PROGRESOS
DE OBSTETRICIA
Y GINECOLOGÍA
Volumen 41
Número 1
Enero-Febrero 1998
R. Santisteve 1
J. Astor 1
N. Estopiñá 1
O. Porta 1
J. A. Somoza 2
J. Carballal 1
Mola parcial en una gestación de gemelos1 Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital General de Granollers. Granollers.
2 Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d''Hebron. Barcelona
Correspondencia:
J.Carballal
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital General de Granollers
C/. Francesc Ribers, s/n
08400 Granollers
Partial mole in a twin pregnancySantisteve R, Astor J, Estopiñá N, Porta O, Somoza JA, Carballal J. Mola parcial en una gestación de gemelos. Prog Obstet Ginecol 1998;41:61-64.Aceptado para publicación 29/9/97INTRODUCCIÓN
La coexistencia de degeneración moral de la placenta y feto en una misma gestación es un hecho muy infrecuente, 0,005-0,1% de todos los embarazos (1), siendo todavía más rara la asociación en gestaciones múltiples (2); aun así, hay varios casos descritos en la literatura médica.
Las molas hidatidiformes son clasificadas generalmente en completas y parciales. Las primeras se caracterizan por una dilatación quística de todas las vellosidades, hiperplasia trofoblástica a menudo, ausencia de partes fetales, diploidía de origen androgénico con una elevada frecuencia de poliploidía y un mayor riesgo de persistencia de la enfermedad. En la mola parcial aparecen vellosidades quísticas y normales, hiperplasia trofoblática focal, feto (la mayoría con malformaciones externas) o indicios de su existencia, elevada incidencia de triploidía con una dotación cromosómica extra de origen paterno y un menor potencial de malignización.
Debido a la mayor persistencia de enfermedad trofoblástica en las molas completas, cuando coexisten feto y degeneración hidatidiforme de la placenta, la diferenciación entre mola parcial y mola completa tiene un relevante interés clínico para poder evaluar la agresividad y el pronóstico que dicha enfermedad posee. Es por ello, que las molas parciales con feti deberían ser diferenciadas de las gestaciones gemelares dicigóticas constituidas por una mola completa y un feto normal.
Presentamos un caso de gestación gemelar con uno de los fetos triploide con degeneración trofoblástica parcial de la placenta y el otro feto diploide con una placenta normal.
CASO CLÍNICO
Paciente de 32 años de edad, primigesta y sin antecedentes familiares de interés. Entre sus antecedentes personales presenta alergia a la humedad, polen y ácaros. Como antecedentes quirúrgicos fue intervenida de divertículo de Meckel a los 18 años, de la rótula izquierda en 1993 y de hernia discal L5 en 1995.
Gestación sin incidencias dignas de mención hasta la 14.ª semana de amenorrea, cuando en el primer control ecográfico se detecta embarazo gemelar bicorial biamniótico que se corresponde ecográficamente a la amenorrea. Ambos fetos poseen latido cardíaco positivo, pero se observa imagen sugestiva de degeneración molar en la placenta de inserción anterior.
En el siguiente control, unos días después, se objetiva óbito del gemelo cuya placenta es sugestiva de degeneración hidrópica. Se practican ambas amiocentesis para el estudio del cariotipo. Los ovarios están muy aumentados de tamaño (OD 115 x 47 mm; OI 122 x 61 mm) y presentan múltiples imágenes quísticas compatibles con hiperestimulación ovárica. El análisis sanguíneo informó de una ß-HCG de 1.126.280 U/L y una *-fetoproteína de 85 ng/ml. Una semana más tarde (16.ª semana de amenorrea) el examen ultrasonográfico muestra un feto morfológicamente normal con placenta posterior y cuyas biometrías se corresponden con la amenorrea mientras que el otro feto presenta latido cardíaco negativo (ya diagnosticado con anterioridad), un oligoamnios severo y una imagen placentaria de aspecto hidatidiforme de 129 x 58 mm. Los anejos medían: 110 x 80 mm el OD y 143 x 92 mm el OI.
