PROGRESOS
DE OBSTETRICIA
Y GINECOLOGÍA
Volumen 41
Número 1
Enero-Febrero 1998
M. D. Díaz de Blas
G. Gálvez
J. M. Rodríguez Candia
F. Herrero
E. Álvarez Charines
A. González González
Hallazgos ecográficos en la infección fetal por citomegalorivusDepartamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Maternal «La Paz».
Universidad Autónoma de Madrid
Correspondencia:
M. D. Díaz de Blas
Dpto. de Obstetricia y Ginecología
Hospital Maternal «La Paz».
Universidad Autónoma de Madrid
P.° de la Castellana, 261
28046 Madrid
Ultrasound findings in fetal infection by cytomegalovirusDíaz de Blas MD, Gálvez G. Rodríguez Candia JM, Herrero F, Álvarez Charines E, González González A. Hallazgos ecográficos en la infección fetal por citomegalovirus. Prog. Obstet Ginecol 1998;41:55-60.Aceptado para publicación 1/10/97INTRODUCCIÓN
El citomegalovirus (CMV) forma parte de las viriasis susceptibles de ser contraídas por la madre durante la gestación (grupo TORCH) y que pueden afectar al feto. Es la causa más frecuente de infección intrauterina, oscilando según los autores entre el 0,4% y el 2,5% de todos los neonatos vivos (1-5, 13, 14, 20), así como la principal causa infecciosa asociada con retraso mental congénito y sordera (13).
El mecanismo de transmisión del CMV a los tejidos fetales no es totalmente conocido, pero la transmisión puede ocurrir por vía hemática cuando los leucocitos maternos infectados atraviesan la placenta y alcanzan la circulación fetal por los vasos umbilicales. Sin embargo no se descartan otras vías (1).
Las pacientes susceptibles de adquirir la infección primaria, es decir, aquellas que no tienen anticuerpos protectores (seronegativas), fueron en nuestro hospital, en 1991 un 20,4%, en 1992 un 18,5% y en 1993 un 13,7%. Este porcentaje es más elevado en el resto de Europa (20).
Aunque la madre sea seropositiva al comienzo del embarazo, puede presentar una infección recurrente (0,5-1%), en cuyo caso el feto se afecta con una probabilidad del 30-40%, pero el riesgo de enfermedad clínica o secuelas es sólo del 0-1% (2,3,23).
Entre las mujeres seronegativas aproximadamen-
te un 1-4% desarrollarán una infección primaria
por CMV (4,8,13). El virus será transmitido a un 15-50% de los fetos (2,13,20), de los cuales el 85-90% son asintomáticos al nacimiento (2,6,13,14), aunque un 10-20% de ellos desarrollarán posteriormente algunos problemas tales como pérdida de audición, alteraciones de conducta, psicomotores o neurológicos en la infancia (2,5,7,8,13,20). Por otro lado, el 10-15% de los recién nacidos in-
fectados tendrán alteraciones obvias en el momento del nacimiento, que pueden ser graves (1-4,6,13,20,23). En estos niños la mortalidad es del 20-30% (13,20) y los
supervivientes suelen quedar con secuelas a lar-
go plazo como consecuencia del daño neurológi-
co (pérdida de audición, convulsiones, retraso mental y psicomotor). La mayoría de estos niños presentan coriorretinitis, microcefalia y calcificaciones cerebrales (13).
Por tanto, podemos decir que un 20-30% de los fetos infectados en útero por CMV tendrán complicaciones en algún momento de su vida (13,18,20).
La enfermedad grave aparece con más frecuencia cuando la transmisión ocurre en la primera mitad de la gestación (1,5,13,20,21).
