CONTRIBUCIÓN ESPECIAL
Guía para el empleo de anticonceptivos hormonales orales
Instruction guide for oral hormonal contraceptives
Secretaría de Sociedad Española de Contracepción
Correspondencia:
Secretaria de Sociedad Española de Contracepción
Apartado de Correos 2203
01080 Vitoria-Gasteiz
Fecha de recepción: 8/3/99
Aceptado para publicación: 25/3/99
Secretaría de Sociedad Española de Contracepción.
Guía para el empleo de anticonceptivos hormonales orales.
Prog Obstet Ginecol 1999;42:353-357.
Conferencia de Consenso «Guía para el empleo de anticonceptivos hormonales orales».
Promotor: Sociedad Española de Contracepción.
Comité Organizador:
Dr. I. Lete Lasa (Presidente SEC).
Prof. J. J. Parrilla Paricio.
Dr. J. Asua Batarrita.
Dra. M. Baile Acosta.
Dra. C. Coll Capdevila
Dr. J. L. Doval Conde.
Dr. J. L Dueñas Díez.
Dra. F. Martínez San Andrés.
Comité de Expertos:
Prof. L. Abad.
Dr. J. D. Álvarez González.
Dr. J. Calaf Roura.
Dr. J. L. Doval Conde.
Dr. J. L. Dueñas Díez.
Dr. J. Gilabert Aguilar.
Dr. J. L. Iglesias i Cortit.
Dr. R. Lertxundi Barañano.
Dr. E. Pérez Campos.
Dra. A. Webb.
Jurado:
Prof. J. J. Parrilla Paricio (Presidente).
Prof. J. Balasch Cortina (SEF).
Prof. X. Iglesias i Guiu.
Prof. J. J. Navarro Clemente (AEEM).
Dra. A. Alonso García (SE Cardiología).
Dr. A. Cano Sánchez.
Dra. C. Cuadrado (SEGO).
Dra. A. Estellés Corrés (SETH).
Dr. J. Martínez Salmean (SEC).
Dra. S. Mateu Sanchis (M.ª Sanidad).
Sr. J. L. Navarro (SEHH).
Dr. X. Vidal Pan (FPEE).
Dra. F. Martínez San Andrés (SEC).
RECOMENDACIONES FINALES
Reunido el jurado, tras la exposición de los expertos, el análisis de la evidencia científica proporcionada por el grupo de revisión bibliográfica y la discusión del público asistente, llegó, por mayoría, a la redacción de las siguientes recomendaciones:
A) ¿CUALES SON LAS CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA AHO?
La AHO basa su efecto en la acción combinada de dos esteroides sexuales: estrógenos y gestágenos. De entre los efectos secundarios, directamente relacionados con estos esteroides, los que tienen mayor relevancia son aquellos que los relacionan con la enfermedad cardiovascular (ECV) y el cáncer (tabla 1).
| Tabla 1 Resumen de contraindicaciones absolutas para la toma de un AHO |
| Hipertrigliceridemia severa (> 1.000 mg/dl). |
| Diabetes Mellitus con vasculopatía y/o neuropatía asociada. |
| Antecedentes personales de Enfermedad Tromboembólica Venosa. |
| Trombofilia familiar diagnosticada. |
| Ictus cerebral. |
| Episodio de tromboembolismo en familiar mientras se determina su origen. |
| Trombofilia, inmovilización prolongada, cirugía abdominal o traumatológica. |
| Tabaquismo en mujeres > 35 años. |
| Antecedente o presencia actual de cáncer de mama. |
| Embarazo. |
| Hemorragia genital no dignosticada. |
| Hipertensión. |
| Hepatopatía activa. |
1. AHO y enfermedad cardiovascular
Los mecanismos por los que la AHO puede inducir una ECV implican la acción del gestágeno sobre el metabolismo de los lípidos, la del estrógeno sobre el sistema de la coagulación y la acción combinada de ambos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y la tensión arterial.
Metabolismo de los lípidos
Hay evidencia científica disponible de calidad buena/regular de que los AHO actuales (preparados con dosis de 20-50 µg de EE y gestágenos de segunda y tercera generación) no producen, en la población general, modificaciones del metabolismo lipídico que tengan significación clínica.
En caso de patología preexistente del metabolismo lipídico, únicamente la hipertrigliceridemia se podría ver agravada por la toma de un AHO. La evidencia científica actual no permite considerar las dislipemias con cardiopatía coronaria como una contraindicación absoluta para la prescripción de un AHO.
Metabolismo de los hidratos de carbono
La AHO produce modificaciones del metabolismo de los hidratos de carbono que no tienen significación patológica en la población general. No existen evidencias científicas actuales que demuestren que la administración de un AHO incremente el riesgo de padecer una diabetes mellitus (DM).
En caso de DM preexistente se puede prescribir un AHO, como método temporal, y bajo control metabólico más estricto, en los siguientes supuestos:
1. Ausencia de vasculopatía y/o neuropatía
2. Ausencia de otros factores de riesgo de ECV.
Hemostasia
El uso de la AHO produce modificaciones sobre el sistema hemostásico (en general dentro de los límites de la normalidad). Los efectos sobre la hemostasia son profibrinolíticos y principalmente procoagulantes. Estas modificaciones son dosis estrógeno-dependientes.
