PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 7 Septiembre 1998
Ginecología
Expresión del antígeno epitelial de membrana y de la vimentina en el adenocarcinoma de endometrio
Expression of membrane epithelial and vimentin antigen in adenocarcinoma of the endometrium
P. J. Coronado
J. A Vidart
J. Puerta*
J. C. Martín*
R. Rodríguez
V. Furio-Bacete**
A. Pelayo**
I. Cristóbal
M. A. Herraiz
M. Escudero
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
*Departamento de Ciencias Morfológicas I. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid
**Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Correspondencia:
J. A. Vidart Aragón
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Clínico San Carlos
Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid
Aceptado para publicación 16/6/98
Coronado PJ, Vidart JA, Puerta J, Martín JC, Rodríguez R, Furio-Bacete V, Pelayo A, Cristóbal I, Herraiz MA, Escudero M. Prog Obstet Ginecol 1998;41:409-415.
RESUMEN
Objetivo: Estudio de la expresión del antígeno epitelial de membrana (AEM) y de la vimentina en el adenocarcinoma de endometrio.
Material y métodos: Se estudian 29 adenocarcinomas de endometrio. Todos los carcinomas fueron estadificados según los criterios de la FIGO. Se analizaron la edad, las variables histológicas de significado pronóstico, la recidiva tumoral y la muerte. Para la determinación de la expresión del AEM y vimentina se usaron técnicas inmunohistoquímicas con anticuerpos monoclonales anti-AEM y anti-vimentina.
Resultados: La expresión del EMA y vimentina no se asoció con el estadio, grado de diferenciación, tipo histológico, invasión miometrial, citología peritoneal positiva y afectación ganglionar. El AEM tuvo mayor expresión en los adenocarcinomas más indiferenciados y en ellos la expresión de vimentina fue negativa. Los carcinomas que recidivaron presentaron intensa expresión de AEM y baja expresión de vimentina.
Conclusiones: El valor del AEM y de la vimentina en el adenocarcinoma de endometrio no está claro, aunque pueden ser marcadores de la diferenciación tumoral. Son necesarios estudios de series más amplias para identificar mejor el papel de estos marcadores en la patología endometrial.
PALABRAS CLAVE
Adenocarcinoma de endometrio; Factores pronósticos; Antígeno epitelial de membrana; Vimentina; Inmunohistoquímica.
ABSTRACT
Objetive: EMA (epithelial membrane antigen) and vimentin expression in endometrial adenocarcinoma was studied.
Material and methods: Twenty-nine endometrial adenocarcinomas were studied. All adenocarcinomas were stadificated as FIGO criteries. The age, histologic variables with prognostic signification, the recidive and death were analized. Inmunohistochemical tecniques with monoclonal antibodies anti-EMA and anti-vimentin were used to determinate EMA and vimentin expression.
Results: EMA and vimentin expression was not associated with stage, histologic grade, histologic type, myometrial invassion, peritoneal citology and nodes afected. EMA had higher expression in poor differenciated adenocarcinomas and the vimentin was negative in them. Intense EMA and low vimentin expression was seen in adenocarcinomas which had recidive.
Conclussions: Value of EMA and vimentin expression in endometrial cancer is not clear. However, they could be a marker of tumoral diffenciation. Nevertherless, large studies are necessary to identifique better the role of these markers in the pathology of endometrium.
KEY WORDS
Endometrial adenocarcinoma; Prognostic factors; EMA; Vimentin; Inmunohistochemistry.
Este estudio ha sido realizado gracias a la financiación del Fondo de Investigaciones Sanitarias (Proyecto de investigación n.º 95/0415 y BAE n.º 97/5.415).
INTRODUCCIÓN
La patología endometrial es en la actualidad una de las alteraciones más frecuentes en el aparato genital femenino (1). De ellas, el adenocarcinoma de endometrio ocupa un lugar preferente por ser la neoplasia más común de los cánceres ginecológicos (1, 2). Son varios los factores pronósticos para el cáncer endometrial. De ellos son clásicos la invasión miometrial, el grado de diferenciación y el tipo histológico (3-8), que van complementándose con otros nuevos obtenidos gracias al estudio de la biología molecular tumoral. Así, se ha observado cómo las alteraciones de genes supresores tumorales, como el p53, y de oncogenes como el HER-2/neu se han asociado a un peor pronóstico (9,10). Nuevos estudios son necesarios para encontrar otros marcadores que aporten más datos y/o mejoren los existentes en cuanto a la génesis tumoral en el endometrio.