El diagnóstico es difícil y con frecuencia los datos de laboratorio son insuficientes para distinguir entre enfermedad primaria y recurrente. La infección primaria por CMV se detecta por la aparición de IgG e IgM en suero, pero en ocasiones la IgM también es positiva en infecciones recurrentes, quizá debido a que la IgM puede persistir hasta dos años tras la infección primaria (13). La seroconversión puede demorarse más de cuatro semanas tras la infección primaria, de forma que un resultado negativo requeriría un seguimiento posterior (13). La experiencia con el diagnóstico prenatal es limitada y está basada en un número reducido de casos. El cultivo viral de líquido amniótico para CMV y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) constituyen los mejores métodos diagnósticos, con una sensibilidad entre el 80% y el 100%, y una especificidad próxima al 100% (13,17,20). Por tanto la amniocentesis es uno de los pilares básicos para el diagnóstico. La presencia mediante funiculocentesis de IgM específica en sangre fetal es menos segura, con una sensibilidad entre el 20% y el 70% (13,17,20). El cultivo de sangre fetal no es un test fiable pues tiene muchos falsos negativos (13). Dado que hasta el momento no se realiza el screening serológico de forma rutinaria, la ecografía es con mucha frecuencia la primera prueba diagnóstica que hace sospechar esta enfermedad (14,18), además de ser imprescindible para establecer el diagnóstico mediante amniocentesis o funiculocentesis. El mejor método diagnóstico postnatal es el aislamiento viral de una muestra de orina del recién nacido y la presencia o aparición posterior de IgM.
No existe un tratamiento efectivo. Últimamente se está empleando el ganciclovir (1,6,13,22), un inhibidor de la DNA polimerasa viral en recién nacidos infectados congénitamente. Su eficacia es mayor si se utilizan regímenes que incluyen altas dosis y durante un tiempo prolongado aunque se requieren más estudios para establecer su eficacia (22). El rango terapéutico del ganciclovir es muy estrecho y su uso no se recomienda en embarazadas, salvo en aquellas que presenten VIH positivo después del desarrollo de enfermedad clínica por CMV. También los interferones se han mostrado eficaces, pero su seguridad durante el embarazo no está determinada (13).
En un estudio retrospectivo realizado entre los años 1990-1994 hemos encontrado tres casos de infección congénita por CMV estudiados en el servicio de Fisiopatología Fetal (FPF) de nuestro hospital. Vamos a exponer las alteraciones fetales puestas de manifiesto por la ecografía en estos casos.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1: hidrocefalia + síndrome de Dandy-Walker
Paciente de 32 años, tercigesta, sin antecedentes de interés, remitida al quinto mes de embarazo a nuestro servicio de FPF por malformación cerebral fetal.
Éstos fueron los hallazgos ecográficos: agenesia de vermis cerebeloso y cuerpo calloso, fosa posterior quística, mínima dilatación pielocalicial bilateral y crecimiento intrauterino retardado. El primer control ecográfico se realizó en la semana 23 de embarazo y posteriormente cada mes hasta la semana 35 (Fig. 1).
La mujer dio a luz a las 39 semanas naciendo un feto de 2.180 g que presentaba microcefalia y aspecto de CIR.
Al nacimiento se realizó una citología de orina que dio como resultado cambios morfológicos compatibles con infección por CMV. Asimismo se realizaron una ecografía, un TAC y una RMN cerebrales en los que se apreciaban múltiples calcificaciones cerebrales periventriculares y algunas cerebelosas, ventriculomegalia, megacisterna magna y atrofia cerebral y cerebelosa. Todos estos hallazgos eran altamente sugestivos de infección por CMV. La serología del reción nacido para el CMV al nacimiento fue positiva para la IgG y negativa para la IgM. Con todos estos datos se llegó al diagnóstico de infección congénita por CMV ocurrida probablemente en el primer trimestre del embarazo.
Se inició tratamiento con ganciclovir, que fue bien tolerado. A los dos meses de edad pesaba 5.300 g, con un perímetro cefálico menor al estimado para su edad gestacional, no conociéndose todavía las secuelas de la infección.
Caso 2: hidrops no inmunológico
Paciente remitida a nuestro servivio a las 28 semanas de gestación por ascitis fetal, hipoplasia pulmonar, edema placentario y mínima dilatación de ventrículos laterales cerebrales.