Los AHO con dosis < 50mcg de EE no incrementan el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en las mujeres. Sin embargo el riesgo aumenta si la mujer es fumadora y tiene más de treinta y cinco años.
Los AHO no aumentan el riesgo de accidente cerebro-vascular en mujeres normotensas no fumadoras.
Los AHO aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). En presencia de factores predisponentes, los AHO de tercera generación parecen inducir mayor riesgo de TEV que los AHO de segunda generación.
Según la evidencia científica actual el antecedente de IAM, en ausencia de otros factores de riesgo, no se considera como una contraindicación absoluta para la toma de un AHO.
2. AHO y cáncer
Cáncer de mama
La calidad de la evidencia en los estudios encontrados que relacionan la administración de AHO con el cáncer de mama (CM) es regular. Si se compara mujeres que han tomado AHO alguna vez, con mujeres que no han tomado nunca AHO, el riesgo de CM no aumenta significativamente.
Las mujeres que no son usuarias actuales de AHO o la han utilizado en los últimos cinco años, tienen un ligero aumento de riesgo de tener un CM (riesgo relativo (RR: 1,2). Este riesgo se incrementa cuando la toma de AHO se inicia antes de los veinte años (RR: 1,5) y en cánceres que aparecen a los treinta y cinco años, aunque teniendo en cuenta que la frecuencia de CM en este grupo de edad es muy baja, el riesgo absoluto apenas se modifica.
El cáncer de mama constituye una contraindicación absoluta para la toma de AHO.
Cáncer de cérvix
La evidencia disponible en estos momentos con respecto a la relación existente entre el cáncer de cérvix y la AHO es de nivel bueno/regular. La AHO se asocia con un aumento de riesgo de cáncer invasor (RR: 1,54) y de neoplasia intraepitelial (RR: 1,5-2,3) aunque persiste la duda de si esta asociación es causal o casual. Esta asociación aumenta con la duración de uso del AHO y afecta a usuarias actuales o recientes, no persistiendo el riesgo después de dejar el tratamiento.
En CIN o el carcinoma microinvasor tratados de forma conservadora, no constituyen una contraindicación absoluta para la toma de un AHO, aunque en estas situaciones, y dada la relevancia del virus del papiloma humano en la etiopatogenia del cáncer cervical, serían recomendables los métodos de barrera.
Cáncer de ovario de endometrio
Existe evidencia de calidad buena/regular sobre el efecto protector de la AHO sobre estas neoplasias, incluso años después de suspender la toma de AHO.
B) ¿QUÉ REQUISITOS PREVIOS RESULTAN INDISPENSABLES ANTES DE PRESCRIBIR UN AHO?
El Jurado de la CDC considera que no debe hablarse de criterios indispensables, imprescindibles o mínimos. El objetivo del control previo sería:
-- Descartar las contraindicaciones.
-- Valorar la existencia de factores de riesgo o patologías que puedan afectarse por la AHO y condicionar los controles posteriores.
-- Conocer el perfil de la usuaria.
Teniendo en cuenta que es adecuado aprovechar el acercamiento de la usuaria al sistema sanitario para proponer actuaciones de promoción de la salud y, aunque en situaciones especiales (mujeres muy jóvenes, mujeres sin relaciones sexuales, etc.) se puede comenzar la administración de la AHO sin más requisitos que la anamnesis orientada y la información adecuada, en la población general es recomendable, antes de la prescripción de un AHO:
1. De forma básica y fundamental: realizar una anamnesis orientada a detectar factores de riesgo, así como facilitar información adecuada sobre normas de uso, efectos secundarios, riesgos y beneficios.
2. Realizar una exploración clínica que incluya: medida de la TA, peso exploración genital y mamaria.
3. Exploraciones complementarias (a realizar en algún momento cercano al inicio de la toma del AHO y siempre que la mujer no las tenga recientes):
* Citología.
* Determinación de triglicéridos.
C) ¿CUÁNDO Y CÓMO HAY QUE CONTROLAR A LA MUJER EN TRATAMIENTO CON UN AHO?
Siempre que la mujer acuda a una visita programada los profesionales sanitarios deben incorporar las estrategias de promoción de la salud que le impliquen en las actividades preventivas mínimas.
No se han encontrado estudios específicos sobre el tema. A través de la opinión de los expertos participantes en esta CDC y del debate generado en la misma, se recomienda realizar los siguientes controles en una mujer en tratamiento con AHO:
a) Mujer < 35 años.
1. Primer control: a los tres-seis meses del inicio del tratamiento:
-- Valorar efectos secundarios, tolerancia.
-- Comprobar la toma correcta, aclarar dudas y resolver problemas imprevistos.
-- Información sanitaria fomentando autocuidados. Medida de TA.
2. Anualmente:
-- Actualizar anamnesis personal y familiar de factores de riesgo.
-- Medida de TA y peso.
-- Valoración de hábitos sexuales.
3. Cada tres-cinco años:
-- Control analítico: Colesterol total, HDLc, TG y glucosa.
