Obstetricia
Relación entre la duración de la rotura de membranas y la transmisión de la infección por el VIH
A. García
A. Perales
G. Pérez
C. Navarro
A. Abad
A. Sempere1
C. Otero2
A. Pérez2
V. Maiques
Servicio de Obstetricia. Hospital Maternal La Fe de Valencia
1 Servicio de Hematología
2 Servicio de Pediatría
Correspondencia:
Dr. Vicente Maiques
Servicio de Obstetricia (2.ª planta)
Hospital Maternal La Fe
Avda. Campanar, 21
46009 Valencia
Relationship of the duration of ruptured membranes to the infection transmission of HIV
García A, Perales A, Pérez G, Navarro C, Abad A, Sempere A, Otero C, Pérez A, Maiques V. Relación entre la duración de la rotura de membranas y la transmisión de la infección por el VIH. Prog Obstet Ginecol 1999;42:127-132.
Fecha de recepción: 29/4/98
Aceptado para publicación: 21/12/98
RESUMEN
Una importante proporción de infecciones perinatales por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ocurre alrededor del momento del parto, lo que sugiere que determinados factores obstétricos pueden influir de forma importante en su transmisión. Nosotros estudiamos la relación entre la duración de la rotura de membranas (RM) y la transmisión perinatal del VIH.
Material y método: Realizamos un estudio de cohortes, retrospectivo, en 245 gestantes VIH positivas en el Hospital Maternal La Fe de Valencia, durante los años 1984 y 1996. Nuestro trabajo lo forman 214 gestantes en las cuales conocíamos la duración de la RM y el estado infeccioso de sus hijos.
Resultados: Entre las madres con RM mayor a seis horas antes del parto, la tasa de transmisión del VIH fue del 22,6 % frente al 9,9 % de las madres con RM menor de seis horas (p = 0,02).
Conclusión: El riesgo de transmisión materno-fetal del VIH aumenta con la mayor duración del tiempo entre la RM y la finalización del parto, observando un importante incremento a partir de las seis horas.
PALABRAS CLAVE
Virus de la inmunodeficiencia humana; Rotura de membranas; Tasa de transmisión del VIH.
ABSTRACT
A substantial proportion of perinatal acquired infections with the human immunodeficiency virus (HIV) occur around delivery, which suggest that obstetrical factors may have an important influence on transmission. We evaluated the relationship between duration of rupture of membranes (ROM) and the HIV perinatal transmission.
Material and method: A cohort retrospective study was done, 245 HIV positive women entered the study at the Hospital Maternal La Fe, Valencia, between 1984 and 1996. 214 patients with complete maternal and fetal data, including final infection status were included in this analysis.
Results: Among mothers with ROM lasting more than 6 hours before delivery, the rate of transmission of HIV to the infants was 22.6 % versus9.9 % among mothers with ROM less than 6 hours before delivery (p = 0.02).
Conclusion: The risk of transmission of HIV from mother to infants increases with the length of time from the ROM to delivery and a sharp increase was observed after 6 hours.
KEY WORDS
Human immunodeficiency virus; Rupture of membranes; HIV transmission rate.
INTRODUCCION
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede transmitirse de la madre al hijo intraútero, intraparto o postparto. Una proporción significativa de la transmisión vertical puede ser un fenómeno intraparto y potencialmente sensible a determinadas intervenciones obstétricas(1). Las tasas de transmisión publicadas oscilan entre un 13 y un 39 %(2,3,4). Esta amplia variación puede venir determinada por la influencia de diversos factores como son: el estado inmunológico materno, la carga viral, la edad gestacional y factores obstétricos ocurridos durante el período de dilatación y el expulsivo. La contribución de cada uno de estos factores para dicha transmisión es dificil de calcular. Recientes estudios han asociado la duración de la rotura de membrans (RM) con un riesgo aumentado para la transmisión de la infección por VIH, aunque con resultados dispares(4,5,6).
Nuestro grupo ha decidido examinar la relación entre la duración de la RM y la transmisión de la infección por VIH, y analizar cómo se modifica dicha transmisión cuando la RM se asocia a determinados factores como son la edad gestacional en el momento del parto, la duración del parto, la forma de terminación del mismo, el peso al nacimiento, los niveles de CD4 maternos, la antigenemia p24, la práctica de procedimientos invasivos durante la dilatación y el tratamiento con antirretrovirales durante el embarazo y/o parto.
