Obstetricia
Resonancia magnética en obstetricia
F. Mellado1
M. Corona1
C. Martín2
C. Durán2
C. M. Foradada1
1 Servicio de Obstetricia y Ginecología
2 SDI-UDIAT
Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell
Correspondencia:
F. Mellado Navarro
Corporación Sanitaria Parc Taulí
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Parc Taulí, s/n
Sabadell
Magnetic resonance in obstetrics
Mellado F, Corona M, Martín C, Durán C, Foradada CM. Resonancia magnética en obstetricia. Prog Obstet Ginecol 1999;42:120-126.
Fecha de recepción: 23/7/98
Aceptado para publicación 16/11/98
RESUMEN
Objetivo: Determinar la utilidad de la resonancia magnética mediante secuencias ultrarrápidas (HASTE) en pacientes gestantes para el estudio de la patología maternofetal.
Material y Métodos: Se practicó una resonancia magnética a 13 gestantes entre 12 y 33 semanas utilizando como criterio de inclusión la sospecha ecográfica de patología fetal malformativa en 11 casos y en dos casos por sospecha de patología materna.
Resultados: La resonancia magnética no solo confirmó los hallazgos de la ecografía sino que permitió descubrir otros no detectados previamente por los ultrasonidos y además descartó la patología materna. Permitió una buena visualización de la anatomía fetal, especialmente del SNC, tórax y abdomen. No todas las anomalías morfológicas fueron puesto de manifiesto mediante la ecografía o la resonancia magnética.
Conclusiones: La ecografía sigue siendo la técnica de elección para el estudio de la morfología fetal aunque la resonancia magnética puede ayudar en los casos de poca visualización ecográfica (obesidad, oligoamnios) con sospecha de patología malformativa o de hallazgos ecográficos equívocos.
PALABRAS CLAVE
Gestación; Resonancia magnética; Diagnóstico prenatal.
ABSTRACT
Objective: The aim of the present study was evaluate the utility of the magnetic resonance imaging using fast sequences (HASTE) during pregnancy for the study of the fetus-maternal pathology.
Materials and methods: It was performed a magnetic resonance imaging to 13 pregnant women at 12 -33 weeks'' gestation using as admission approach the ultrasound suspicion of fetal anomalies in 11 cases and in two cases for suspicion of maternal pathology.
Results: Non alone magnetic resonance imaging comfirmed the findings of the ultrasound but it rather allowed to discover other not detected previously by ultrasound and also it discarded the maternal pathology. It allowed a good visualization of the fetal anatomy, especially of the CNS, torax and abdomen. Not all fetal anomalies was shown by means of ultrasound or magnetic resonance imaging.
Conclusion: Ultrasound continues being the election techique for the study of fetal morphology although magnetic resonance imaging can help in case of scant visualization (obesity, oligohydramnios) with suspicion of fetal anomalies or equivocal findings of ultrasound.
KEY WORDS
Pregnancy; Magnetic resonance; Prenatal diagnosis.
INTRODUCCIÓN
La ecografía (US) es la técnica de diagnóstico por la imagen de elección en obstetricia debido a su seguridad, capacidad diagnóstica, bajo coste y accesibilidad(1); también permite un examen en tiempo real lo que contribuye a aumentar su potencial diagnóstico.
La resonancia magnética (RM) es una técnica bien documentada para la valoración de masas anexiales, pelvimetría, evaluación de placentas previas y trombosis venosas profundas en las gestantes, al no utilizar radiaciones ionizantes y tener una excelente capacidad de contraste en tejidos blandos(2), pero el estudio de la anatomía fetal presenta limitaciones por los propios movimientos fetales que disminuyen la calidad de las imágenes.
Recientemente se han desarrollado técnicas de adquisición de imágenes rápidas para evitar los artefactos producidos por el movimiento fetal como son la resonancia ecoplanar(3) y la secuencia half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo (HASTE)(1,4).
Nuestro objetivo es determinar la utilidad de la RM empleando secuencias ultrarrápidas (HASTE) en pacientes gestantes para el estudio de la patología maternofetal.
