Ginecología
Modificaciones de los patrones radiológicos mamarios en usuarias de THS a largo plazo
E. Moreno1
F. Escudero2
J. L. Dueñas1
1 Servicio de Ginecología
Hospital Virgen de la Macarena
2 Servicio de Radiología
Hospital Virgen de la Macarena
Correspondencia:
E. Moreno Reina
Juzgado, 2, 1.º E
41003 Sevilla
Changes in mammary radiological patterns in HRT users at long term
Moreno E, Escudero F, Dueñas JL. Modificaciones de los patrones radiológicos mamarios en usuarias de THS a largo plazo. Prog Obstet Ginecol 1999;42:145-149.
Fecha de recepción: 13/3/98
Aceptado para publicación: 14/10/98
RESUMEN
Los autores estudian la influencia de la THS sobre la evolución de los patrones radiológicos mamarios en 262 mujeres climatéricas, 42 de ellas seguidas durante cinco años. Los hallazgos más destacables fueron la existencia de un incremento de la densidad radiológica mamaria asociada al empleo, sin interrupción, de la THS por encima de tres años y en usuarias de dosis medio-altas de estrógenos.
PALABRAS CLAVES
Mama; Patrón mamográfico; THS.
ABSTRACT
The authors analize the HRT influence on the evolution of the mammary radiological patterns in 262 climateric women, 42 of them followed for five years. The most prominent discovery was an increase of the mammary radiological density associated to the employment without interruption of the HRT for up to three years, and in users of medium-high dose of estrogens.
KEY WORDS
Breast; Mammographic patterns; HRT.
INTRODUCCION
El cáncer de mama constituye en la actualidad uno de los grandes retos de la medicina actual. La necesidad de aplicar programas de diagnóstico precoz a la población de riesgo, fundamentalmente las mujeres postmenopáusicas, junto con la generalización de las terapias de sustitución hormonal (THS), en este sector de la población femenina, con el fin de mejorar su calidad de vida y de contribuir a la reducción del riesgo cardiovascular y a la prevención de la osteoporosis, ha dado lugar a un inusitado interés por la potencial relación entre estos tratamientos hormonales y el cáncer de mama.
Los estudios epidemiológicos dirigidos a establecer la relación existente entre la THS y la frecuencia del cáncer de mama no son aún concluyentes. Además de numerosos estudios casos-controles y de cohortes, durante los últimos años se han publicado numerosos metanálisis(1-8) que aunque en conjunto no detectan un riesgo global de cáncer de mama incrementado sí han comunicado un discreto incremento de éste en las usuarias a largo plazo.
Aunque sin poder establecer una conclusión definitiva, lo cierto es que los esfuerzos dirigidos hacia el conocimiento del impacto epidemiológico de la THS sobre el cáncer de mama han sido y serán muy numerosos. Por el contrario, no hay publicaciones que evalúen las modificaciones que podrían inducir los diferentes tipos de pautas terapéuticas sobre los patrones radiológicos mamarios, aspecto sobre el que hemos desarrollado nuestra hipótesis de trabajo.
MATERIAL Y MÉTODO
El estudio analiza, con carácter retrospectivo, la evolución de los patrones radiológicos mamarios de 262 mujeres climatéricas, evaluadas en la Unidad de Climaterio del Hospital Universitario Virgen de la Macarena de Sevilla, durante el período comprendido entre el 1 de enero de 1988 y el 30 de diciembre de 1994. Todas las mujeres incluidas en el estudio habían acudido en demanda de asistencia por presentar clínica subjetiva secundaria al hipoestronismo, para incorporarse a un programa de prevención de la osteoporosis o por presentar esta patología.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron: ausencia de patología tumoral mamaria previa o actual, la existencia de una indicación para la instauración de THS y la aceptación de la paciente para su incorporación al estudio. Se evaluaron, como grupo de control, en los diferentes años del estudio a 74 mujeres climatéricas que cumpliendo los requisitos anteriores rehusaron, a pesar de la indicación, realizar THS por motivos personales, pero aceptaron incorporarse al programa de diagnóstico precoz de cáncer de mama. De estas mujeres, el 47% eran perimenopáusicas (PRM), es decir, mujeres que presentaban clínica subjetiva climatérica y que tenían menos de un año de amenorrea. El resto eran mujeres postmenopáusicas espontáneas (PMN) o que habían sido previamente histerectomizadas (PMQ).
