PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 7 Septiembre 1998
Obstetricia
Estados de comportamiento fetal y estimulación vibroacústica con laringe artificial
States of fetal behavior and vibroacoustic stimulation with an artificial larynx
N. L. González González
J. I. Martín
Y. Marcos
M. N. Suárez
E. Laynez
A. Jiménez*
J. Parache
*Unidad de Investigación del Hospital Universitario de Canarias
Hospital Universitario de Canarias. Universidad de La Laguna
Ofra, s/n. La Laguna. Tenerife
Correspondencia:
Dra. Nieves Luisa González González
3.ª planta. Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario de Canarias
Ofra, s/n. La Laguna. Tenerife
Aceptado para publicación 25/3/98
González González NL, Martín JI, Marcos Y, Suárez MN, Laynez E, Jiménez A, Parache J. Estados de comportamiento fetal y estimulación vibroacústica con laringe artificial. Prog Obstet Ginecol 1998;41:403-408.
RESUMEN
Se considera la posibilidad de que las características vibroacústicas del sonido generado por las laringes artificiales no sean las más adecuadas para estimular al feto.
Para comprobarlo se estudian los cambios de comportamiento fetal provocados al activar una laringe sobre la pared abdominal materna en una muestra de gestantes sanas a término, con los observados en un grupo control en el que no se activó la laringe. En todos los casos el feto se encontraba en un estado estable de sueño profundo, 1F, en el momento de la prueba.
El 80% de los fetos del grupo problema entraron en un estado de agitación conductual 4F tras el estímulo, únicamente el 4% pasó a un estado de sueño activo 2F y en el 16% de los casos fueron incapaces de coordinar un estado de comportamiento estable. En el grupo control no se observaron cambios en el comportamiento fetal atribuibles al falso estímulo.
El sonido habitualmente utilizado para la estimulación fetal provoca una excesiva respuesta refleja fetal.
PALABRAS CLAVE
Estimulación vibroacústica; Comportamiento fetal; Laringe artificial.
ABSTRACT
The vibroacoustic characteristics of sound generated by artificial larynxes may not be the most suitable for fetal stimulation.
To examine this, a study was made of the changes in fetal behavior produced by activating a larynx on the mother''s abdominal wall in a sample of healthy pregnant women at term compared with a control group in which the larynx was not activated. In every case, the fetus was in a F1 steady state of deep sleep at the time of the test.
Eighty percent of the fetuses in the study group entered a state of 4F behavioral agitation after the stimulus, 4% passed to a 2F state of active sleep, and 16% were incapable of coordinating a stable behavioral state. No changes in behavior were observed in the control group in response to the mock stimulus.
The sound usually used for fetal stimulation produces an excessive reflex fetal response.
KEY WORDS
Vibroacoustic stimulation; Fetal behavior; Artificial larynx.
Nota: Proyecto de Investigación sustentando por la Consejería de Educación de la Comunidad Autónoma de Canarias.
INTRODUCCIÓN
La estimulación vibroacústica (EVA) fetal es actualmente una técnica habitual en muchas unidades de fisiopatología fetal. La finalidad de esta prueba es diferenciar, durante la realización de un test basal, la ausencia de reactividad fetal que se produce durante los períodos de sueño profundo (estado de comportamiento 1F) de la secundaria a un compromiso hipóxico.
Para realizar la estimulación se utilizan aleatoriamente laringes artificiales. La respuesta refleja obtenida es en muchos casos brusca. Una aceleración transitoria inmediata de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) asociada a movimientos fetales intensos, que pueden condicionar tracciones y compresiones funiculares, sobre todo si existe un oligoamnios, e hiperestimulaciones uterinas.
En el 0,5% de los casos observamos una respuesta adversa tras el estímulo, un patrón de aceleración asociado a una desaceleración moderada o grave que excepcionalmente puede condicionar una extracción fetal urgente.
Consideramos la posibilidad de que las características acústicas del sonido generado con las laringes artificiales no sean las más adecuadas para estimular al feto y que los cambios provocados en el comportamiento fetal como consecuencia de la EVA pueden no ser absolutamente fisiológicos.