En el curso de la 16.ª semana de gestación se decide ingreso de la paciente para practicar I.L.E, presentando una radiografía de tórax, un ECG y un análisis de sangre normales en el estudio preoperatorio. Se realiza cesárea segmentaria, obteniéndose el primer feto de sexo femenino, de aspecto normal y de 300 g de peso. El segundo feto estaba macerado y presentaba un sexo indefinido. La placenta de éste, mostró vesícula con apariencia de degeneración molar. Ambos ovarios estaban muy aumentados de tamaño, a expensas de quistes de aspecto luteínico de unos 20-30 mm de diámetro.
El curso postoperatorio fue normal. El control ecográfico del día de la alta evidenció una ligera disminución del tamaño de los anejos, mientras que la ß-HCG era de 61.720 U/L.
El resultado de Anatomía Patológica informó de un feto hembra con signos de anoxia, pero sin malformaciones aparentes ni signos de infección, cuyas medidas correspondían con una edad gestacional de 15 semanas. En la placenta destacó una degeneración fibrinoide del trofoblasto. El cariotipo del líquido amniótico fue de 46 XX. El otro feto, muerto anteparto dos semanas antes, presentaba autolisis visceral generalizada y un sexo indeterminable. No se observaron malformaciones ni signos de infección. Sus biometrías correspondían a 11-12 semanas de gestación. La placenta mostró una degeneración molar parcial. El cariotipo por ammiocentesis fue una triploidía (69 XXX).
La paciente está siendo controlada en CC.EE. de Alto Riesgo Obstétrico con los siguientes resultados: ß-HCG seriadas (tabla 1) que se negativizaron a los cinco meses postcesárea, radiografía de tórax normal al mes y medio, LAC negativo a los cinco meses y ecografía transvaginal normal a los seis meses.
La paciente está actualmente asintomática y todavía sigue controlándose en la unidad de A.R.O.
DISCUSION
El conocimiento del origen genético de la mola que coexiste con feto, gracias a técnicas como la citometría de flujo, PCR (Polymerase chain reaction), VNTR (Variable tandem repeat), marcadores de DNA, análisis citogenéticos, etc., constituyen una línea de investigación de distintos autores, con el propósito de discernir estas dos entidades (mola parcial y completa), y poder así determinar un consejo y una conducta a seguir en dichas gestaciones, ya que el diagnóstico diferencial basado en la morfología es muy difícil, sobre todo en embarazos precoces.
Se ha observado que las gestaciones en las que coexisten feto y mola, el diagnóstico de la degeneración trofoblástica fue más tardío y el riesgo de persistencia de enfermedad trofoblástica fue mayor que en las gestaciones molares sin feto (3). Es incierto si este mayor riesgo de persistencia de enfermedad trofoblástica es debido al retraso en su diagnóstico y tratamiento o a una mayor agresividad de las gestaciones gemelares con mola hidatidiforme completa y feto. La presencia de latido fetal positivo puede tranquilizar erróneamente al obstetra y retrasar el diagnóstico de la enfermedad. Así pues, el diagnóstico ecográfico precoz es primordial, ya que está en relación directa con la morbimortalidad, aunque no es infrecuente la confusión de una mola con un hematoma.
Hay tres posibles tipos de embarazos en los que coexisten dos fetos vivos y una tumoración con aspecto molar (4), como ocurre en el caso presentado.
-- Mola hidatidiforme completa (diploide) y dos fetos normales (gemelos tricigóticos).
-- Mola hidatidiforme parcial (habitualmente triploide) con feto anormal (la mayoría de ocasiones (5)), y un feto normal. Este es el caso presentado.
-- Huevo vacío con cambios hidrópicos difusos y dos fetos normales.