El antígeno epitelial de membrana (AEM) se corresponde con glicoproteínas de la membrana celular de alto peso molecular (265-400 KD). Estudios inmunohistoquímicos recientes sugieren que el AEM puede ser un buen marcador en la distinción de lesiones endometriales proliferativas, basándose en que su expresión es mayor en los endometrios neoplásicos que en los hiperplásicos (11).
La vimentina es un filamento intermedio de 57 KD que está presente en varios tipos de células humanas (12). La expresión de vimentina se ha encontrado mayor en el endometrio no neoplásico, reduciéndose conforme la célula se transforma en neoplásica. Esto ha sido interpretado sugiriendo que la expresión de vimentina es un factor de buen pronóstico y reflejaría un desarrollo más favorable de la lesión endometrial (11).
Con el fin de aportar nuevos conocimientos sobre la biología tumoral del adenocarcinoma de endometrio y encontrar nuevos marcadores pronóstico de este carcinoma se presenta un estudio preliminar en 29 casos de adenocarcinoma de endometrio con el objetivo de:
1. Determinar la expresión del antígeno epitelial de membrana y de la vimentina en el adenocarcinoma de endometrio mediante técnicas inmunohistoquímicas.
2. Analizar si el grado de expresión de estos marcadores está relacionado con las variables de conocido significado pronóstico en dicho carcinoma.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de 29 pacientes diagnosticadas de adenocarcinoma de endometrio. A todas las pacientes diagnosticadas mediante legrado se les sometió a una histerectomía total con doble anexectomía. Previamente a la histerectomía se realizó un lavado peritoneal para el diagnóstico citológico de células malignas. Se procedió a linfadenectomía pélvica (iliacos retrocrurales y obturatrices) sólo en aquellos casos en los que el carcinoma tenía una diferenciación histológica moderada o escasa (G2-G3), el tipo histológico era no-endometrioide o existía sospecha de invasión miometrial (evidenciada por estudio ecográfico, de resonancia nuclear magnética o tomografía axial computerizada y tras la apertura de la pieza quirúrgica en el quirófano) por ser estos carcinomas los de mayor potencial metastásico en las cadenas linfoganglionares regionales (3).
Ninguna paciente recibió tratamiento radioterápico ni quimioterápico preoperatorio. Se asoció tratamiento radioterápico (radioterapia externa en 20-25 ciclos con una dosis total de 4.500 cGy con bomba de cobalto o fotones de 18 Mv y braquiterapia mediante colpostatos de Flechert cargados con Cs137 a una dosis de 1.000 cGy) a las pacientes con invasión miometrial profunda y/o un grado de diferenciación moderado o escaso (G2-G3). Al resto de las pacientes, es decir, a aquellas en las que presentaban invasión miometrial menor del 50% y tenían un carcinoma bien diferenciado, se les trató con acetato de megestrol con una dosis de 160 mg/día. Los carcinomas fueron estadificados de acuerdo con los criterios establecidos por la FIGO (13,14).
Se excluyeron del estudio los carcinomas no epiteliales de útero como son el caso de los tumores mesodermales mixtos y los sarcomas uterinos, así como los carcinomas secundarios de endometrio.
Se hizo un seguimiento a todas las pacientes mínimo de un año, realizándose revisiones cada tres meses durante el primer año y cada seis meses una vez pasado éste. Los controles incluían la realización de una analítica completa de sangre con estudio de marcadores tumorales (CEA, CA 125 y CA 19.9), una radiografía de tórax, una ecografía abdominopélvica, una tomografía axial computerizada abdominopélvica y una citología vaginal.
Técnica de inmunohistoquímica
Se estudiaron las preparaciones fijadas en formol e incluidas en parafina en cortes de 4-5 micras. Dicho estudio se realizó en el Departamento de Ciencias Morfológicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
Los cortes fueron desparafinados en xilol e incubados en agua oxigenada al 3% para bloquear la peroxidasa endógena. Posteriormente se hidrataron en alcohol de 96° y agua destilada. Tras 15 minutos en PBS se procedió al marcado con anticuerpos monoclonales.
