Ginecología
Estudio comparativo de ecografía transvaginal, Doppler color y CA-125 en el diagnóstico diferencial de masas anexiales en pacientes postmenopáusicas
J. L. Alcázar
A. Zornoza
J. A. Mínguez
A. Habimana
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitaria de Navarra
Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona
Correspondencia:
Juan Luis Alcázar Zambrano
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitaria de Navarra
Avenida Pío XII, 36
31008 Pamplona
Comparative study of transvaginal ultrasound, color Doppler and CA-125 in the differential diagnosis of adnexal masses in postmenopausal patients
Alcázar JL, Zornoza A, Mínguez JA, Habimana A. Estudio comparativo de ecografía transvaginal, Doppler color y CA-125 en el diagnóstico diferencial de masas anexiales en pacientes postmenopáusicas. Prog Obstet Ginecol 1999;42:133-139.
Fecha de recepción: 27/3/98
Aceptado para publicación: 14/10/98
RESUMEN
Objetivo: Comparar el rendimiento diagnóstico de la ecografía transvaginal, el Doppler color pulsado y la determinación sérica de CA-125 en el diagnóstico diferencial de masas anexiales en la postmenopausia.
Sujetos y métodos: 66 pacientes postmenopáusicas (edad media: 60,2 años, rango: 41-81 años) con diagnóstico de masa anexial. Cuatro de ellas con masa bilateral. Todas las pacientes se evaluaron mediante ultrasonografía transvaginal, Doppler color pulsado y determinación sérica de CA-125 previamente a cirugía. Se consideró como sospechoso un índice de resistencia ¾ 0,45, y un CA-125 >= 35 U/L. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN).
Resultados: 29 (41,1%) tumores fueron malignos y 41 (58,9%), benignos. La sensibilidad para la morfología, Doppler y CA-125 fue del 82,8, 86,2 y 89,7%, respectivamente (p = ns). La especificidad fue del 97,6% para el Doppler y del 85,4% para la morfología y el CA-125 (p = 0,016). El VPP del 96,2% para el Doppler, del 80% para la morfología (p = 0,0004) y del 81,3% para el CA-125 (p = 0,008). El VPN para la morfología, Doppler y CA-125 fue del 87,5, 90,9 y 92,1%, respectivamente (p = n.s.)
Conclusiones: El uso del Doppler color ofrece un mejor rendimiento diagnóstico que la evaluación morfológica mediante ultrasonografía transvaginal y la determinación sérica de CA-125 en el diagnóstico diferencial de las masas anexiales en pacientes postmenopáusicas.
PALABRAS CLAVE
Ecografía transvaginal; Masa anexial; Doppler color.
ABSTRACT
Objective: To compare the diagnostic performance of transvaginal ultrasound, color Doppler, and serum CA-125 in the differential diagnosis of postmenopausal adnexal masses.
Subjects and methods: 66 postmenopausal women (mean age: 60.2 years, range: 41-81 years) diagnosed as having adnexal mass, four of them with bilateral masses. All patients were evaluated by transvaginal ultrasound, color Doppler and serum CA-125 prior to surgery. A resistance index ¾ 0.45 and a CA-125 >= 35 U/L were considered as suspicious. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were calculated for all three methods.
Results: 29 (41.1%) tumors were malignant and 41 (58.9%) benign. Sensitivity for morphology, Doppler and CA-125 were 82.8, 86.2 and 89.7%, respectively (p = ns). Specificity for Doppler was 97.6% and 85.4% for morphology and CA-125 (p = 0.016). PPV for Doppler was 96.2% as compared with morphology (80%, p = 0.0004) and CA-125 (81.3%, p = 0.008). NPV was not statistically different.
Conclusions: Color Doppler had a better diagnostic performance than transvaginal ultrasound and CA-125 in the differential diagnosis of adnexal masses in the postmenopause.
KEY WORDS
Transvaginal ultrasound; Adnexial mass; Color Doppler.