MATERIAL Y MÉTODOS
En el período comprendido entre julio de 1997 y abril de 1998 hemos estudiado a 13 gestantes de edad gestacional comprendida entre 12 y 33 semanas, con un total de 16 fetos. Previo al estudio mediante RM todas la gestantes fueron examinadas según el protocolo habitual mediante US, utilizando como criterio de inclusión la sospecha de patología fetal malformativa en 11 casos y en los dos restantes por patología materna. Los estudios de RM se realizaron sin ninguna preparación especial y previamente a la prueba las gestantes fueron informadas de las características de la exploración. El intervalo entre ambas exploraciones US-RM fue de una semana.
Se ha utilizado un equipo de RM de 1.0 Teslas con multibobina de cuerpo array (phased-array coil) y secuencias HASTE, lo que permitió que cada sección se obtuviera por separado con un tiempo de adquisición de 1,2 s. La duración de la prueba fue de unos 20 minutos.
Los hallazgos de los US y de la RM fueron confirmados al finalizar la gestación mediante estudios postnatales con distintas técnicas de diagnóstico por la imagen y mediante necropsia en los casos de interrupción legal del embarazo (ILE).
RESULTADOS
La patología fetal examinada se describe en la tabla 1. La patología materna por la que se practicó la RM fue en un caso para descartar trombosis venosa profunda en una gestación múltiple (trillizos) de 34 semanas y en otro caso para descartar un feocromocitoma en una gestación de 30 semanas.
Tabla 1 Patologa malformativa fetal | |
| Pliegue nucal | 1 caso |
| Higroma qustico | 1 caso |
| Hidrocefalia | 2 casos |
| Mielomeningocele | 1 caso |
| Desplazamiento cardaco | 1 caso |
| Ureterohidronefrosis | 1 caso |
| Quiste de ovario | 1 caso |
| Defecto pared abdominal | 1 caso |
| Hydrops fetal | 1 caso |
| Total | 11 casos |
La RM confirmó todos los hallazgos de los US como se detalla en la tabla 2, permitiendo además descubrir otros no detectados por ecografía. En el caso número 3, higroma quístico en gestación de 21 semanas, la RM permitió visualizar edema del dorso de las manos, de los pies y de la región pretibial (Fig. 1), no visualizados mediante ecografía, hallazgos muy sugestivos de Síndrome Turner confirmándose en el estudio del cariotipo fetal. En el caso número 4, hidrocefalia y pies equinovaros, la RM visualizo además una hipoplasia del cerebelo (Fig. 2), confirmada en la necropsia. En el caso número 5, gestación gemelar y presencia de hydrops fetal severo de uno de los fetos, a pesar de un estudio incompleto de la RM por un síndrome supino hipotensor materno, puso de manifiesto una alteración en la imagen del líquido amniótico del segundo feto, hallazgo sugestivo de sangrado o presencia de meconio. En el caso número 8, la RM permitió el diagnóstico de hernia diafragmática al visualizar los diafragmas y la disposición de los órganos toracoabdominales (Fig. 3). El estudio postnatal confirmó el diagnóstico. En un oligoamnios severo por RPM a las 33 semanas, caso número 9, el examen mediante US detectó un mielomeningocele lumbar, hallazgos confirmados por la RM, permitiendo un examen detallado de la anatomía fetal a pesar de la ausencia de líquido amniótico y la detección de un síndrome de Arnold Chiari tipo II no detectado por ecografía. Por último en el caso número 13, gestación de 33 semanas con desplazamiento cardíaco, la RM evidenció un arco aórtico derecho (Fig. 4), no visualizado por US, sugestivo de cardiopatía, estando pendiente de estudio postnatal al no haber finalizado aún el embarazo.