Con la finalidad de comprobar estas hipótesis realizamos un estudio prospectivo de los cambios de comportamiento fetal generados por la estimulación vibroacústica con larínge artificial siguiendo los criterios de estados de comportamiento descritos por Nijhuis.
MATERIAL Y MÉTODO
Se estudia una muestra constituida por 50 gestantes controladas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario de Canarias, con embarazo fisiológico, gestación única, presentación cefálica y edad gestacional comprendida entre las 37 y 41 semanas, aleatoriamente subdividida en:
* Grupo 1 (Control): n = 25 gestantes.
* Grupo 2 (Problema): n = 25 gestantes.
Para el estudio de los estados de comportamiento (1F-4F) se utilizaron:
Cardiotógrafos H-P S50, que permiten obtener una señal de FCF y simultáneamente registrar mediante un actógrafo incorporado al captor de frecuencia cardíaca, la actividad corporal fetal.
Un ecógrafo Toshiba SSA-250A para la observación constante de los movimientos oculares del feto, señalados sobre el registro cardiotocográfico con un señalizador de eventos. Los movimientos del cuello, cabeza y miembros superiores detectados simultáneamente se señalaron asimismo en el registro en el canal correspondiente a la dinámica uterina con el fin de complementar la información proporcionada por el actógrafo (Figs. 1 y 2).
Figura 1. Observación ecográfica de la actividad ocular fetal como variable caracterizadora de los estados de comportamiento fetal.
Figura 2.Estudio de los estados de comportamiento fetal. Registro simultáneo de la frecuencia cardíaca, la actividad oculomotora y los movimientos corporales detectados por el actógrafo y los observados ecográficamente.
El estudio se inició en todos los casos tras constatar que el feto se encontraba en un estado de sueño profundo, patrón de FCF con oscilaciones pequeñas, sin aceleraciones transitorias (AT), y ausencia tanto de movimientos corporales como de actividad ocular, al menos durante tres minutos.
Se excluyen de la muestra cinco casos en los que el feto no adoptó este estado a lo largo de 60 minutos de observación.
Una vez establecido el estado 1F se procedía a aplicar la laringe artificial sobre la pared abdominal materna, a nivel del polo cefálico fetal, durante cinco segundos. En el grupo problema la laringe se activaba, mientras que en el grupo control no se generaba ningún sonido. La observación del comportamiento fetal se prolonga posteriormente durante 30 minutos.
Se valora el comportamiento adoptado por el feto inmediatamente después del EVA. Asimismo se realiza un estudio comparativo entre el grupo problema y el control considerando el tiempo consumido por los fetos en cada uno de los diferentes estados de comportamiento a lo largo de los 30 minutos postestímulo, así como la estabilidad de los mismos, número de cambios de estado en ese período.
El estudio matemático de los resultados obtenidos se ha realizado con un programa estadístico informatizado SPSS, utilizando la t de student para el análisis comparativo de las variables cuantitativas. Se estableció un nivel de significación de p < 0,05.
RESULTADOS
En ninguno de los casos del grupo 1, control, se modificó el estado del feto en el período inmediato a la aplicación del falso estímulo, aunque en dos ocasiones se observó actividad corporal inmediata (giro del polo cefálico, flexión del antebrazo) y un incremento de la FCF < de 15 latidos/minuto.
La activación de la laringe artificial condicionó en todos los casos incluidos en el grupo 2, problema, cambios en el comportamiento fetal consistentes en el paso de un estado estable de sueño profundo (1F) a:
Un estado de agitación (4F), aceleraciones transitorias de la FCF periódicas, muy amplias y prolongadas que en ocasiones condicionan una taquicardia, movimientos oculares permanentes y movimientos corporales continuos, amplios y vigorosos: 20 casos (80%).
Un estado de sueño activo, (2F), múltiples aceleraciones transitorias de la FCF asociadas a movimientos corporales y presencia de actvidad oculomotora (REM): uno (4%) del total de fetos estudiados.
Estado de incoordinación conductual, imposibilidad para definir un estado estable de comportamiento por falta de coincidencia entre las variables caracterizadoras de los mismos: cuatro (16%) casos.
