Ginecología
Factores epidemiológicos y clínicos del carcinoma lobulillar invasivo de la mama
A. Moreno-Elola
A. Aguilar
J. M. Román
E. Barrón
E. Díaz-Rubio1
P. de la Fuente2
M. Escudero
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital San Carlos de Madrid
1 Departamento de Oncología Médica
2 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Doce
de Octubre de Madrid
Correspondencia:
Aránzazu Moreno-Elola
Azalea, 389
28109 Alcobendas (Madrid)
Epidemiological and clinical factors of the breast invasing lobular carcinoma
Moreno-Elola A, Aguilar A, Román JM, Barrón E, Díaz-Rubio E, De la Fuente P, Escudero M. Factores epidemiológicos y clínicos del carcinoma lobulillar invasivo de la mama. Prog Obstet Ginecol 1999;42:140-144.
Fecha de recepción: 12/6/98
Aceptado para publicación: 14/10/98
RESUMEN
El carcinoma lobulillar invasivo de la mama pertenece al grupo de tumores clasificados como silentes o clínicamente ocultos. El propósito de este trabajo ha sido realizar una descripción de las características epidemiológicas y clínicas de este tipo de carcinoma, planteando un estudio ambipectivo multicéntrico sobre una población de 390 pacientes diagnosticadas entre 1980 y 1997. En la mayor parte de los casos el diagnóstico clínico fue de malignidad debido a signos generalmente inespecíficos, pero correctamente interpretados.
PALABRAS CLAVE
Carcinoma lobulillar invasivo de la mama; Epidemiología; Signos clínicos.
ABSTRACT
Invasive lobular carcinoma of the breast accounts for one of the «occult» breast tumors. The purpose of this study is to properly describe features of this particular breast lesion in a multicentric study of 390 patients in an attempt to clarify such issues as epidemiological and clinical factors. Most cases reached the correct diagnosis by means of physical exam, although this was not specific.
KEY WORDS
Invasive lobular carcinoma of the breast; Epidemiology; Clinical signs.
INTRODUCCION
La incidencia del carcinoma lobulillar de la mama estimada en la literatura varía de un 0,7%, a un 3%(1). Actualmente se siguen patrones anatomopatológicos menos restrictivos incluyéndose las formas variantes, con lo cual se estima una incidencia hasta del 14%(1,2).
A diferencia del carcinoma ductal, no se relaciona con las características étnicas o geográficas, pero sí se ha relacionado con la edad: sigue una distribución similar a la del carcinoma ductal, en general, aparece en edades algo más avanzadas(3).
Desde el punto de vista clínico, es más frecuente la localización del carcinoma lobulillar en el cuadrante superoexterno de la mama derecha, caracterizándose por una infiltración difusa del tejido inmediatamente adyacente al tumor primario(4).
Suele ser difícil de detectar, porque el patrón de crecimiento es el de una fina nodularidad sin constituir una masa palpable(4,5). Aunque es frecuente que en la forma invasiva exista una reacción desmoplásica alrededor de la tumoración, observándose entonces un nódulo mamario, a veces puede estar ausente, de forma que la lesión sea imposible de palpar e incluso de visualizar hasta llegar a estadios avanzados(4-6).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han estudiado 9.619 casos de cáncer invasor de mama, planteándose un estudio descriptivo, retrospectivo y multicéntrico en relación con las características del carcinoma lobulillar invasivo de la mama en los hospitales: Hospital San Carlos, Hospital Doce de Octubre y Fundación Jiménez Díaz de Madrid, en el período 1980-1997. La población se compuso por 390 carcinomas en estadios I, II y III según la clasificación de la AJCC y la UICC de 1992.