Tabla 2 Hallazgos de las distintas técnicas diagnósticas | |||||
| N.º caso | Semana de gestación | Fin de gestación | Ecografía | Resonancia magnética | Estudio postnatal/necropsia |
| 1 | 12 | ILE | Pliegue nucal | Pliegue nucal | Pliegue nucal, S. Down |
| 2 | 14 | ILE | Gastrosquisis/onfalocele | Gastrosquisis/onfalocele | Onfalocele. |
| 3 | 21 | ILE | Higroma quístico | Higroma quístico Edema pretibial Edema dorso manos y pies | Higroma, edema pretibial, dorso manos y pies. S. Turner. |
| 4 | 21 | ILE | Hidrocefalia, pies equinovaros | Hidrocefalia, pies equinovaros, hipoplasia cerebelo | Hidrocefalia, pies equinovaros. Hipoplasia cerebelo Clinodactilia |
| 5 | 21 | O (25 s) | Hydrops fetal en gestación gemelar | Hydrops fetal en gestación gemelar. | Hydrops fetal, Malformación quística pulmonar, coartación aórtica. |
| 6 | 31 | O (32 s) | Hidranencefalia pies equinovaros | Hidranencefalia Pies equinovaros | Hidranencefalia Pies equinovaros. |
| 7 | 22 | PN | Ureterohidronefrosis | Ureterohidronefrosis | PN |
| 8 | 27 | AT | Desplazamiento cardíaco | Hernia diafragmática | Hernia diafragmática. corrección quirúrgica. |
| 9 | 33 | AT | Mielomenigocele | Mielomenigocele A. Chiari tipo II | Mielomenigocele A. Chiari tipo II |
| 10 | 33 | AT | Quiste de ovario | Quiste de ovario | Quiste de ovario |
| 11 | 33 | AT | Gestación múltiple Fetos normales. | Gestación múltiple, fetos normales, descartada trombosis venosa profunda. | Fetos normales |
| 12 | 30 | AT | Feto normal | Feto normal, descartado feocromocitoma | Feto normal |
| 13 | 22 | PN | Desplazamiento cardíaco Sospecha cardiopatía | Desplazamiento cardíaco Arco aórtico derecho | PN |
ILE: Interrupción legal del embarazo; O: Óbito fetal anteparto; AT: Gestación a término; PN: Pendiente nacimiento | |||||
Figura 1.Higroma qustico correspondiente a un sndrome de Turner. Gestacin de 22 semanas. Imagen coronal fetal. Edema del dorso de la mano (flecha). Edemas pretibial y del pie (puntas de flecha). Globo ocular (flecha gruesa).
Figura 2.Hidrocefalia en la 22 semanas de gestacin. Imagen sagital fetal. Dilatacin ventrculo lateral (flecha larga). Hipoplasia del cerebelo (punta de flecha). Pies equinovaros (flecha corta).
Figura 3.Hernia diafragmtica izquierda en una gestacin de 27 semanas. Imagen coronal fetal. Elevacin del diafragma izquierdo (flecha). Diafragma derecho (punta de flecha). Estmago (flecha curva).
Figura 4.Arco artico derecho (flecha larga) en una gestacin de 22 semanas. Imagen coronal fetal. Trquea (flecha corta). Estmago (flecha curva).
No todas las anomalías morfológicas fueron evidenciadas por los US o la RM y así una malformación quística pulmonar tipo II y una coartación de aorta preductal en una gestación gemelar fueron hallazgos inesperados en la necropsia.
El examen con RM de las pacientes gestantes con sospecha de feocromocitoma y trombosis venosa profunda permiti descartar ambas patologas y el estudio fetal fue normal.
DISCUSIîN
A comienzo de la dcada de los ochenta(5,6), aparecen en la literatura trabajos sobre el uso de la RM para el estudio de la anomalas fetales; en 1985 McCarthy y cols.(7) publicaron sus primeras experiencias con la RM para el estudio de la anatoma fetal y materna, indicando la dificultad para obtener imgenes detalles de diversos rganos; posteriormente otros autores refirieron la accin perturbadora del movimiento fetal que daba lugar a la aparicin de artefactos debido al largo tiempo de adquisicin de las imgenes(8,9), por ello se propusieron diversas tcnicas para inmovilizar el feto, mediante administracin de benzodiazcepinas a la madre(10,11) o bien inyeccin de pancuronio mediante amniocentesis al feto(12).