Es posible que la inducción de la ovulación aumente el riesgo de óvulos anormales, y por lo tanto de embarazos con una mola completa asociada. No obstante, todos los embarazos triples con mola completa recopilados en la literatura fueron logrados tras inducir la ovulación (4). También, la ovulación de óvulos inmaduros en las pacientes perimenopáusicas puede ser un factor de riesgo en la etiología de las molas (6), relacionándose con el mayor riesgo de desarrollar una mola que existe en las edades extremas de la vida. El caso expuesto en este artículo corresponde a una gestación espontánea en una paciente de 32 años de edad.
Estudios de Khoo, Block y Vejerlev (7) habían sugerido que la existencia de embarazo y feto son criterios tan buenos como el análisis citogenético para ayudar a determinar qué gestaciones podrían continuar con un feto normal. Pero el diagnóstico prenatal precoz (ecografía del primer trimestre, biopsia de corion, amniocentesis precoz) está conllevando un mayor conocimiento de los embarazos con mola y feto, que a su vez, nos conduce a afrontar el dilema de si aconsejar continuar o no dichas gestaciones. Se precisa una casuística importante de pacientes con diagnóstico prenatal y estudios citogenéticos completos para poder realizar un verdadero análisis del riesgo de proseguir el embarazo o de esperar secuelas malignas. Van de Kaa (5) estipula el riesgo de malignización de una mola completa en un 10-20% y en un 0,5-5,5% el de una mola parcial.
Habitualmente los embarazos con feto y mola, ambos tienen una triploidía como cariotipo, por lo que no existen prácticamente posibilidades de supervivencia fetal. Así pues, la conducta a seguir no ofrece dudas. A pesar de ello, estudios con marcadores genéticos han revelado dos líneas celulares (embarazo gemelar dicigótico) en estas gestaciones con feto y mola. El hallazgo de una dotación cromosómica diploide con contribución paterna y materna en el análisis de vellosidades coriales de molas completas hay que atribuirlo a una gestación gemelar en la cual sólo la línea celular normal ha sido identificada en el cultivo celular (8). Estos casos de gemelos: una mola androgénica (diploide) y un feto normal comportan el riesgo propio de la mola completa. Pese a todo, el riesgo de continuar la gestación y de malignización son desconocidos actualmente, aunque hay descritos embarazos a término con éxito.
La presencia de cromosomas de origen paterno y materno, al igual que las molas parciales triploides, parece estar asociado a cambios hidrópicos menos pronunciados que los observados en la molas completas androgénicas (9). En las molas parciales, pueden haber vesículas grandes dispersas por la placenta, aunque dichas áreas poseen idénticos marcadores genéticos (10).
Los valores de la ß-HCG en sangre materna siguen un incremento exponencial paralelo al deterioro clínico de la paciente (11), y constituyen un excelente marcador tumoral, sobre todo para el seguimiento de la paciente postevacuación. Vejerslev observó un marcado incremento de los valores de la *-fetoproteína en sangre materna en una gestación molar con feto sin malformaciones, en comparación con los embarazos simples normales. También, el hallazgo de
*-fetoproteína en vellosidades de molas androgénicas sin feto ha sugerido que la síntesis de *-fetoproteína en anómala en el trofoblasto con degeneración molar (9,12), sin embargo, no ha superado la rentabilidad de la ß-HCG como marcador tumoral.
El caso expuesto presenta un pronóstico al tratarse de un embarazo gemelar constituido por un feto tripliode con una mola parcial, según el estudio anatomopatológico, y un feto normal con placenta normal. Así lo confirman la evolución clínica y el seguimiento de los valores de la ß-HCG en sangre materna, los cuales han descendido progresivamente hasta negativizarse a los cinco meses postevacuación.
Es difícil de aconsejar por el clínico, si per-
mite continuar un embarazo cuando hay un feto
vivo y una mola, debido a las posibles complica-
ciones médicas, al riesgo de malformaciones fetales, de persistencia de la enfermedad trofoblástica y de requerir quimioterapia. Las pacientes que desean continuar el embarazo después del diagnóstico
deben de ser advertidas acerca de las posibles complicaciones y de los riesgos que ello implica.