INTRODUCCIÓN
El hallazgo de una masa anexial en una mujer postmenopáusica supone un verdadero reto diagnóstico. La mayoría de los cánceres ováricos ocurren en este grupo de edad. Por lo tanto, un diagnóstico certero es esencial para poder establecer la mejor opción terapéutica en cada caso.
En la práctica clínica habitual, el examen físico, los ultrasonidos y la determinación de niveles séricos de CA-125 son las armas diagnósticas utilizadas hoy día para tratar de determinar la naturaleza (benigna o maligna) de una masa anexial(1). El examen pélvico tiene un valor limitado, especialmente en tumores pequeños(1,2), aunque estudios recientes han mostrado su posible utilidad(3). La ultrasonografía ha demostrado ser de gran utilidad y puede considerarse como la mejor técnica en el diagnóstico diferencial de las masas anexiales en pacientes postmenopáusicas, especialmente desde la introducción de la ultrasonografía transvaginal(2,4,5). En los últimos años se ha incorporado el Doppler color, técnica que permite el estudio de la vascularización tumoral, en un intento de mejorar la capacidad diagnóstica de la ultrasonografía transvaginal convencional(6).
Por otro lado, la determinación sérica del antígeno CA-125 ha demostrado ser útil para discriminar los tumores benignos de los malignos en mujeres postmenopáusicas(7,8).
En el presente estudio se pretende analizar y comparar el rendimiento diagnóstico de la ecografía transvaginal convencional, del Doppler color y de la determinación sérica de niveles de CA-125, para diferenciar los tumores malignos de los benignos en un grupo de mujeres postmenopáusicas con diagnóstico de masa anexial.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio comprende una serie consecutiva y no seleccionada de 66 pacientes postmenopáusicas (edad media: 60,2 años, SD: 9,4, rango: 41-81 años) con diagnóstico de masa anexial y cirugía programada en nuestro centro entre enero de 1996 y noviembre de 1997. Cuatro pacientes presentaban masas bilaterales, siendo un total de 70 masas las incluidas en el estudio.
Todas las pacientes se evaluaron previamente a la cirugía mediante ultrasonografia transvaginal usando un Philips P-700 SE (Philips Ultrasound, Santa Ana, California, USA) con una sonda electrónica endovaginal de 6.5 MHz dotada con Doppler pulsado (5 MHz) y equipada en el sistema Colour velocity imaging (CVI) para la codificación color del flujo(9). El filtro de frecuencias se situó en 100 Hz en cada caso. El volumen de muestra de la ventana Doppler fue de 1,2-2 mm. El sistema opera con SPTAI (spatial peak temporal average intensity) menor a 80 mW/cm2 en escala de grises, Doppler pulsado y CVI.
La evaluación morfológica de la masa anexial se realizó aplicando el sistema de puntuación (score) propuesto por Sassone y cols.(10). Brevemente, evalúa el espesor de la pared, la presencia de septos y proyecciones papilares así como su tamaño, y la ecogenicidad. Una puntuación >= 9 se considera sospechosa de malignidad.
Una vez realizada la evaluación morfológica se activó la ventana CVI para la codificación color del flujo e identificar vasos dentro de la tumoración. Se contabilizó y localizó cada señal color detectada. El flujo se consideró como «central» si los vasos se localizaban en un área sólida, en una papila o en un septo. Se consideró como «periférico» si se localizaba en la pared o en la base de un septo o papila. Para el análisis estadístico, en aquellos tumores con vasos centrales y periféricos, tan sólo se consideró el flujo central.
Cada vaso identificado se analizó mediante Doppler pulsado, obteniéndose su onda de velocidad de flujo (OVF). Sólo los vasos arteriales se incluyeron en este estudio. Se determinó la velocidad pico sistólica (VPS) y el índice de resistencia [IR= (S-D)/S]. No se realizó corrección del ángulo de insonación dado el pequeño calibre de los vasos estudiados, aunque siempre se trató de obtener la señal Doppler más óptima posible. De acuerdo con los resultados de nuestro trabajo previo se consideró un IR más bajo ¾ 0,45 como sospechoso de malignidad(11). Un tumor sin vascularización se consideró como benigno(11).