Como anticuerpos primarios se usaron los anticuerpos monoclonales anti-AEM y anti-vimentina procedentes de células de ratón. Se usó una dilución de 1/50 en TBS para el primero y de 1/20 para el segundo, y se incubaron en cámara húmeda durante 12-20 horas (en general toda la noche) a una temperatura de 2-8 °C. El anticuerpo secundario fue un anticuerpo monoclonal antirratón (RAM DAKO P-161) que se incubó en el tejido durante 30 minutos a temperatura ambiente. Este anticuerpo fue usado tanto para el marcaje de AEM como de vimentina. El cromógeno usado fue la 3,3''-diaminobencidina que produce una sal de color marrón que se verá allí donde se deposite el anticuerpo primario. Los cortes fueron contrastados con hematoxilina de Carazzi y, posteriormente, deshidratados y montados para su estudio.
Interpretación de la inmunotinción
La valoración de la tinción se realizó de manera semicuantitativa por un único observador, que no intervino en el diagnóstico previo de las muestras. Se puntuaron las preparaciones como negativa (0), débil (+), moderada (++) o intensa (+++), según el número de células teñidas percibidas por el observador. Se consideró (+) cuando se vio tinción en < 33% de las células, (++) en el 33-66% y (+++) cuando apareció en más del 66% de las células de la muestra estudiada.
Se estudiaron las variables de conocido significado pronóstico en el carcinoma de endometrio, como son la edad de la paciente, el estadio de la FIGO, el grado de diferenciación tumoral, la invasión miometrial, el tipo histológico, la citología del lavado peritoneal y la presencia de ganglios afectados. Sólo en 16 casos se tuvo notificación de la malignidad nuclear de las células tumorales, la cual se cuantificó en baja, moderada y alta.
La relación ente la alta expresión del AEM y vimentina con las variables pronósticas para el carcinoma de endometrio se midió mediante el test de la *2 o Fisher a dos colas si no se podía aplicar el primero. Asimismo se calcularon las Odds Ratio (OR) con sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%) para dichas relaciones. Se calcularon las curvas de Kaplan-Meier para la función de supervivencia. La significación de las curvas se midió por el test de Breslow. Se rechazó la hipótesis nula con un error * < 0,05.
RESULTADOS
La edad media de las 29 pacientes fue de 69,3 años (rango de 41 a 89 años). En el último contacto se documentaron cinco muertes. De ellas, tres fueron debidas al tumor y dos a otras causas (ambas por enfermedades cardiopulmonares). En tres pacientes se confirmó la recidiva de la enfermedad (dos locorregional y una metastásica en cadenas linfoganglionares) las cuales murieron a causa del tumor. La media de seguimiento fue de 21,8 meses (DE:12,4).
En la tabla 1 se expone la distrubución de la serie. Se observa cómo en la serie estudiada la mayoría de las pacientes con adenocarcinoma de endometrio fueron diagnosticadas en estadios precoces (86,2%), tenían un tipo histológico endometrioide (69%), el tumor invadía más del 50% de la pared miometrial (55,2%) y eran de grado de diferenciación moderado (55,2%).
| Tabla 1 Distribución de la edad, estadio, tipo histológico, invasión miometrial, grado de diferenciación, grado de malignidad citológica, lavado peritoneal y ganglios afectados en 29 pacientes con adenocarcinoma de endometrio | ||||||
| N (%) | ||||||
| Estadio FIGO | ||||||
| I | 25 (86,2) | |||||
| II | 1 (3,5) | |||||
| III | 2 (6,8) | |||||
| IV | 1 (3,5) | |||||
| Histología | ||||||
| Papilar | 3 (10,3) | |||||
| Endometrioide | 20 (69) | |||||
| Células claras | 4 (13,8) | |||||
| Adenoacantoma | 2 (6,9) | |||||
| Invasión miometrial | ||||||
| Ninguna | 2 (6,9) | |||||
| < 50% | 11 (37,9) | |||||
| >= 50% | 16 (55,2) | |||||
| Grado de diferenciación | ||||||
| G1 | 11 (37,9) | |||||
| G2 | 16 (55,2) | |||||
| G3 | 2 (6,9) | |||||
| Malignidad citológica (n = 16) | ||||||
| Baja y media | 13 (81,3) | |||||
| Alta | 3 (18,7) | |||||
Tanto la tinción del AEM como de la vimentina fue heterogénea, presentándose en algunas glándulas y en otras no, e incluso dentro de la misma glándula hubo casos en los que frente a células teñidas aparecían otras sin tinción o con expresión débil.