En definitiva, es necesario individualizar en cada caso la conducta a seguir, y para ello nos será de su-
ma utilidad el conocimiento genético de dicha gestación.
1 McDonald YW, Ruffalo EH. Modern management of gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol Surv 1983;38:67.
2 Hoshi K, Morimura Y, Azuma C, Safi F, Azuma T, Sato A. A case of quadruplet pregnancy containing complete mole and three fetuses. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1372-3.
3 Steller MA, Genest DR, Bernstein MR, Lage JM, Goldstein DP, Berkowitz RS. Natural history of twin pregnancy with complete hydatidiform mole and coexisting fetus. Obstet Gynecol 1994;83:35-42.
4 Azuma C, Saji F, Takemura M, Ohashi K, Kimura T, Miyake A y cols. Triplet pregnancy involving complete hydatidiform mole and two fetuses: genetic analysis by doexyribonucleic acid fingerprint. Am J Obstet Gynecol 1992;166: 664-7.
5 Van de Kaa CA, Robben JCM, Hopman AHN, Hanselaar AGJM, Vooijs GP. Complete hydatidiform mole in twin pregnancy: differentation from partial mole with interphase cytogenetic and DNA cytometric analyses on paraffin embedded tissues. Histopathology 1995;26:123-9.
6 Ozumba BC, Ofodile A. Twin pregnancy involving complete hydatidiform mole and partial mole after live years of amenorrhoea. Eur J Obstet Gynecol Reprod 1994;53:217-8.
7 Miller D, Jackson R, Ehlen T, McMurtrie E. Complete hydatidiform mole coexisting with a twin live fetus: clinical course of four cases with complete cytogenetic analysis. Gynecol Oncol 1993;50:119-23.
8 Vejerslev LO, Fisher RA, Surti U, Wake N. Hydatidiform mole. Cytogenetical unusual cases and their implications for the present classification. Am J Obstet Gynecol 1987;157:180-4.
9 Vejerslev LO, Sunde L, Hansen BF, Larsen JK Christensen IB, Larsen G. Hydatidiform mole and fetus with normal karyotipe: support of a separate entity. Obstet Gynecol 1991;77:868-74.
10 Crooij MJ, Van der Harten JJ, Puyenbroek JL, Van Gejin HP y Arts NF. A partial hydatidiform mole, dispersed throughout the placenta, coexisting with a normal living fetus. Br J Obstet Gynecol 1985;92:104-6.
11 Miller D, Jackson R, Ehlen T, McMurtrie E. Complete hydatidiform mole coexistent with a twin live fetus: clinical course of four cases with complete cytogenetic analysis. Gynecol Oncol 1993;50:119-23.
12 Vejerslev LO, Norgaard-Pedersen B. Villous alpha-fetoprotein in molar and non-molar abortuses. Human Reprod 1987;2:237-40.
| Tabla 1 | Seguimiento ß-HCG en sangre materna | |||
| ß-HCG (U/L) | ||||
| 15.ª semana de amenorrea | 1.126.280 | |||
| Día de la cesárea | 815.480 | |||
| +1 semana postcesárea | 61.720 | |||
| +3 semanas postcesárea | 884 | |||
| +4 semanas postcesárea | 394 | |||
| +5 semanas postcesárea | 262 | |||
| +6 semanas postcesárea | 157 | |||
| +7 semanas postcesárea | 119 | |||
| +9 semanas postcesárea | 97 | |||
| +11 semanas postcesárea | 50,3 | |||
| +15 semanas postcesárea | 6,75 | |||
| A los cinco meses postcesárea | <2 | |||
| A los seis meses postcesárea | <2 | |||
| A los nueve meses postcesárea | <2 | |||
BIBLIOGRAFÍA