Se estudiaron la incidencia global, y su estratificación por años, comparándola con la descrita en la literatura. Se estudiaron los factores epidemiológicos en relación con este tipo tumoral, edad en el momento del diagnóstico, existencia de historia familiar de cáncer de mama, antecedentes personales patológicos, así como la forma de detección, las características clínicas de localización (en la mama derecha o en la izquierda, y dentro de la mama siguiendo la distribución anatómica por cuadrantes), tamaño tumoral [tomando el mayor valor del diámetro máximo de la lesión en milímetros (mm) y comparándola con el tamaño anatomopatológico, que se tomó como valor de referencia] la sintomatología, y de los resultados de la exploración fisica. Se clasificaron las características clínicas en dos tipos de patrones, de tipo I y de tipo II, estando los primeros en relación directa con el propio tumor, y los segundos en relación con la afectación del parénquima adyacente de forma secundaria.
Cada lesión se clasificó desde el punto de vista clínico en uno de estos cinco grupos: 1. Benigna; 2. Benignidad dudosa; 3. Indeterminada; 4. Sospechosa de malignidad; 5. Maligna. Cada una perteneció a una sola categoría, y los resultados se compararon con el resultado anatomopatológico final, para determinar la fiabilidad de la exploración clínica en la detección del carcinoma lobulillar invasivo de la mama. Asimismo se relacionó el tamaño tumoral clínico con el descrito por el servicio de anatomía patológica.
Se evaluó la asociación entre las variables cualitativas con el test de X2 o prueba exacta de Fisher. Se estimó el riesgo relativo junto a su intervalo de confianza al 95% según el método de Cornfield.
Se estimaron las funciones de supervivencia por el método de Kaplan-Meier para las variables independientes para el estudio de los eventos: muerte, recidiva local y recidiva sistémica. La comparación de las funciones de supervivencia de los distintos subgrupos se realizó mediante el test exacto de Breslow. Se ajustó un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox.
Para el análisis entre pares de variables cuantitativas se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. Se analizó el comportamiento de las variables cuantitativas por cada una de las variables independientes categorizadas mediante el test de la t de Student y/o el análisis de la varianza (ANOVA).
RESULTADOS
La incidencia global del carcinoma lobulillar invasivo de mama en el período 1980-1997 en los centros anteriormente mencionados fue de 4,2%, incrementándose en el tiempo, de manera que en el período de 1980 a 1985 fue del 2,3% y en el período 1985 a 1995 fue del 7,2% (Fig. 1). La edad media en el momento del diagnóstico fue de 55,1 años, con un mínimo de 32 años y una edad máxima de 84 años (DE = 9,45). De las 390 pacientes, 284 (72,8%) eran postmenopáusicas, con una edad media de instauración de la menopausia de 48,2 años (mínima de 35 y máxima de 57 años) (DE = 4,19).
Figura 1.Incidencia de cáncer lobulillar invasivo de mama en una población de 390 pacientes. Estudio multicéntrico. Madrid, 1980-1997.
Del total de las 390 pacientes incluidas en el estudio, 130 (33,2%) pacientes presentaron un antecedente familiar de cualquier tipo de tumor maligno, siete (1,8%) pacientes presentaron más de un antecedente familiar de cualquier tipo de cáncer y 86 (21,9%) pacientes presentaron antecedentes familiares de cáncer de mama. De ellas, 16 (4,1%) presentaron más de un antecedente familiar con cáncer de mama, constituyendo la fracción de la población con mayor carga genética. Entre las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama antes de los 50 años, el 16% presentaban algún antecedente familiar de cáncer de mama.
De la población de 390 casos, 35 (8,9%) pacientes presentaron antecedentes personales de tumores malignos de cualquier localización y estirpe histológica (incluidos los carcinomas de mama), previos al diagnóstico de cáncer lobulillar de mama, y 26 (6%) pacientes presentaron antecedentes personales de cáncer de mama, tanto ductales como lobulillares (tabla 1).