Se realizó una ecografía a la semana 29 de gestación encontrándose estos hallazgos: ascitis y dilatación de ventrículos cerebrales (Figs. 2 y 3). A los tres días se extrae líquido ascítico fetal, líquido amniótico y sangre del cordón fetal para estudio serológico. El resultado de la serología para el CMV fue positivo tanto para la IgG como para la IgM, siendo negativo para el resto de infecciones estudiadas (toxoplasma y parvovirus). Una ecografía posterior en la semana 31 confirmó los hallazgos ecográficos anteriores (Fig. 4).
En la semana 32 se realizó una cesárea por sufrimiento fetal y nació una mujer que pesó 2.350 g y vivió 20 minutos.
El estudio necrópsico confirmó la infección al demostrarse la existencia de inclusiones intranucleares características de infección por CMV. Asimismo se objetivaron estas alteraciones macroscópicas: ascitis masiva, malformaciones externas (orejas de implantación baja, macroglosia, nariz con depresión del puente, pie zambo) y agenesia de vesícula biliar.
Caso 3: necrosis cerebelosa
Paciente remitida por malformación cerebelosa. Ecográficamente se objetivan con dificultad los lóbulos cerebelosos y se emite un diagnóstico de fosa posterior vacía.
La paciente dio a luz un feto de 1.750 g con aspecto de CIR que murió a las pocas horas de vida.
El estudio necrópsico confirmó la existencia de necrosis cerebelosa ocasionada por infección por CMV (Fig. 5).
COMENTARIOS
El interés por las infecciones producidas por el CMV ha aumentado en los últimos años por la importancia que a largo plazo tiene en la salud pública tanto la forma congénita de la infección como las complicaciones que produce en individuos inmunodeprimidos (9).
Se han postulado varios mecanismo por los que el feto se infecta intraútero, por cualquiera de los cuales el feto excretaría CMV por la orina al líquido amniótico. Por este motivo el líquido amniótico es un fluido muy útil para determinar si el feto está o no infectado.
Dado que en la mayoría de las ocasiones no se dispone de una serología materna de CMV al inicio de la gestación, resulta difícil saber si la infección adquirida es primaria o recurrente. Ya hemos comentado algunas de las limitaciones de la serología, que complican aún más el diagnóstico.
Hasta el momento la serología materna para el CMV no se realiza a todas las embarazadas de forma rutinaria porque el riesgo de infección durante el embarazo es muy bajo y no se dispone todavía de tratamiento eficaz. La fiabilidad de los tests serológicos es cuestionable, en las mujeres seronegativas se requieren muestras de forma repetida, y el conocimiento de su estado inmunológico no es muy útil en la práctica pues no existe vacuna ni tratamiento efectivo.Incluso aunque se diagnostique la seroconversión durante el embarazo, las técnicas diagnósticas en útero tienen un valor limitado (13). El screening serológico solamente se realiza en algunos centros terciarios en los que se controlan embarazos de alto riesgo. En ninguno de los casos expuestos disponíamos de estos datos pues eran pacientes remitidas de centros primarios y sólo en el segundo caso se realizó una serología materna de CMV en la semana 29 de embarazo con el resultado de IgG positiva e IgM negativa. Un 25% de mujeres que adquieren la infección primaria durante el embarazo tienen la IgM negativa (13). Estos datos serológicos maternos aislados no son concluyentes respecto al diagnóstico.
Por tanto la mayoría de autores no recomiendan el screening de la infección primaria por CMV durante el embarazo (13,14). Solamente estaría justificado en una etapa precoz del embarazo en mujeres con VIH positivo, pues 1/3 de ellas tendrán enfermedad clínica por CMV (13).
Con respecto al screening preconcepcional tampoco parece ser una medida muy efectiva, pues solamente podríamos aconsejar a las mujeres serone-gativas medidas preventivas (higiene adecuada,
así como evitar el contacto íntimo con niños me-
nores de tres años), cuya eficacia en la preven-
ción de la infección es dudosa, resultando mucho más práctico aconsejar a toda mujer embarazada
estas medidas independientemente de su estado serológico (13). Sin embargo otros autores conside-
ran que sí puede ser útil el screening preconcepcional (18,20).