-- Palpación abdominal.
-- Exploración pélvica y citología.
b) Mujer > treinta y cinco años años.
1. Primer control: a los tres-seis meses de iniciar el tratamiento, con los mismos contenidos que en las menores de esta edad.
2. Anualmente:
-- Todos los epígrafes señalados en las menores de treinta y cinco años, más...
-- Control analítico: Colesterol total, HDLc, TG y glucosa.
-- Suspender tratamiento si tabaquismo.
3. Cada tres años:
-- Palpación abdominal.
-- Exploración pélvica y citología.
4. Es recomendable realizar una primera mamografía a los cuarenta años, sobre todo sí:
-- Existen antecedentes familiares de CM en primer grado.
-- Son mujeres que iniciaron la toma del AHO antes de los veinte años y lo tomaron más de cinco años en esta etapa.
C) ¿CÓMO ACTUAR ANTE LAS EVENTUALIDADES DURANTE EL USO DE UN AHO?
Se han analizado los efectos secundarios menores, los olvidos, el control del ciclo y las interacciones medicamentosas.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios comunicados con mayor frecuencia, responsables en ocasiones del abandono del método, son las cefaleas y la tensión mamaria, seguidas, de las náuseas. Ante la aparición de estas eventualidades es conveniente tranquilizar a la usuaria, después de haber facilitado su acceso al sistema sanitario.
Olvidos
La evidencia científica respecto a los consejos a impartir a las usuarias ante los olvidos es de calidad baja. En cualquier caso podemos decir que lo más importante es:
1. No aumentar la semana de descanso.
2. Ante olvido < 12 horas desde la hora de toma habitual: tomar en el momento la píldora olvidada y a su hora la del día correspondiente, continuando después normalmente.
3. Ante olvido > 12 horas: continuar con la toma de la pastilla correspondiente y utilizar medidas anticonceptivas complementarias durante siete días.
Control del ciclo
La fuerza de la evidencia respecto a la aparición de problemas en el control del ciclo, la podemos considerar aceptable, considerándose que la aparición de sangrado intermenstrual ocurre en el 15-20% de los primeros ciclos de toma de un AHO y presenta una tendencia a ir disminuyendo.
No existe evidencia científica de calidad buena para apoyar las recomendaciones ante la aparición de problemas de control del ciclo, por lo que las recomendaciones que se realizan a continuación se basan en el sentido común y experiencia clínica de los participantes en la CDC.
1. Ante la ausencia de hemorragia por deprivación (en una ocasión):
-- Intentar aclarar su origen.
-- Prueba de embarazo.
-- Tranquilizar a la mujer.
-- Continuar la toma.
2. Si la hemorragia de deprivación persiste:
-- Proceder como el apartado anterior
-- Si preocupa a la mujer, interrumpir la AHO y estudiar el origen
3. Ante la presencia de sangrado intermenstrual:
--- Metrorragia (> 1 compresa/día):
* Descartar patología orgánica.
* Aclarar origen y tranquilizar.
--- Manchado (spotting).
* Aclarar origen y tranquilizar.
* Aumentar la dosis de estrógeno.
Interacciones medicamentosas
La evidencia de los estudios encontrados en cuanto a las distintas interacciones medicamentosas con la AHO es de calidad buena/regular. Los medicamentos que pueden interaccionar con la AHO son:
1. Anticonvulsivantes
Hidantoínas, barbitúricos, primidona y carbamacepina pueden disminuir la eficacia de la AHO mediante un mecanismo de inducción enzimática del citocromo p-450. Ante una paciente con tratamiento anticonvulsivante y deseo de tomar AHO, habría que utilizar un fármaco alternativo a los anteriormente citados o recomendar la utilización de otro método anticonceptivo.
2. Rifampicina
Este antibiótico actúa también mediante mecanismo de inducción enzimática. Si una mujer se encuentra en tratamiento prolongado con rifampicina sería adecuado utilizar un método diferente a la AHO mientras dure el tratamiento. Si el tratamiento con rifampicina se plantea durante un período corto de tiempo, se podría utilizar como anticonceptivo un AHO asociado a un método de barrera, manteniendo esta asociación hasta cuatro semanas después de finalizar el tratamiento con rifampicina.
3. Antibióticos
Algunos antibióticos como la penicilina y sus derivados y las tetraciclinas pueden modificar la acción del AHO actuando a nivel del circuito enterohepático. Durante la toma de uno de estos antibióticos es adecuado utilizar un método de barrera que complemente la AHO, prolongando su uso hasta siete días después de la finalización del tratamiento, si coincidiese con la semana de descanso de la AHO lo recomendable sería prescindir de dicha semana y tomar dos envases seguidos de AHO, sin descanso entre ellos.
Finalmente, es importante señalar que ante una mujer en tratamiento farmacológico por cualquier patología que no constituya una contraindicación absoluta para la toma de AHO, hay que considerar la posibilidad de existencia de interacciones farmacológicas y sería recomendable, en aquellos casos en los que no exista evidencia sobre las posibles interacciones, la utilización complementaria de un método de barrera mientras dure el tratamiento.