La expresión del AEM se evidenció en el ribete luminal de las células epiteliales glandulares y en los productos de secreción encontrados en la luz. En el 50% de los casos se evidenció tinción citoplasmática y se produjo con más frecuencia en los adenocarcinomas de mayor grado de diferenciación (52,6% en los G2-G3 frente al 45,5% de los G1, p > 0,05). En el 86,7% de los casos que se vio marcaje citoplasmático del AEM la tinción de membrana fue intensa (+++), encontrándose asociación entre la intensa expresión del marcador y su acúmulo citoplasmático (p < 0,01). No se evidenció tinción del AEM en el miometrio ni en el estroma.
En todos los casos se encontró expresión y ésta fue débil en tres casos (10,3%), moderada en siete (24,1%) e intensa en 19 (65,5%). No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la intensa expresión del AEM y los factores pronósticos estudiados (tabla 2). Dicha expresión fue ligeramente mayor en los casos en estadios avanzados, en los tipos no endometrioides (sobre todo en el tipo células claras), en los carcinomas más indiferenciados y en los casos con citología peritoneal positiva. Sin embargo, la expresión fue menor en los casos que tenían invasión miometrial y cuyos ganglios fueron positivos. Se observó en algunas preparaciones en las que coincidían endometrio tumoral y no tumoral un cambio de expresión del antígeno, de manera que se presentaba intensamente marcado en el área correspondiente al endometrio tumoral y nula o débil en el endometrio no neoplásico.
La expresión de vimentina fue citoplasmática y se observó tanto en el miometrio como en las células epiteliales. La tinción de las células epiteliales se localizó fundamentalmente en la zona basal y también se vio en el espacio intercelular. La tinción del miometrio y vasos sanguíneos se tomó como control para determinar si el marcaje era correcto o no. En ningún caso se vio expresión en el ribete luminal como ocurrió en la tinción del AEM.
Se encontró una expresión para la vimentina negativa en siete casos (24,1%), débil en seis (20,7%), moderada en 10 (34,5%) e intensa en seis (20,7%). No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la alta expresión de la vimentina (mayor del 33% de las células) y los factores pronóstico estudiados (tabla 2). Dicha expresión se vio algo más frecuente en los carcinomas con estadio avanzado, tipo no endometrioide (sobre todo el seroso papilar y el adenoescamoso) y grado de diferenciación menor. Fue claramente más frecuente en los casos con ausencia de invasión miometrial, citología peritoneal negativa y presencia de ganglios positivos. En el estudio de las preparaciones se evidenció que la inmunotinción de la vimentina fue más intensa en las áreas más diferenciadas de los carcinomas. Al contrario que el AEM, la expresión fue mayor en los endometrios no tumorales que en los tumorales cuando ambos coincidían en la misma preparación.
| Tabla 2 Relación entre la alta expresión del AEM y la vimentina con los factores pronósticos en 29 adenocarcinomas de endometrio | |||||
| Expresión AEM* | Expresión vimentina | ||||
| (+++) | (++ y +++) | ||||
| Global | 19/29 (65,5%) | 16/29 (55,2%) | |||
| Estadio FIGO | |||||
| I/II (precoces) | 17/26 (65,4%) | 14/26 (53,8%) | |||
| III/IV (avanzados) | 2/3 (66,7%) | 2/3 (66,7%) | |||
| Histología | |||||
| Endometrioides | 13/20 (65%) | 10/20 (50%) | |||
| Células claras | 3/4 (75%) | 1/4 (25%) | |||
| Serosopapilar | 2/3 (66,7%) | 3/3 (100%) | |||
| Adenoescamoso | 1/2 (50%) | 2/2 (100%) | |||
| Invasión miometrial | |||||
| Ninguna | 2/2 (100%) | 2/2 (100%) | |||
| < 50% | 6/11 (54,5%) | 4/11 (36,4%) | |||
| > 50% | 11/16 (68,8%) | 10/16 (62,5%) | |||
| Grado de diferenciación | |||||
| G1 | 6/11 (54,5%) | 6/11 (54,5%) | |||
| G2 | 11/16 (68,8%) | 10/16 (62,5%) | |||
| G3 | 2/2 (100%) | 0/2 (0%) | |||
| Malignidad citológica | |||||
| (N = 16) | |||||
| Media | 8/13 (61,5%) | 7/13 (53,8%) | |||
| Alta | 1/3 (33,3%) | 2/3 (66,7%) | |||
| Lavado peritoneal | |||||
| Positivo | 1/1 (100%) | 0/1 (0%) | |||
| Negativo | 18/28 (64,3%) | 16/28 (57,1%) | |||
| Ganglios (N = 24) | |||||
| Positivos | 1/2 (50%) | 2/2 (100%) | |||
| Negativos | 14/22 (63,6%) | 11/22 (50%) | |||
| *AEM: Antígeno epitelial de membrana. | |||||
Al analizar los tres casos que recidivaron, se evidenció que todos ellos tenían intensa expresión del AEM y baja de la vimentina. Además, el tiempo de supervivencia fue menor en las pacientes con intensa expresión del AEM y con baja expresión de vimentina, aunque no de manera significativa (Figs. 1 y 2). Este hallazgo abre una posible línea de investigación sobre la importancia de estos marcadores como factores pronósticos del cáncer endometrial.