En las mujeres que recibieron terapia hormonal sustitutiva (THS) la pauta fue instaurada dependiendo del estadio del climaterio en el que se encontraba la paciente en el momento de su incorporación al estudio. En las mujeres perimenopáusica (PRM) (n = 125) empleamos una terapia cíclica que asociaba a la administración, durante 21 días consecutivos, de 2 mg/día de valerianato de estradiol (VE2), 0,50 mg/día de norgestrel los últimos diez días, realizándose un intervalo libre de tratamiento de siete días. Las mujeres postmenopáusicas naturales (PMN) (n = 88) recibieron una terapia continua (VE2 o 17ßE2 transdérmico) con administración ciclosecuencial del gestágeno (en intervalos de un día de administración alternado con dos libres de él). Los gestágenos utilizados fueron el acetato de medroxiprogesterona, el acetato de ciproterona y la medrogestona. Finalmente, un grupo de 49 mujeres, a las que se les había practicado previamente una histerectomía con doble anexectomía (PMQ), se trataron con una terapia continua de estrógenos (VE2 o 17ßE2 transdérmica) sin secuenciación del gestágeno. Cada paciente recibió, a lo largo de todo el estudio, la misma pauta terapéutica aunque en algunos casos que serán analizados posteriormente se realizaron modificaciones de la dosis de estrógenos.
A todas las mujeres, tanto del grupo control como de las que recibieron THS, se le realizó una mamografía previa a la instauración del tratamiento, y al menos otra en alguno de los controles anuales programados. Todas las mamografías fueron realizadas con el mismo mamógrafo (Mammomat 2 de Siemens), por el mismo personal, y en las mismas proyecciones craneocaudal y mediolateral oblicua. La lectura de las placas mamográficas se realizó sobre un negatoscopio, de forma independiente por un ginecólogo y un radiólogo desconociendo estos, en todos los casos, las características clínicas de las pacientes que fueron siempre controladas, desde el punto de vista clínico y terapéutico, por un segundo ginecólogo que a su vez no participó en las lecturas de las mamografías. Como criterios técnicos de evaluación y catalogación de las radiografías se emplearon los patrones diseñados por Wolfe(9). La variabilidad interobservador en la interpretación de las mamografías fue inferior al 10% y en los casos en los que existieron diferencias de catalogación en la valoración mamográfica, se realizó una reevaluación conjunta, consensuando el resultado final.
La distribución del número de mujeres cuyas mamografías fueron evaluadas en cada año de estudio y en relación con el estadio del climaterio, se exponen en la tabla 1. Los puntos finales del estudio fueron: analizar la influencia sobre el patrón radiológico mamario de la THS, del empleo de estrógenos versus la asociación de estrógenos y gestágenos, la influencia de las pautas terapéuticas empleadas, de la dosis y tipo de vía de administración del estrógeno y, finalmente, de las modificaciones a lo largo del estudio del tratamiento (modificación de la dosis de estrógeno y suspensión temporal o definitiva de la terapia).
Tabla 1 Distribución de la muestra durante los años de estudio en relación con el estadio del climaterio | ||||
Estadio climatérico | ||||
| Período del estudio | PRM | PMN | PMQ | Total de la muestra |
| Inicio | 125 | 88 | 49 | 262 |
| 12 meses | 36 | 28 | 20 | 84 |
| 24 meses | 54 | 38 | 16 | 108 |
| 36 meses | 58 | 34 | 28 | 120 |
| 48 meses | 36 | 26 | 17 | 82 |
| 60 meses | 15 | 15 | 12 | 47 |
| PRM: Perimenopáusica; PMN: Postmenopáusica natural; PMQ: Postmenopáusica quirúrgica. | ||||
El test de significatividad empleado, al tratarse de una variable cualitativa (patrón radiológico), fue el test de la chi-cuadrado y el nivel de significatividad establecido «a priori» del 95%.
RESULTADOS
De las 262 mujeres incluidas en el estudio, el 56% presentó, en el control basal, un patrón radiológico mamario de baja densidad (N1 y P1 de Wolfe) y un 44% de alta densidad (P2 y Dy). Al analizar la posible relación entre estos patrones y el estadio climatérico, el índice de masa corporal y la edad, observamos que las mujeres perimenopáusicas presentan patrones de alta densidad en el 51% mientras que en las postmenopáusicas naturales y en las quirúrgicas predominan las de baja densidad al igual que ocurre en las mujeres obesas (índice de masa corporal superior a 27) y en las mujeres mayores de 45 años, si bien las diferencias entre estos grupos no son estadísticamente significativas.
Durante el primer año de seguimiento se evaluaron comparativamente las mamografías realizadas a los 12 meses de iniciado el estudio con la basal, y los resultados fueron comparados en función de la edad (punto de corte 45 años), el índice de masa corporal, el empleo o no de THS, la utilización de estrógeno solo versus el uso asociado de estrógenos y de gestágenos, la dosis de estrógeno empleada (dosis baja equivalente a 1 mg de VE2 o 25 mcg de 17ßE2versus dosis medio-altas equivalentes a 2 mg de VE2 o 50 mg de 17ßE2), la influencia del tipo de gestágeno (acetato de ciproterona, norgestrel, acetato de medroxiprogesterona y medrogestona) a igualdad de dosis de estrógeno, la vía de administración del estrógeno (oral versus transdérmica) y la pauta terapéutica utilizada (cíclica, continua y ciclosecuencial). No detectamos diferencias estadísticamente significativas entre ninguno de estos grupos de tratamiento.