Todas las exploraciones se realizaron por uno de los autores (Juan Luis Alcázar). La variabilidad intraobservador se estimó mediante el cálculo del coeficiente de variación (CV). Los CV para el IR, la VPS, y el número de vasos/tumor fueron del 6%, 12% y 4%, respectivamente(11).
El mismo día del examen ecográfico se realizó en todas las pacientes la determinación sérica de niveles de CA-125. La técnica empleada fue de enzimoinmuno ensayo con anticuerpo monoclonal (Cobas Core CA-125 II®, Laboratorios Roche, Basilea, Suiza). La sensibilidad era < 5 U/L. Los CV intra e interensayo eran < 5,3% y < 7,5%, respectivamente. Se consideró como nivel de corte sugestivo de malignidad un CA-125
>= 35 U/L(7).
Todas las pacientes fueron intervenidas quirúrgicamente. Los tumores se clasificaron de acuerdo a los criterios de la OMS(12). Los tumores malignos se estadiaron de acuerdo a la clasificación de la FIGO(13).
El test de Kolmogorov-Smirnov se aplicó para determinar el ajuste de normalidad de las variables cuantitativas. La comparación de las variables continuas se realizó mediante análisis de la varianza (ANOVA de un factor) o el test no paramétrico de U Mann-Whitney, según fuera apropiado. Las variables categóricas se compararon mediante el test de *2 o el test exacto de Fisher según fuera apropiado. Se realizó análisis de curvas ROC (receiver operator characteristics curve)(14) para determinar si los niveles de corte preseleccionados eran apropiados. Se calculó el área bajo la curva para cada parámetro estudiado (score, IR, CA-125) y se compararon mediante el método de Hanley(15).
Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predicitivo negativo (VPN) para cada técnica estudiada. La comparación entre las mismas se realizó aplicando del test de *2.
Los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) se calcularon cuando fue apropiado.
Asimismo, se realizó análisis de regresión logística para determinar qué parámetros eran predictores independientes de malignidad. En dicho análisis se usó como variable dependiente el resultado histopatológico («0» = benigno, «1» = maligno). Como variables independientes se introdujeron como variables cuantitativas o dicotómicas: el «score» («0» = no sospechoso, «1» = sospechoso), el «Doppler» («0» = >= 0,45, «1» = ¾ 0,45), y como variable cuantitativa: el logaritmo de CA-125 («logCA125»).
Se consideró una p ¾ 0,05 como estadísticamente significativa.
Todos los cálculos estadísticos se realizaron usando los programas SPSS versión 6.1 para Windows® (SPSS Inc., Chicago, Il, USA) y ROC curve Analyzer®.
RESULTADOS
Veintinueve (41,4%) tumores fueron malignos, mientras que 41 (58,6%) resultaron ser benignos (tabla 1). En las cuatro pacientes con tumores bilaterales éstos fueron malignos. El estadio de los tumores malignos se refleja en la tabla 2.
Tabla 1 Resultados histopatológicos | ||
| Tipo | n | % |
| Cistoadenoma seroso | 14 | 20,0 |
| Cistoadenofibroma | 7 | 10,0 |
| Quiste paraovario | 5 | 7,1 |
| Cistoadenoma mucinoso | 4 | 5,7 |
| Endometrioma | 2 | 2,9 |
| Teratoma maduro | 2 | 2,9 |
| Hidrosalpinx | 1 | 1,4 |
| Quiste hemorrágico | 1 | 1,4 |
| Pseudoquiste peritoneal | 1 | 1,4 |
| Fibroma | 1 | 1,4 |
| Leiomioma | 1 | 1,4 |
| Struma ovarii | 1 | 1,4 |
| Adenocarcinoma primario | 26 | 37,1 |
| Adenocarcinoma metastásico | 3 | 4,3 |
| Total | 70 | 100,0 |
Tabla 2 Estadio tumores malignos primarios (n = 22*) | ||
| Estadio | n | % |
| Ia | 3 | 13,6 |
| Ic | 3 | 13,6 |
| IIc | 1 | 4,6 |
| IIIb | 3 | 13,6 |
| IIIc | 10 | 45,5 |
| IV | 2 | 9,1 |
| * Cuatro tumores bilaterales. | ||
Se detectó flujo en el 96,6% (28/29) de los tumores malignos frente al 61% (25/41) de los benignos (*2 = 11,7, p = 0,00063). La localización del flujo fue central en el 78,6% de los tumores malignos frente al 20% de los benignos (*2 = 18,1, p = 0,00002).