Tabla 1 Alteraciones clínicas primarias en una población de 390 pacientes con carcinoma lobulillar invasivo de mama. Madrid, 1980-1997 | ||
| Característica | n | Porcentaje |
| * Exploración normal | 19 | 4,8% |
| * Engrosamiento no específico | 67 | 17,3% |
| * Nódulo de características benignas | 14 | 3,6% |
| * Nódulo de características malignas | 285 | 73,0% |
| * No se hallan signos primarios, en el seno de una exploración anormal | 5 | 1,3% |
Tabla 2 Características clínicas secundarias en una población de 390 pacientes con carcinoma lobulillar invasivo de mama. Madrid, 1980-1997 | ||
| Característica | n | Porcentaje |
| * Deformidad externa de la mama | 137 | 34,9% |
| * Adenopatías axilares | 16 | 4,1% |
| * Retracción del pezón | 20 | 5,1% |
| * Retracción de la piel | 59 | 15,1% |
| * Afectación planos profundos | 39 | 9,9% |
| * Telorrea | 21 | 5,4% |
De las 390 pacientes, 77 (19,6%) pacientes presentaban trastornos de tipo hipertensivo en tratamiento en el momento del diagnóstico; de la misma forma, 44 (11,2%) pacientes presentaban diabetes insulín o no insulín-dependiente, y 27 (6,9%) eran obesas.
En relación con los estudios mamarios, exploración clínica, mamografías, ecografías normales en los años que precedieron al diagnóstico de cáncer de mama, 132 (33,41%) pacientes no se habían realizado revisiones nunca, 56 (14,3%) pacientes se habían realizado una revisión hacía menos de un año, la última revisión en 141 (36,0%) pacientes se realizó entre uno y tres años previos al diagnóstico, y en 60 (15,3%) pacientes se llevó a cabo más de tres años antes.
La exploración clínica se realizó en todas las pacientes, pero en 28 pacientes (7,1%) el tumor no fue palpable. El tamaño medio de la lesión en la exploración clínica de los tumores palpables fue de 30,8 mm (mínimo de 4,0 mm, y máximo de 80,0 mm) (DE = 14,97).
El nódulo se situó en la mama derecha en 220 (56,4%) pacientes, y en la izquierda en 170 (43,6%) pacientes. En el interior de la mama, la distribución fue de 167 (42,8%) en el cuadrante superoexterno, 88 (22,5%) en el cuadrante superointerno, 71 (18,2%) en el cuadrante inferoexterno, 53 (13,5%) en el cuadrante inferointerno, y 11 (2,8%) retroareolares.
La clasificación clínica de cada nódulo fue de benignidad en 43 (11,0%) pacientes, indeterminado en 29 (7,4%) pacientes, sospechosa de malignidad en 144 (37,0%) pacientes, y maligna sin duda en 174 (44,6%) pacientes.
En cuanto a las alteraciones clínicas primarias, y secundarias, los resultados se exponen en las tablas 1 y 2.
DISCUSION
La incidencia del carcinoma lobulillar invasivo ha aumentado paulatinamente; la diferencia se observa si el estudio es suficientemente largo, y retrospectivo; en el nuestro se puede apreciar, ya que abarca un período de 17 años y si distribuimos por años la incidencia, se observa un incremento del 4,7% desde el año 1980 al 1996, pues en el período desde enero de 1980 a enero de 1985 la incidencia fue de 2,3% y desde el año 1985 a marzo de 1996 de 7,2%.
Es interesante destacar el aumento de la incidencia de este tipo de tumor en el tiempo, que parece en relación con la tendencia actual de incluir formas mixtas en el diagnóstico de carcinoma lobulillar invasivo. En el pasado, el carcinoma lobulillar era entendido por los patólogos como un carcinoma puro; ahora se permite clasificar en este grupo a tumores que presentan formas mixtas, en los que se mezclan componentes ductolobulillares, o con carcinoma lobulillar in situ, y variantes, como la sólida, alveolar, tubular, tubuloalveolar y anaplásica(1,2,4,7).
La edad media en el momento del diagnóstico fue de 55,1 años, con un rango de 32 a 84 años. Para otros autores, esta cifra varía entre 51 años y 57,2 años(3,4,8). En general se ha estimado que la frecuencia en pacientes menores de 34 años es muy baja, del orden del 5,4%, o incluso del 2%(9). Aunque se ha descrito que el carcioma lobulillar invasivo aparece más frecuentemente en mujeres mayores de 70 años(7), nosotros no hemos podido reproducir este hallazgo. Dado que es un tumor hormonodependiente, su incidencia está en relación con la situación hormonal de la mujer, e incluso se ha relacionado con la terapia hormonal sustitutiva (THS)(10-12). Sin embargo, ello no supone una contraindicación para la restauración de este tipo de tratamiento tras valorar cuidadosamente cada caso en particular(12-15).