Durante los años sucesivos (segundo, tercero, cuarto y quinto) se evaluaron comparativamente las mamografías realizadas al final de cada período con la basal y los resultados se analizaron en función del empleo o no de THS, de la dosis del estrógeno utilizado y de que la paciente hubiera presentado o no discontinuidad con la THS, estableciéndose en este último caso tres grupos: mujeres que habían realizado el tratamiento sin ninguna interrupción, las que habían discontinuado menos de tres meses y las que lo habían suspendido entre tres y seis meses, bien para realizar una «ventana terapéutica», por prescripción facultativa, o bien de forma unilateral sin razón médica justificada.
Al final de los primeros 24 meses se evaluaron 108 mujeres, no detectándose diferencias estadísticamente significativas entre ninguno de los grupos de estudio. A los 36 meses (n = 120 mujeres), 48 (n = 82 mujeres) y los 60 meses (n = 42 mujeres) observamos de forma estadísticamente significativa (p < 0,05) que las mujeres que habían experimentado un incremento de su patrón radiológico mamario pertenecían al grupo de las que hacían tratamiento sustitutivo, sin interrupción durante todo el tiempo de estudio. Por el contrario, no encontramos una relación entre este incremento de la densidad radiológica y la dosis del estrógeno utilizada.
DISCUSION
El porcentaje de mujeres que incrementan su patrón radiológico mamario durante el primer año de seguimiento fue solamente de un 4,2%. Aunque no hubo diferencias significativas con el grupo de control, la frecuencia ascendió al 7% en las mujeres que recibieron THS. El incremento precoz de la densidad radiológica mamaria en mujeres usuarias de THS fue puesto de manifiesto por Cyrlak y cols.(10); aunque nuestros resultados se alejan mucho de los comunicados por Laya y cols.(11) y Berkowitz(12) , se aproximan a los de Bland(13), quien obtiene una frecuencia de modificaciones al alza del 9%, pero opina que ese porcentaje se encuentra dentro del margen de error interpretativo del observador. En cualquier caso, estamos de acuerdo con Bergkvits y cols.(14) en que 12 meses de THS es un tiempo muy escaso para que aparezca de forma muy manifiesta un incremento del patrón radiológico mamario.
Durante el segundo año de seguimiento, aunque tampoco observamos diferencias estadísticamente significativas con el grupo control, sí fue evidente que la mayoría de las mujeres que incrementan la densidad de su patrón radiológico mamario formaban parte del grupo de las tratadas con dosis medio-altas de estrógenos, lo que podría estar en relación con el hallazgo de Erel y cols.(15), quienes constataron que las mujeres con estrógenos endógenos más elevados tenían un patrón radiológico de mayor densidad. En cuanto a la frecuencia del incremento del patrón radiológico (13%), nuestros datos coinciden con los comunicados por Berkowitz(12) en un estudio similar de 22 meses de seguimiento.
Son excepcionales los estudios que realizan un seguimiento superior a los 24 meses. Tan sólo Stomper(16) llega a los 36 meses con una media de seguimiento de 16 meses, pero al no emplear como método de clasificación de la densidad radiológica los patrones de Wolfe no es posible comparar nuestros resultados. Básicamente, podemos decir que la muestra estudiada a los tres, cuatro y cinco años de seguimiento es importante, lo que da fuerza a las conclusiones que se puedan extraer. De ellas la más importante, porque dado que se repite durante los tres últimos años, es que la gran mayoría de las mujeres que incrementaban su patrón radiológico se encontraban en el grupo de mujeres que no discontinuaron el tratamiento en ningún momento siendo estas diferencias significativas respecto del grupo de mujeres que habían realizado alguna interrupción de la THS. Por otra parte, el mayor porcentaje de mujeres (75%) con un patrón radiológico incrementado pertenecían al grupo de tratadas con dosis medio-altas de estrógenos, si bien estas diferencias no eran significativas respecto de otros grupos de tratadas y del grupo de control.
De nuestro estudio podría deducirse como aspecto a aplicar en la práctica clínica, si el resto de las indicaciones de la THS lo permiten, que podría ser de utilidad, desde el punto de vista mamario, la realización de «ventanas terapéuticas» de tres a seis meses cada tres años de tratamiento. Por otra parte, el hecho de que no se produzcan incrementos importantes del patrón radiológico en mujeres que utilizan THS con dosis bajas de estrógeno, sería una razón más para potenciar el empleo preferente de dosis menores a las que actualmente se utilizan de forma generalizada. No obstante, para extraer conclusiones definitivas será necesaria la realización de más estudios a largo plazo y con carácter prospectivo.
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