El score, el número de vasos/tumor y los niveles de CA-125 fueron significativamente mayores en los tumores malignos (tabla 3). El IR más bajo fue significativamente menor en los tumores malignos (tabla 3). No hubo diferencias entre la VPS y el volumen (tabla 3).
Tabla 3 Valores promedios de score, número de vasos/tumor, CA-125, índice de resistencia (IR), volumen tumoral y velocidad pico sistólica (VPS) en tumores malignos y benignos | ||||
| Malignos (n = 29) | Benignos (n = 41) | Test | p | |
| Score | 10,1 (9,4 a 10,9) | 5,8 (5,3 a 6,4) | ANOVA | 0,0001 |
| CA-125 (U/L) | 1.754,9 (709,9 a 2.799,9) | 71,0 (37,7 a 179,7) | U Test | 0,00001 |
| N.º vasos/tumor | 5,3 (4,0 a 6,5) | 1,3 (0,9 a 1,8) | U Test | 0,001 |
| IR | 0,38 (0,34 a 0,43) | 0,66 (0,58 a 0,74) | Anova | 0,00001 |
| Volumen (mL) | 406,4 (101,9 a 710,8) | 161,0 (83,5 a 238,8) | U Test | 0,068 |
| VPS (cm/seg) | 32,9 (24,8 a 40,9) | 24,6 (17,9 a 31,1) | ANOVA | 0,115 |
| Valores expresados en medias. IC 95% en paréntesis. | ||||
| U Test: Mann-Whitney test. | ||||
El análisis ROC refleja que tanto para el score como para el IR los niveles de corte predeterminados eran correctos. Sin embargo, para el CA-125 el mejor nivel de corte parece ser 50 U/L. No se observaron diferencias significativas en el área bajo la curva (Fig. 1).
Figura 1.Curvas ROC para CA-125 (círculo; puntos de corte, de izquierda a derecha: 5, 10, 35, 65, 300 U/L. Área bajo la curva: 0,646, SE: 0,03), índice de resistencia (cuadrado; puntos de corte, de izquierda a derecha: 0,35, 0,40, 0,45, 0,55, 0,65, 0,75. Área bajo la curva: 0,716, SE: 0,03) y score morfológico (triángulo; puntos de corte, de izquierda a derecha: 6, 7, 8, 9, 10, 11. Área bajo la curva: 0,645, SE: 0,03).
La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para el score, Doppler y CA-125 quedan reflejados en la tabla 4. El Doppler ofrece una especificidad y un VPP significativamente mejores que la morfología y el CA-125.
Tabla 4 Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de las tres técnicas estudiadas | ||||
| Sensibilidad* | EspecificidadÝ | VPPý | VPN§ | |
| Morfologíaa | 82,8% | 85,4% | 80,0% | 87,5% |
| Dopplerb | 86,2% | 97,6% | 96,2% | 90,9% |
| CA-125c | 89,7% | 85,4% | 81,3% | 92,1% |
| * N.S. | ||||
| Ý b vs a: p = 0,016, b vs c: p = 0,016 | ||||
| ý b vs a: p = 0,0004, b vs c: p = 0,008 | ||||
| § N. S. | ||||
El análisis de regresión logística reveló que, considerados en conjunto, el Doppler y el CA-125 eran variables independientes predictoras de malignidad, no así la morfología. El modelo de mejor ajuste fue el siguiente:
Z = 2.225 · (Doppler) + 1.535 · (logCA125) - 2.292
El riesgo relativo de un Doppler sospechoso es 9,2. Mientras que por cada incremento en diez unidades del nivel de CA-125 el riesgo relativo es de 4,6. Este modelo predijo correctamente el resultado histopatológico (benigno o maligno) en el 92,9% de los casos, con dos falsos negativos y tres falsos positivos.