MATERIAL Y MÉTODO
Realizamos un estudio de cohortes retrospectivo en 245 gestantes VIH positivas que acudieron al Hospital Maternal La Fe en Valencia entre los años 1984 y 1996. El estado seropositivo de cada mujer fue determinado por la técnica ELISA y confirmado mediante el análisis Western Blot. Los niños eran considerados como infectados por el VIH si presentaban clínica de la enfermedad según los criterios para el Center for Disease Control (CDC)(7), si presentaban anticuerpos antiVIH confirmados mediante ELISA y Western Blot a partir de los 18 meses de vida, si observábamos dos determinaciones positivas del antígeno del VIH, y/o si aparecían dos resultados positivos de la PCR del VIH.
De las 245 gestantes VIH positivas, rechazamos 31, por desconocer la duración de la RM o por no poder practicar el seguimiento de los hijos para conocer su estado infeccioso, con lo que nuestro grupo lo formaron 214 gestantes.
La duración de la RM fue definida como el intervalo de tiempo que va desde la rotura hasta el momento de la terminación del expulsivo.
Realizamos seis grupos de gestantes según la duración de la rotura de membranas: RM < 2 horas, entre dos y cuatro horas, de cuatro a seis horas, entre seis y ocho horas, de ocho a 12 horas y > de 12 horas (Fig. 1). Excluimos las gestantes con RM igual a 0 horas, para evitar los resultados erróneos que podríamos obtener al incluir en este grupo aquellas gestantes que probablemente transmitieron la infección durante el embarazo, como es el caso de aquellas en que se finalizó la gestación mediante cesárea electiva por la gran inmunodepresión materna.
Figura 1. Transmisión de la infección por VIH según la duración de la rotura de membranas
Para establecer nuestro punto de corte utilizamos la curva ROC(8,9), denominada en el contexto clínico «curva de rendimiento diagnóstico». De forma que realizamos un gráfico cuyo eje de ordenadas (Y) está ocupado por la sensibilidad «S» (verdaderos positivos) y el eje de abscisas (X) lo constituye el complemento de la especificidad «1-E» (falsos positivos). El análisis estadístico de los datos restantes se realizó mediante las pruebas de chi-cuadrado, utilizando el test exacto de Fisher cuando el número de casos esperado fue menor de 5, y el coeficiente de correlación de Spearman. Consideramos significación estadística cuando p < 0,05.
RESULTADOS
La tasa de transmisión maternofetal de la infección por el VIH fue del 15,4 % (33 niños infectados de 214). En la figura 1 observamos que esta tasa aumenta progresivamente conforme se incrementa el tiempo de RM, encontrando una correlación positiva (r = 0,94, p < 0,01) entre estos dos parámetros.
Con el fin de determinar el punto de corte de la RM, comparamos las proporciones acumuladas de niños infectados/sanos por encima y por debajo de cinco niveles de corte escogidos arbitrariamente: 1, 4, 6, 8 y 12 horas (tabla 1), encontrando una diferencia estadísticamente significativa a partir de las cuatro horas. Seguidamente realizamos una curva ROC con los valores obtenidos en estos cinco puntos (Fig. 2), sugiriéndonos como apropiados por su sensibilidad y especificidad el nivel de las cuatro o seis horas. Al tener en cuenta los resultados de la figura 1 decidimos escoger como punto de corte las seis horas, ya que la tasa de infección de VIH en los intervalos de dos-cuatro horas y de cuatro-seis horas es semejante y, se incrementa en un 45,4 % cuando llegamos a las seis-ocho horas.
Figura 2.Punto de corte. Curva ROC.