El estado de agitación, 4F, se prolongó a lo largo de los 30 minutos de observación en 10 (40%) de los fetos estudiados.
En ninguno de los casos incluidos en el grupo problema se produjo la recuperación del estado de comportamiento previo al estímulo a lo largo de los 30 minutos de observación.
En la tabla 1 se recoge la duración de los diferentes estados de comportamiento fetal adoptados por los fetos después de la estimulación, real o falsa. Resulta estadísticamente significativa la prolongación del estado F4, de agitación, en el grupo que recibió el estímulo de la laringe artificial. El tiempo que permanecen los fetos de este grupo en sueño profundo es significativamente breve con respecto al control. No existe significación matemática, en cambio, al considerar los períodos de sueño activo registrados en ambos grupos. No observamos en ningún caso un estado 3F de comportamiento fetal (tabla 1).
| Tabla 1 Tiempo, expresado en minutos, consumido en los diferentes estados de comportamiento, 1F-4F y en estado de incoordinación (inestable), a lo largo de los 30 minutos de observación postestimulación | |||||
| Grupo | Estado 1F | Estado 2F | Estado 4F | Inestable | |
| Control | 13,5 ± 9,8 | 10,5 ± 8,8 | 1,6 ± 4,9 | 0,8 ± 2,2 | |
| Problema | 1,9 ± 4,8 | 7,9 ± 9,3 | 17,7 ± 12,5 | 2,5 ± 5,5 | |
| p < 0,0004 | n.s. | p < 0,00002 | n.s. | ||
| n.s.: Diferencia no significativa. | |||||
El número de cambios de estado en el grupo control fue de 1,5 + 1,0 a lo largo de los primeros 30 minutos posteriores al estímulo y 1,8 + 1,0 en el grupo problema (p > 0,05).
DISCUSION
Nijhuis (5) fue capaz de describir la existencia de estados de comportamiento estables durante la vida fetal, superponibles a los que se pueden observar mediante estudio polimiográfico y electroencefalográfico en el recién nacido. Combinando la ultrasonografía con los registros de la FCF es posible determinar el estado de actividad y coordinación neurológica existente a nivel cortical durante las últimas semanas de vida intrauterina.
Hemos recurrido al estudio del conjunto de variables determinantes de estos diferentes estados (patrones caracterizadores de la FCF, actividad ocular y movimientos corporales fetales) para analizar en qué medida están implicadas en la respuesta refleja provocada por el sonido, inespecífico, generado por las laringes artificiales.
La ausencia de modificaciones en el comportamiento de los fetos incluidos en el grupo control, en el que se aplicó la laringe sobre el abdomen materno, sin activarla, nos permite atribuir los cambios de comportamiento fetal observados al efecto del estímulo vibroacústico, independientemente de la presión ejercida sobre el polo cefálico fetal, o de la respuesta adrenérgica materna ante la prueba.
Todos los fetos incluidos en el grupo problema fueron estimulados mientras permanecían en estado de sueño profundo, coincidiendo durante más de tres minutos un patrón no reactivo de la FCF con oscilaciones pequeñas de la línea de base y la ausencia de actividad ocular y somática.
En todos los casos el estímulo modificó el comportamiento fetal. La respuesta obtenida fue inmediata, detectándose ecográficamente movimientos corporales bruscos, frecuentemente perceptibles a través de las cubiertas abdominales maternas. Excepto en dos casos, a la actividad corporal desencadenada se asoció actividad oculomotora.
La persistencia de una intensa actividad corporal junto con la presencia de movimientos oculares y de un patrón de FCF inestable (aceleraciones muy amplias y prolongadas que frecuentemente se suman aparentando una taquicardia mantenida), caraterística de un estado 4F, permite determinar que 20 (80%) de los fetos estimulados adoptaron un estado de agitación 4F. Fisiológicamente es infrecuente que se produzca un cambio de estado directamente de 1F a 4F, siendo la secuencia habitual: 1F, sueño profundo, * 2F, sueño activo * 4F, agitación. Este estado de agitación se prolongó durante los 30 minutos de observación en 10 (40%) de los fetos.