La secuencia HASTE permite una reconstruccin secuencial, que implica que cualquier artefacto que afecte una de las imgenes no compromete al resto de la exploracin, as como un tiempo corto de adquisicin de las imgenes, lo que elimina los artefactos causados por el movimiento fetal o maternos, consiguiendo imgenes con buen contraste y alta resolucin que permiten el estudio de los rganos fetales(12). Hasta el momento no existen evidencias que sugieran que una exposicin corta a campos electromagnticos afecte al feto(1,13,14,15), aunque efectos no conocidos o potenciales aconsejen que el tiempo de exposicin sea breve(2). El nico efecto biolgico conocido de los campos magnticos y de la radiacin por radiofrecuencia es un leve incremento en la temperatura corporal y de la frecuencia cardaca(16). El aumento de temperatura es mayor en la superficie del cuerpo y se aproxima a cero en el interior del cuerpo y dado que el feto est rodeado de lquido amnitico, la dispersin del calor hace que el posible efecto trmico sobre el feto sea mucho menor(1).
La aparicin de secuencias ultrarrpidas en la RM ha solucionado el problema de los movimientos fetales, consiguiendo imgenes de buena calidad. La visualizacin y el grado de calidad de las imgenes estuvo condicionado por la edad gestacional, siendo notablemente inferior en los casos de edad gestacional menor de 20 semanas. El embarazo mltiple fue una dificultad adicional para la visualizacin de los rganos fetales (Fig. 5).
Figura 5.Embarazo mltiple, trillizos normales. Imagen coronal materna, 34 semanas de gestacin.
Las estructuras intracraneales se visualizaron mejor y con mayor calidad de imagen cuanto mayor fue la edad gestacional (Fig. 6). Sin embargo, algunas estructuras como el cuerpo calloso o el cono medular se identificaron con dificultad.
Figura 6.Hidrocefalia leve a las 22 semanas de gestacin. Imagen axial craneal. Parnquima cerebral (puntas de flecha). Ventrculos laterales, astas frontales (flecha corta), astas occipitales (flecha larga).
Los rganos torcicos y abdominales tuvieron una buena visualizacin: El corazn y su relacin con las estructuras vecinas pudieron determinarse, aunque los movimiento cardacos impidieron ver en todos los casos las cavidades cardacas; hgado, diafragma y pulmones se identificaron siempre, intestino delgado se identifico mejor que el colon; vescula biliar, estmago y vejiga de la orina se visualizaron bien siempre que haba lquido en su interior. Los riones se visualizaron bien en todos lo fetos de ms de 20 semanas y los urteres slo en caso de dilatacin. El pncreas no se visualiz en ningn caso.
Las extremidades fueron las peor representadas de todas las estructuras, debido a la oblicuidad de los planos las estructuras seas no se visualizaron (Fig. 7).
Figura 7.Treinta y cuatro semanas de gestacin. Plano sagital fetal. Imagen lquida en hemiabdomen izquierdo (flecha larga) correspondiente a un quiste de ovario. Puede observarse el parnquima cerebral, cordn umbilical (flecha gruesa), extremidades superiores e inferiores y el detalle de la mano (punta de flecha). Estmago (flecha corta).
En conclusin, el estudio mediante US contina siendo la tcnica de eleccin en el estudio de la morfologa fetal, aunque la RM puede ayudar en los casos de poca visualizacin ecogrfica (obesidad, oligoamnios) con sospecha de patologa malfomativa fetal o de hallazgos ecogrficos equvocos. La RM puede convertirse en el mtodo de eleccin para el estudio de ciertas patologas fetales ya que permite una buena visualizacin de las estructuras del SNC, trax y abdomen. Sustituye a la radiologa convencional en las gestantes, para el estudio de la patologa abdominal o plvica cuando la evaluacin mediante US sea deficiente.
Presenta limitaciones como son los casos de edad gestacin inferior a 20 semanas, en los que existe peor calidad de imagen debido al pequeo tamao del feto; as como para el estudio de las cardiopatas congnitas al no visualizarse las cavidades cardacas y el estudio de anomalas esquelticas de las extremidades por la falta de visualizacin del componente seo.
No obstante su capacidad diagnstica, la aplicacin en la patologa fetal y materna no est bien definida actualmente y aunque su futuro parece prometedor tambin depender de la disponibilidad de recursos que permitan su progresiva implantacin en el medio hospitalario.
BIBLIOGRAFIA
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