Valores de los diferentes puntos de corte | |||
| Sensibilidad | Especificidad | 1-Especificidad | |
| 1 hora | 0,97 | 0,12 | 0,78 |
| 4 horas | 0,76 | 0,45 | 0,55 |
| 6 horas | 0,64 | 0,52 | 0,48 |
| 8 horas | 0,55 | 0,67 | 0,33 |
| 12 horas | 0,45 | 0,76 | 0,14 |
| Tabla 1 Proporciones acumuladas infectados-sanos por encima y debajo de los diferentes puntos de corte | |||||
| Encima | Debajo | ||||
| Infectados (%) | No infectados | Infectados (%) | No infectados | p | |
| 1 hora | 32 (16,8) | 158 | 1(4,3) | 22 | NS |
| 4 horas | 25 (20,2) | 99 | 8(8,9) | 82 | < 0,05 |
| 6 horas | 21 (22,6) | 72 | 12(9,9) | 109 | < 0,05 |
| 8 horas | 18 (23,4) | 59 | 15(11) | 121 | < 0,05 |
| 12 horas | 15 (25,4) | 44 | 18(11,7) | 136 | < 0,05 |
De las 214 pacientes que formaban nuestro grupo estudio, encontramos 121 que presentaban una RM menor de seis horas antes del parto, 12 de estas transmitieron la infección por VIH a sus hijos (9,9 %). Las 93 restantes presentaron una RM igual o superior a seis horas, encontrando 21 niños infectados (22,6 %); observamos que la tasa de transmisión del VIH aumenta de forma estadísticamente significativa en este último grupo (R.R = 2,28; IC 95% = 1,28-4,39) (tabla 2).
Tabla 2 Tasa de transmisión del VIH según la duración de la RM | ||
Duración de la rotura de membranas | ||
| < 6 horas (n = 121) | >= 6 horas (n = 93) | |
| Infectados | 12 (9,9%) | 21 (22,6%) |
| No infectados | 109 (90,1%) | 72 (77,4%) |
| *2 = 5,53; p = 0,02 | ||
Las poblaciones de los grupos de RM mayor y menor de seis horas no eran diferentes en cuanto a edad gestacional, nivel de CD4, antigenemia p24, utilización de tratamiento antirretroviral en la madre y de procedimientos invasivos en el momento del parto (pH de calota fetal y/o monitorización interna), forma de terminación del parto y peso del recién nacido al nacimiento. No lo fueron respecto a la duración del parto (es decir, el tiempo transcurrido desde que se inicia el período activo hasta que finaliza el expulsivo) que, como era de esperar, fue mayor en el grupo de RM > 6 horas.
Examinamos la posible influencia de determinados factores obstétricos (edad gestacional en el momento del parto, duración del parto, utilización de procedimientos invasivos, forma de terminación del parto y peso al nacimiento) y factores maternos (niveles de CD4 y antigenemia p24 positiva al final del embarazo) con relación a la RM y a la transmisión vertical de la infección por VIH. Observamos que la tasa de transmisión aumenta de forma estadísticamente significativa cuando la RM es superior a seis horas y la edad gestacional es igual o superior a 34 semanas, cuando se practican procedimientos invasivos, cuando el parto finaliza por vía vaginal, si el peso del recién nacido es mayor o igual a 2.500 g, cuando no se le administra ningún tratamiento antirretroviral a la madre y si el nivel de CD4 es inferior a 500 (tabla 3).
Tabla 3 Influencia de la RM dependiendo de factores obstétricos y maternos | |||||
| RM < 6 horas | RM >= 6 horas | ||||
| Factor | n | n.º infectados (%) | n | n.º infectados (%) | Significancia |
| Edad gestacional | |||||
| < 34 semanas | 6 | 0 (0%) | 7 | 4 (57,1%) | NS |
| >= 34 semanas | 112 | 11 (9,8) | 83 | 17 (20,5%) | p < 0,05 |
| Nivel de CD4 materno | |||||
| < 500 | 35 | 4 (11,4%) | 30 | 11 (36,7%) | p < 0,05 |
| >= 500 | 49 | 3 (6,1%) | 37 | 3 (8,1%) | NS |
| Antigenemia p24 | |||||
| Positiva | 89 | 7 (7,9%) | 61 | 9 (14,8%) | NS |
| Negativa | 4 | 2 (50%) | 5 | 4 (80%) | NS |
| Tto. con antirretrovirales | |||||
| Sí | 35 | 3 (8,6%) | 29 | 6 (20,7%) | NS |
| No | 86 | 9 (10,5%) | 64 | 15 (23,4%) | p < 0,05 |
| Procedimientos invasivos | |||||
| Sí | 28 | 3 (10,7%) | 24 | 9 (37,5%) | p < 0,05 |
| No | 93 | 9 (9,7%) | 69 | 12 (17,4%) | NS |
| Duración del PAP-parto | |||||
| < 5 horas | 99 | 9 (9,1%) | 54 | 8 (14,8%) | NS |
| >= 5 horas | 5 | 0 (0%) | 21 | 11 (52,4%) | NS |
| Forma de terminación del parto | |||||
| Cesárea | 11 | 1 (9,1%) | 15 | 3 (20%) | NS |
| Parto vaginal | 110 | 11 (10%) | 78 | 18 (23,1%) | p < 0,05 |
| Peso del recién nacido | |||||
| < 2.500 | 34 | 3 (8,8%) | 22 | 5 (22,7%) | NS |
| >= 2.500 | 87 | 9 (10,3%) | 71 | 16 (22,5%) | p < 0,05 |
DISCUSION
Diversos trabajos(2,10) demuestran la existencia de una transmisión tardía de la infección del VIH y concluyen que una tercera parte de la transmisión acontece intraútero en las últimas semanas de gestación y las otras dos terceras partes en el momento del parto.