Figura 1.Curvas de Kaplan-Meier para el intervalo libre de enfermedad según la expresión del AEM en 29 adenocarcinomas de endometrio.
Figura 2.Curvas de Kaplan-Meier para el intervalo libre de enfermedad según la expresión de la vimentina en 29 adenocarcinomas de endometrio.
DISCUSION
El AEM y la vimentina se expresan, mediante técnicas inmunohistoquímicas, en el endometrio neoplásico, en diferentes grados y de manera heterogénea. Otros autores (11,15,16) también han encontrado dicho tipo de expresión.
En este estudio la expresión global del AEM fue del 100%, similar a la de otras series. Nakopoulou y cols. (11), estudiando 31 hiperplasias adenomatosas, 12 hiperplasias atípicas y 39 adenocarcinomas de endometrio encuentran expresión positiva del AEM en el 26% de las hiperplasias adenomatosas, en el 67% de las atípicas y en el 95% de los adenocarcinomas. El incremento observado de la tinción fue estadísticamente significativo (p < 0,001). A las mismas conclusiones llegan Morse y Curran (17) respecto de la distribución del marcador en el endometrio neoplásico e hiperplásico. Estos autores demostraron además que los endometrios normales e hiperplásicos fueron negativos, mientras que los adenocarcinomas fueron positivos cuando usaron varias diluciones del anticuerpo anti-AEM. Este hallazgo sugiere que el AEM parece ser un buen marcador inmunohistoquímico en la distinción de lesiones endometriales proliferativas.
La expresión global de la vimentina fue del 75,8% mayor a las de otras series. Nakopoulou y cols. (11) encuentran tinción positiva para dicha proteína en 21 de 31 hiperplasias adenomatosas (68%), en 6 de 12 atípicas (50%) y en 14 de 39 adenocarcinomas (37%). Dabbs y cols. (15) demuestran expresión de vimentina en el 65% de adenocarcinomas. Estos autores encuentran positividad para vimentina en endometrios proliferativos, mientras que no lo vieron o fue muy poco positiva en la fase secretora. Esto refleja probablemente los ciclos de la célula endometrial y su correlación con la presencia ultraestructural de filamentos (18).
Al igual que en este estudio, Nakopoulou (11) y Dabbs (15) no han encontrado asociación entre la expresión de AEM y vimentina con el estadio de la enfermedad o el grado de diferenciación tumoral. No obstante, sí refieren encontrar que los adenocarcinomas más indiferenciados fueron más negativos a la vimentina y más positivos al AEM que los bien diferenciados. En el estudio presentado, los carcinomas poco diferenciados (G3) tuvieron en todos los casos una intensa expresión del AEM y una expresión negativa de la vimentina, a lo que se añade que en muestras en las que coexistieron carcinomas con endometrios no neoplásicos, la expresión del AEM fue mayor en los primeros y la de vimentina en los segundos. Estos hallazgos sugieren que el AEM parece expresarse más cuando existe una desdiferenciación de la célula endometrial, mientras que la vimentina le ocurre lo contrario. No obstante, el papel de ambos marcadores en la biología de la célula endometrial a un fenotipo maligno debe ser confirmado por estudios más amplios.
Nakopoulou y cols (11) encuentran que los tipos histológicos más agresivos presentan mayor expresión de AEM y menor de vimentina. En este estudio, el tipo histológico de células claras expresó intensa tinción del AEM en tres de cuatro casos (75%) y alta tinción de la vimentina en uno de cuatro carcinomas (25%) , lo que apoya los resultados obtenidos por los autores anteriores en este tipo histológico. No obstante, la expresión de vimentina se vio en todos los casos de carcinomas serosopapilar y adenoescamoso, que también presentan un mayor grado de agresividad que los endometrioides.