El hecho de que estos cambios no se produzcan en condiciones basales no implica necesariamente que sean adversos, pero sí ha de tenerse en cuenta que los patrones de FCF registrados tras el EVA no tienen el mismo significado fisiológico que si se producen sin estímulo previo. De hecho hemos observado que las aceleraciones transitorias postEVA no están necesariamente asociadas a movimientos fetales y es muy probable que dependan de un incremento transitorio de las catecolaminas fetales y/o maternas generado por el estímulo.
En cuatro casos se observó una falta de coordinación neurológica después del EVA. Aunque se produjeron cambios en las características de la FCF y una aceleración transitoria inmediata en todos ellos, las combinaciones de las variables caracterizadoras de los estados de comportamiento no permitieron la definición de los mismos, permaneciendo el feto en un estado transicional prolongado o de incoordinación.
Nuestros resultados estan próximos a los inicialmente aportados por Visser y cols. en una serie muy corta, nueve casos, en los que la EVA condicionó el paso a un estado 1F a 2F en cuatro ocasiones y a 4F en tres fetos. Devoe y cols. estudian el efecto del EVA en cuatro fetos en estado 1F y todos ellos mostraron un estado de agitación 4F, mientras que de un total de 16 fetos estimulados durante un período de sueño activo, 2F, únicamente 11 adoptaron un estado 4F. Señalan que el estado de comportamiento del feto en el momento de recibir el estímulo puede modificar las características de la respuesta obtenida.
En un estudio previo, más amplio, pero en el que consideramos únicamente las características de la FCF, observamos este hecho; pero, por el contrario, la mayor capacidad de respuesta coincidió con el grupo de fetos estimulados durante un estado activo.
Los datos obtenidos sustentan la hipótesis de que el sonido utilizado para la estimulación vibroacústica provoca una excesiva respuesta en el feto. La finalidad de la estimulación vibroacústica debe modificar el estado de sueño profundo a un estado de sueño activo, secuencia fisiológica, en el que podamos valorar la existencia de reactividad en el test basal. Lo que estamos haciendo actualmente «asustarlo», «sobresaltarlo» generando un estado de agitación o incoordinación conductual prolongado.
Es necesario determinar las características de frecuencia e intensidad acústica idóneas para la estimulación fetal, e incluso si éstas deben modificarse en función de variables como el grosor de la pared abdominal materna o la cantidad de líquido amniótico existente. Entonces estaremos en condiciones de determinar la eficacia diagnóstica de la estimulación vibroacústica en la valoración del bienestar fetal. Mientras tanto estamos sobreestimulando a los fetos y arriesgándonos a generar una hiperestimulación uterina y/o un patrón desacelerativo en la FCF.
BIBLIOGRAFÍA
1 González González NL, Torres ML, Jorge HD, Trujillo JL, Parache J. Respuesta fetal al estímulo vibroacústico. Acta Obstet Ginecol Scand 1991;4:42-5.
2 González González NL, Trujillo JL, Parache J. Respuesta fetal a la estimulación vibroacústica anteparto. Acta Gin 1992;49: 246-51.
3 González González NL, Parache J. Estimulación vibroacústica fetal. En: Manual de asistencia al embarazo normal. Fabre E. (ed). Zaragoza: Luis Vives, 1993; p.387-406.
4 González González NL, Martín JI, Trujillo JL, Molina A, Parache J. Bradicardia fetal grave tras estimulación vibroacústica. XXII Congreso Español de Ginecología y Obstetricia. Libro de abstrascts, 1993,151.
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6 Visser GH, Mulder HH, Wit HP, Mulder EJ, Prechtl HF. Vibroacoustic stimulation of the human fetus: effect on behavioural state organization. Early Hum Develop 1989;19:285-9.
7 Devoe LD, Murray C, Faircloth D, Ramos E. Vibroacoustic stimulation and fetal behavioural state in normal term human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1156-61.
8 González González NL, Amaya F, Parache J. Respuesta fetal al estímulo vibroacústico (EVA): influencia del estado fetal previo. Acta Gin 1994; 51:50-3.