorragia | 11% | |
| Dolor abdominal | 9% | |
| Clínica intestinal | 3% | |
| Tabla 4 | Momento del diagnóstico | |||||
| Previo al tratamiento | Posterior al tratamiento | |||||
| Total | ||||||
| n | (%) | n | (%) | n | (%) | |
| LMS | 4 | 40 | 6 | 60 | 10 | 100 |
| TMMM | 16 | 84,2 | 3 | 15,8 | 19 | 100 |
| SEE | 2 | 66,6 | 1 | 33,3 | 3 | 100 |
| Otros | 0 | 0 | 1 | 100 | 1 | 100 |
| Total | 22 | 66,66 | 11 | 33,33 | 33 | 100 |
| Tabla 5 | Diagnóstico por tipos y estadios | |||||||||
| Estadio I | Estadio II | Estadio III | Estadio IV | Total | ||||||
| n | (%) | n | (%) | n | (%) | n | (%) | n | (%) | |
| LMS | 6 | 60 | 1 | 10 | 1 | 10 | 2 | 20 | 10 | 100 |
| TMMM | 9 | 47,3 | 2 | 10,5% | 4 | 21,1 | 4 | 21,1 | 19 | 100 |
| SEE | 2 | 66''6 | 0 | 0 | 1 | 33,3 | 0 | 0 | 3 | 100 |
| Otros | 0 | 0 | 0 | 1 | 100 | 1 | 100 | |||
| Total | 17 | 52 | 3 | 9 | 6 | 18 | 7 | 21 | 33 | 100 |
| Tabla 6 | Manejo terapéutico | |
| Tratamiento | n | Frecuencia |
| Cirugía | 12 | 32,2 |
| Cirugía+Radioterapia | 17 | 54,8 |
| Cirugía+Quimioterapia | 2 | 6,5 |
| Paliativo | 2 | 6,5 |
| Total | 33 | 100 |
DISCUSIÓN
Al igual que han señalado otros autores, el tumor mülleriano mixto maligno constituye en nuestra serie el tipo histológico más frecuentemente hallado (58%), seguido por el LMS y el SEE (7). Habitualmente se señala una incidencia para el sarcoma uterino del 1% de todas las neoplasias del tracto genital. Nosotros encontramos un 4%, cifra muy superior a la señalada incluso en publicaciones recientes referidas a nuestro país (2,8%) (8).
Habitualmente, la paciente con sarcoma de útero se trata de una mujer peri o postmenopáusica, con diferencias de edad según el tipo histológico, multípara, que acude a la consulta refiriendo un sangrado vaginal anómalo o un agrandamiento del tamaño uterino de forma rápida. La edad media de aparición coincide con lo publicado en la literatura (9). Al igual que otros autores(10), tampoco hemos encontrado el antecedente de irradiación pélvica como factor epidemiológico de riesgo.
Generalmente es difícil conseguir un diagnóstico preoperatorio dado que su sintomatología es muy inespecífica y no existe una característica clínica que se identifique claramente con el sarcoma. Al ser la hemorragia uterina la principal manifestación clínica, simplemente con el legrado, con o sin histeroscopia previa, obtenemos una alta tasa de diagnóstico pre-operatorios (66,6%), pero es debido a que la mayor parte de los sarcomas estudiados son tumores müllerianos mixtos malignos (84% de diagnóstico preoperatorio), que habitualmente se presentan como masas de aspecto polipoide y friable que facilitan la toma de muestras de biopsia. En seis pacientes (24%) de las 25 que tenían citología cérvico-vaginal realizada y que presentaban este tipo histológico de tumor, el resultado fue positivo o sospechoso de malignidad, dato compatible con el aspecto macroscópico ya descrito y que incluso puede asomar a través del orificio cervical a modo de pólipo.
El tratamiento más aceptado actualmente para los sarcomas uterinos es la histerectomía con anexectomía bilateral y omentectomía, previa citología de lavado peritoneal, asociado a la radioterapia, que si bien controla las recidivas a nivel local, no mejora la tasa de supervivencia (7,11). El papel de la linfadenectomía no está claramente establecido (11). El hecho de que con radioterapia se controle la enfermedad localmente pero aparezcan metástasis a distancia, señala la necesidad del tratamiento adicional con quimioterapia. Si bien aún no se ha conseguido una pauta con éxitos notables, se señalan regímenes con ifosfamida y cisplatino para los TMMM, adriamicina e ifosfamida para los LMS o adriamicina y cisplatino para los SEE (12,13).
En general el pronóstico de estos pacientes es malo, con una supervivencia baja, en función sobre todo del estadio tumoral. La extensión extrauterina de la enfermedad constituye la variable pronóstica más importante (14). Así, mientras la supervivencia global presenta cifras del orden del 48% a los dos años y del 36% a los cinco años, al estudiarlo por estadios se observa que para el estadio I es del 62% a los dos años, mientras que para el estadio II pasa a ser del 5% y para los estadios III y IV de 0 (p = 0,001).
Lo mismo ocurre al estudiar los grupos histológicos por separado respecto al estadio, presentando tasas de supervivencia a los dos años del 100% para los LMS y del 60% para los TMMM en estadio I, mientras que para el resto de estadios las tasas de supervivencia que se obtienen son muy pobres, incluso si los agrupamos todos como un mismo estadio, presentando cifras de 0 a los dos y cinco años (p = 0,02 para los LMS y p = 0,006 para los TMMM ) (Fig. 1).
Al referir la supervivencia según los tipos histológicos, se observan cifras superiores para el LMS (supervivencia a los dos años del 65%) respecto a los TMMM (supervivencia a los dos años del 33%) siendo similares a los cinco años (32 y 33% respectivamente). Queda de manifiesto, por tanto, el pobre pronóstico de ambos tipos histológicos.
El período crítico para que recurra la enfermedad es de dos años (15). Nosotros hallamos un 48% de recidivas en los dos primeros años. Cuando esto ocurre, el pronóstico va a empeorar considerablemente, ya que la mayoría de muertes ocurrirán en los dos primeros años tras la recidiva tumoral(16).
Respecto al tratamiento recibido, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos que recibieron radioterapia adicional a la cirugía y los que no la recibieron (p = 0,93). El pronóstico va a depender sobre todo del estadio en que se encuentre la enfermedad y no tanto del tipo de tratamiento.
En resumen, estamos ante un tipo de tumores con un gran potencial maligno y un pobre pronóstico que nos va a venir dado fundamentalmente por la extensión de la enfermedad, independientemente del tipo histológico del que se trate. La rápida progresión y la alta tasa de recidivas que presentan indican la necesidad de seguir investigando en busca de una terapia adyuvante más eficaz.
Figura 1.Supervivencia actuarial según el estadio.
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