Analizando la distribución por edades, sí se ha observado una mayor frecuencia de aparición en pacientes de 50 años o más (276/114) y en postmenopaúsicas. Parece existir una tendencia de este tipo de cáncer a desarrollarse cada vez en personas más jóvenes; ello puede estar en relación con factores epidemiológicos, aunque es más lógico atribuirlo a las actuales campañas de diagnóstico precoz.
En nuestro estudio, el porcentaje de la población que presentó antecedentes familiares de cáncer de mama es mayor que la referida en la literatura(9); las pacientes que presentaron tumores a edad más temprana refirieron antecedentes familiares positivos con más frecuencia. Es decir, la existencia de una causa genética en el cáncer lobulillar de mama parece conllevar la aparición de estos tumores en pacientes más jóvenes, aunque también se podría entender que las pacientes con más carga genética se realizan más autoexploraciones por estar mejor informadas y acuden más precozmente al médico, quiza incluso previamente a la aparicion de sintomatología.
En cuanto a las revisiones mamarias con resultado de normalidad inmediatamente previas al diagnóstico de cáncer de mama, el 33,4% de las pacientes no habían acudido nunca a una revisión médica, porcentaje muy elevado para el momento actual; sin duda, ello se debe a que la recogida de datos comienza en el año 1980, cuando no se habían elaborado los programas de prevención de que disponemos en el presente; evidentemente la mamografía de cribado contribuye al diagnóstico de muchos de estos cánceres, generalmente en estadios precoces.
Al igual que se ha descrito en múltiples estudios(1,4,8) la localización tumoral más frecuente fue en el cuadrante superoexterno y la menos frecuente la localización retroareolar. En general los cuadrantes superiores y los laterales se vieron afectados con más facilidad porque ello se corresponde con la distribución del parénquima mamario, y el riesgo de aparición de cáncer se relaciona con el volumen de mama expuesto.
Aunque se trata de una lesión a menudo subclínica, el aspecto subjetivo de la mama fue de malignidad en el 89,5% de los casos, aunque no en todos ellos se pudiera definir la presencia de una lesión palpable con características sospechosas.
Aunque el hallazgo de un nódulo doloroso no garantiza una etiología de benignidad, generalmente se trató de una lesión asintomática. En un 17,3% el patrón de crecimiento fue el de una fina nodularidad, este porcentaje es muy elevado en relación con el aspecto clínico que presentan otros tipos de cáncer de mama; sin embargo, incluso en muchos de estos, el resultado de la exploración de la lesión fue patológico, por lo que no se obvió la biopsia.
A menudo el carcinoma lobulilllar se presenta como una mama de aspecto patológico sin objetivarse realmente la presencia de un tumor. Estos hallazgos han sido corroborados por otros(4,5,9).
La alteración primaria más frecuente fue la existencia de un nódulo de aspecto maligno, pero aun así no se trató de un hallazgo constante. En cuanto a las alteraciones de tipo secundario, la deformidad externa de la mama, caracterizada por una asimetría respecto a la mama contralateral fue lo más frecuente. La aparición de adenopatías axilares de aspecto sospechoso, la afectación de planos profundos, o la telorrea, fueron características escasamente frecuentes, es decir, aunque el tumor fuese lo suficientemente grande como para producir deformidad del contorno externo de la mama, éste no produjo infiltración de planos profundos ni superficiales con la misma frecuencia. Ello podría estar en relación con una supuesta menor agresividad de este tipo tumoral que ya ha sido descrita por otros autores(16-20), a pesar de un crecimiento local aumentado.
En resumen: el carcinoma lobulillar invasivo de la mama es una entidad cuya incidencia se ha visto incrementada, y cuyo diagnóstico no se asocia sistemáticamente al hallazgo de un nódulo palpable de aspecto maligno.
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