No se han encontrado datos en los estudios revisados que relacionen la supervivencia libre de enfermedad con la expresión de estos marcadores. En este estudio, la intensa expresión del AEM fue más frecuente en los carcinomas que recidivaron, al contrario que la vimentina que mostró una expresión menor en estos casos. No obstante, la serie tiene un escaso tamaño muestral (sólo tres recidivas) y probablemente un aumento de la misma pueda ofrecer resultados más claros a este respecto. Por lo tanto, en este estudio no se pueden sacar conclusiones sobre el valor de estos marcadores en el pronóstico del cáncer endometrial.
En resumen, según los resultados de este estudio, el AEM se expresa más intensamente en los adenocarcinomas peor diferenciados y en los tipos histológicos más agresivos, y la vimentina se ha visto más frecuente expresada en los carcinomas mejor diferenciados, al contrario que el AEM. Esto sugiere, apoyando a Nakopoulou, que el AEM y la vimentina pudieran ser marcadores de diferenciación. No obstante, son necesarios más estudios con series más amplias y un mayor seguimiento para establecer conclusiones más claras respecto al significado y al valor pronóstico de estos dos marcadores.
AGRADECIMIENTOS
A María Dolores Arroyo Garrot y Alicia Cerro García por su estimable colaboración en la realización de la técnica inmunohistoquímica.
BIBLIOGRAFÍA
1 Bruke TW, Tortolero-Luna G, Malpica A, Baker VV, Whittaker L, Johnson E, Mitchell MF. Endometrial hyperplasia and endometrial cancer. Obstet Gynecol Clin Noth Am 1996;23(2):411-56.
2 Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of eighteen major cancers in 1985. Int J Cancer 1993; 54:594.
3 Hernández E. Pathological findings and prognosis from uterine malignancy. Cur Opinn Obstet Gynecol 1993;5:480-5.
4 DiSaia PJ, Creasman WT. Management of endometrial adenocarcinoma stage I with surgical staging followed by tailored adjuvant radiation therapy. Clin Obstet Gynecol 1986;13:751-65.
5 Malkasian DG Jr, McDonal TW, Pratt JH. Carcinoma of endometrium: Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 1977;52: 175-80.
6 Malkasian DG Jr. Carcinoma of the endometrium: effect of stage and grade on survival. Cancer 1978;41:996-1001.
7 Genest P, Drouin P, Gerig, Girard A, Stewart D, Prefontaine M. Prognostic factors in early carcinoma of the endometrium. Am J Clin Oncol 1987;10:71-7.
8 Wilson TO, Podratz KC, Gaffey TA, Malkasian GD Jr, O''Brien PC, Naessens JM. Evaluation of unfavorable histologic subtypes in endometrial adenocarcinoma. Am J Obstet Gynecol 1990; 1624:18-23.
9 Hamel NW, Sebo TJ, Wilson TO, Keeney GL, Roche PC, Suman VJ, Hu TC, Podratz KC. Prognostic value of p53 and proliferating cell nuclear antigen expression in endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1996;62:192-8.
10 Hetzel DJ, Wilson TO, Keeney GL, Roche PC, Cha SS, Podratz KC. HER-2/neu expression: a mayor prognostic factor in endometrial cancer. Gynecol Oncol 1992;47:179-85.
11 Nakopoulou L, Minaretzis D, Tsionou Ch, Mastrominas M. Value of inmunohistochemical demostration of several epithelial markers in hyperplastic and neoplastic endometrium. Gynecol Oncol 1990;37:346-53.
12 Miettinen M, Letho V-P, Virtanen I. Antibodies to intermediate filament proteins in the diagnosis and classification of human tumors. Ultraestructural Patology 1984;7:83-107.
13 FIGO stages: 1988 revision. Gynecol Oncol 1989;35:125-7.
14 Creasman WT. New gynecologic cancer stagning. Obstet Gynecol 1990;75:287-8.
15 Dabbs DJ, Geisinger KR, Norris HT. Intermediate filaments in endometrial and endocervical carcinomas. The diagnosis utility of vimentin patterns. Am J Surg Pathol 1986;10:568-76.
16 Dabbs DJ, Sturz K, Zaino RJ. The inmunohistochemical discrimination of endometrioid adenocarcinomas. Hum Pathol 1996;27:172-7.
17 Morse AR, Curran GJ. Distrubution of epithelial membrane antigen in normal and abnormal endometrial tissue. Brit J Obstet Gynecol 1985;92:1286.
18 Ferenczy A. The ultrastructural dynamics of endometrial hyperplasia and neoplasia, in Advances in clinical cytology (L.G. Koss and DV Coleman, Eds), London: Butterworths, 1981 pp. 1-43.