Ecográficamente debemos sospechar la existencia de infección congénita por CMV cuando aparezcan alteraciones fetales tales como CIR, hidrops o ascitis y anomalías del SNC (dilatación de ventrículos cerebrales, fosa posterior quística, microcefalia, calcificaciones periventriculares) (1,8,10,11,13,14,18,20). Otro hallazgo menos frecuente aunque también descrito es la detección de masas fetales abdominales hiperecogénicas (14,20). Sin embargo la ausencia de hallazgos ecográficos no excluye la posibilidad de serios daños funcionales (13,14).
En estos casos debe realizarse un cultivo viral de líquido amniótico, y/o la PCR. Además de la amniocentesis cuando sea posible se realizará una funiculocentesis para cuantificar la IgM fetal. La PCR en líquido amniótico es la técnica más sensible para detectar el CMV (15). El cultivo de líquido amniótico antes de la semana 21 de embarazo tiene una sensibilidad muy baja, un 45% aproximadamente, por tanto tiene muchos falsos negativos (15-17). Esto se debe a que todavía no ha llegado el virus al líquido amniótico, o bien la cantidad de virus antes de la semana 21 es muy baja. Por ello en determinados casos habrá que considerar la posibilidad de repetir la amniocentesis después de esta semana (15,16). Por otro lado un diagnóstico positivo antes de la semana 21 permite adoptar otras medidas con respecto al manejo del embarazo (20).
Aunque la detección del virus en líquido amniótico y la presencia de IgM en sangre fetal muestren evidencia de infección, ninguna tienen un valor pronóstico en el desarrollo de enfermedad grave o secuelas severas (20). Dado que la fiabilidad de las técnicas de diagnóstico prenatal no es absoluta, se requiere la confirmación mediante el aislamiento del CMV en el recién nacido (19).
Se están realizando estudios para diagnosticar la infección congénita en el primer trimestre de embarazo obteniendo muestras de las vellosidades coriales para detectar el CMV por PCR (21).
El diagnóstico prenatal es importante para conocer mejor la historia natural de la enfermedad, todavía no del todo conocida y la potencial aplicación de terapia fetal. Hoy día las líneas de investigación van encaminadas a encontrar un tratamiento intrauterino efectivo y seguro, con lo cual el screening serológico para CMV se haría de forma rutinaria para identificar las mujeres de riesgo, es decir, las seronegativas.
Existe una vacuna con virus vivos atenuados para la prevención del CMV. Estudios recientes han mostrado una reducción de la incidencia y la severidad de la enfermedad congénita por CMV si se vacuna a las mujeres susceptibles. El problema que presenta es la posible reactivación de la infección inducida por la vacuna durante el embarazo, y la posibilidad oncogénica de la misma, hecho demostrado in vitro. Todos estos factores sugieren que por el momento no es recomendable la vacunación (12,13,23).
No hay que olvidar que muchos de los casos de infección congénita terminan en abortos y son diagnosticados por el posterior estudio anatomopatológico.
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| Figura 1.Agenesia de vermis cerebeloso con dilatación de astas anteriores de los ventrículos laterales cerebrales y del 4.° ventrículo (flecha). |
| Figura 3.Imagen de ascitis fetal en la que se aprecian el hígado (H), el tracto gastrointestinal (G) y un riñón (R). |
| Figura 4.Dilatación de los ventrículos cerebrales laterales. Se observan zonas más hiperecogénicas periventriculares que podrían corresponder a calcificaciones cerebrales. |
| Figura 2.Ascitis fetal: se visualizan el hígado y la vena umbilical. |
| Figura 5.Imagen de necrosis de ambos hemisferios cerebelosos y fosa posterior quística. |
BIBLIOGRAFÍA