DISCUSION
El manejo de las masas anexiales en las pacientes postmenopáusicas sigue siendo una cuestión a debate. Tradicionalmente se ha considerado que toda masa anexial diagnosticada en una mujer menopáusica debería ser extirpada quirúrgicamente ante la eventual posibilidad de que se trate de un cáncer de ovario(16). Sin embargo, esta conducta es cuestionada hoy día(17).
Indudablemente, la introducción de la ultrasonografía transvaginal y su uso rutinario en la mujer postmenopáusica ha permitido diagnosticar un mayor número de masas anexiales en pacientes asintomáticas, lo que ha propiciado una reevaluación del problema. En el caso de quistes simples pequeños y uniloculares el riesgo de malignidad reportado es muy bajo (0-1,9%)(18-20). Recomendándose por algunos autores simplemente el seguimiento de dichas formaciones anexiales(20,21), ya que se ha informado que hasta el 53% de ellas desaparecerán espontáneamente(19,22). Sin embargo, esto no es del todo aplicable a formaciones anexiales sonográficamente más complejas.
Por otro lado, la cirugía laparoscópica cada vez tiene más aceptación en la práctica clínica actual. Su uso se ha informado como una alternativa válida en el tratamiento quirúrgico de masas anexiales en pacientes postmenopáusicas seleccionadas(23).
Los métodos que hoy se emplean para el diagnóstico diferencial de las tumoraciones anexiales, y por lo tanto para seleccionar su manejo más adecuado, son la ecografía transvaginal y el determinación sérica de CA-1251. Algunos autores proponen el uso del Doppler pulsado y color(6,24,25). Aunque su beneficio es discutido(26).
En nuestro trabajo hemos comparado el rendimiento diagnóstico de la ultrasonografía transvaginal, el Doppler color y la determinación de niveles séricos deCA-125 en el diagnóstico diferencial de masas anexiales en la postmenopausia.
Nuestros resultados en términos de sensibilidad y especificidad son similares a los reportados por otros autores tanto para la ecografía transvaginal(3,23,24) como para el CA-1257,8. Sin embargo, para el CA-125 encontramos que el mejor nivel de corte no resulta ser 35 U/L sino 50 U/L (sensibilidad: 95,1%, especificidad: 86,2%). También Maggino y cols.(8) y Gaducci y cols.(27) encuentran en sus respectivos trabajos que el mejor nivel de corte para el CA-125 en pacientes postmenopáusicas es mayor a 35 U/L, aunque ellos lo sitúan en 65 U/L. Nuestros resultados y los reportados por estos dos trabajos de grupos italianos deberían plantearnos la posibilidad de considerar la modificación del nivel de corte de CA-125 para el diagnóstico diferencial de masas anexiales en pacientes postmenopáusicas.
Por otro lado, en nuestro trabajo el Doppler fue la técnica diagnóstica con mejor rendimiento, mostrando una especificidad y sobre todo un VPP significativamente mejores que la evaluación morfológica y el CA-125. Aunque hay que tener en cuenta que el VPP depende de la prevalencia de la enfermedad, que en nuestro estudio es alta (41,4%). En cualquier caso, parece que la adición del Doppler a la evaluación morfológica es útil, reduciendo la tasa de falsos positivos. Esto concuerda con trabajos previos(6,23).
El análisis de regresión revela que tanto el Doppler como el CA-125 son variables independientes predictoras de malignidad. Sin embargo, el modelo obtenido ofrece un rendimiento diagnóstico similar al Doppler por sí solo, por lo que su aplicación clínica parece limitada.
En resumen, podemos concluir que el uso del Doppler color es útil en la diferenciación de masas anexiales postmenopáusicas, mejorando la especificidad de la evaluación morfológica mediante ecografía transvaginal. El CA-125 también resulta útil, aunque parece que el mejor nivel de corte es 50 U/L.
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