Las tasas de transmisión maternofetal del VIH son muy variables según los diferentes autores(10,11,12) y existen pocos parámetros que realmente puedan predecir exclusivamente dicha transmisión, sugiriendo que la infección vertical por el VIH es multifactorial.
Hay trabajos(13,14,15,16) que estudian determinados factores como el tratamiento materno con AZT (zidovudina), la forma de terminación del parto(16), etc., y la duración de la RM, no encontrando diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los puntos de corte analizados.
Algunos autores encuentran una asociación significativa entre un aumento del riesgo de infección y eventos ocurridos intraparto, como es la exposición al sangrado materno(17), en particular por el uso de electrodo de monitorización interna o por la determinación de pH en calota fetal(18) o por el desprendimiento de placenta(17), pero no encuentran una asociación significativa entre la duración de la RM y la transmisión de la infección por VIH.
Otros autores han encontrado un aumento estadísticamente significativo de la tasa de transmisión vertical de la infección por VIH cuando la duración de la RM es superior a 12 horas(19) o a cuatro horas(20).
Nosotros, al estudiar la influencia de la duración de la RM hemos observado la existencia de una correlación positiva entre la duración de la RM y la tasa de infección del VIH. Asimismo encontramos que las gestantes VIH positivas que presentaban una duración de la RM mayor o igual a seis horas condicionaban un incremento en la tasa de transmisión de la infección a sus hijos respecto a las gestantes con una RM menor, de forma estadísticamente significativa.
Al analizar la influencia de la RM en diferentes subgrupos de gestantes, Minkoff(21) encuentra un aumento de la transmisión únicamente cuando la RM se asocia a determinados factores como son los niveles de CD4 inferiores al 20%, coincidiendo con nuestros resultados, pues entre nuestras pacientes cuando el nivel de CD4 es inferior a 500/ml las diferencias entre las tasas de transmisión son estadísticamente significativas, y por el contrario, cuando el nivel de CD4 es superior a 500/ml prácticamente no se modifica la infección independientemente de la duración de la RM. Estos datos nos sugieren que las pacientes con mayores defensas (CD4 > 500) presentan una mayor resistencia a la transmisión maternofetal del VIH.
Otros autores también han relacionado un incremento en la transmisión de la infección por VIH cuando la RM se asocia al consumo de drogas durante la gestación(20,22) y a partos pretérmino (edad gestacional < de 37 semanas)(20). Nosotros, en los casos de gestaciones pretérmino (inferiores a 34 semanas) observamos un incremento importante de la tasa de transmisión de la infección cuando la RM es superior a seis horas, aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas, pensamos que esto es debido al escaso número de pacientes que tenemos con estas características. Un fenómeno semejante ocurre al considerar la duración del parto superior a cinco horas.
También objetivamos que cuando no administramos tratamiento materno con antirretrovirales, el parto es por vía vaginal, o practicamos procedimientos invasivos, aparece un aumento estadísticamente significativo de la tasa de transmisión de la infección entre las gestantes cuya duración de la RM fue igual o superior a seis horas respecto a las que la duración de la RM fue inferior. Estos resultados sustentan nuestra conclusión respecto a la influencia de la RM sobre la transmisión del VIH, pues se mantiene un aumento de la misma cuando la duración de la RM es superior o igual a seis horas incluso si tenemos en cuenta otros factores que también podrían influir en la transmisión de la infección.
Por lo tanto, ante la posibilidad de un incremento en el número de niños infectados cuando la RM es de mayor duración, debemos intentar posponer el momento de la amniotomía para que el parto no se demore tras la rotura de membranas, además de administrar el tratamiento intraparto oportuno.
En el caso de que se haya producido un RM prematura, y se prevea que la duración de la misma va a ser superior a seis horas, sugerimos a la cesárea como método de finalización del parto.
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