Casos clínicos
Miocardiopatía asociada a la gestación y al postparto: causa de insuficiencia respiratoria aguda en el puerperio inmediato
Peripartum cardiomyopathy: cause of acute respiratory distress in early puerperium
M. Zaheri
J. M. Aguado
M. Pérez
J. M. Narváez
M. L. Moro
G. Gómez
B. Jimeno
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital de Mérida
Insalud
Correspondencia:
Dr. Mehdi Zaheri Beryanaki
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital de Mérida. Insalud
Polígono Nueva Ciudad, s/n
06800 Mérida
Fecha de recepción: 21/4/99
Aceptado para publicación: 9/9/99
INTRODUCCIÓN
La miocardiopatía asociada a la gestación y al postparto (MCP) es una patología cardíaca bastante rara, de etiología poca clara y que amenaza seriamente la vida de la gestante. La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) asociada a la gestación, se ha reconocido por primera vez en el año 1849, pero no fue descrito como entidad patológica hasta 1930(1). En 1971, Demakies et al.(2) establecen los criterios diagnósticos de la MCP que son: 1) Desarrollo de ICC en el último mes del embarazo o dentro de los primeros cinco meses postparto. 2) Ausencia de causas determinables de ICC. 3) Ausencia de enfermedad cardíaca demostrable antes del último mes de embarazo y, por último, hallazgo ecocardiográfico de depresión de la función sistólica del ventrículo izquierdo.
Presentamos el caso de una gestante primípara, que desarrolló MCP en el postparto inmediato, asociado a insuficiencia aórtica aguda severa, que evolucionó favorablemente.
DESCRIPCION DEL CASO
Mujer de 40 años de edad, sin antecedentes de interés, ingresó en el hospital por embarazo a término. A las 24 horas del ingreso se decidió realizar cesárea por no progresión del parto (primípara) y por líquido amniótico teñido de meconio. Intervención de poca duración (20 minutos) sin incidencias, manteniéndose estable hemodinámicamente y fue extubada sin complicaciones. A los 60 minutos de la cesárea presentó disnea, descenso brusco de la saturación arterial del oxígeno (SaO2) hasta 60 por 100, cianosis generalizada, pérdida de conciencia, hipotensión severa y bradicardia extrema a 30 lpm, con abundante secreción sanguinolenta y espumosa por boca. Precisó atropina iv y ventilación mecánica. La paciente recuperó tensión arterial 120/75 mmHg y ritmo sinusal a 100 lpm con mejoría de la SaO2 hasta 99 por 100, e ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
A su ingreso en UCI, la radiografía de tórax mostró infiltrado alveolar bilateral, y el estudio hemodinámico con catéter de Swan-Ganz, mostró hipertensión pulmonar 55/30 mmHg, con presión de enclavamiento de 22 mmHg. Se realizó ecocardiografía que mostró insuficiencia mitral ligera, raíz aórtica dilatada con insuficiencia aórtica severa, VI no dilatado, con función sistólica deprimida y fracción de eyección del 50 por 100. En el ECG se apreció ritmo sinusal a 110 lpm, y patrón de hipertrofia VI. La bioquímica sanguínea fue normal, sin alteración de enzimas cardíacas. La paciente fue tratada con drogas vasoactivas (Dobutamina) durante los primeros días, añadiéndose posteriormente digital, diuréticos y vasodilatadores. Asimismo se realizó profilaxis antibiótica para endocarditis infecciosa. Se extubó con buena función respiratoria y tras mejoría fue dada de alta. Actualmente pendiente de cateterismo cardíaco.
DISCUSIÓN
La ICC es una complicación poco frecuente del embarazo, con un elevado riesgo vital para la gestante. Entre las complicaciones obstétricas que conducen a una insuficiencia respiratoria aguda (IRA) asociada a la gestación y al postparto, habría que hacer el diagnóstico diferencial entre los siguientes cuadros clínicos: embolismo del líquido amniótico, edema pulmonar secundario a preeclampsia o al uso de tocolíticos, gestantes con factores de riesgo para desarrollar tromboembolismo pulmonar, aspiración del contenido gástrico y asma bronquial. A parte de estas patologías, aunque menos frecuentes, hay que pensar en IRA de origen cardíaco. Debido a los cambios fisiológicos tan importantes que afectan a la hemodinámica cardiovascular durante el embarazo, las gestantes con enfermedad cardíaca preexistente tienen mayor riesgo de descompensación. La ICC puede ocurrir como consecuencia de hipertensión del embarazo, miocardiopatía o patología valvular.
La MCP es una enfermedad de causa desconocida, caracterizada por el desarrollo de una severa disfunción ventricular izquierda, durante el último mes del embarazo o en el puerperio precoz(3). En el pasado, el diagnóstico de esta entidad se basaba en los hallazgos clínicos; no obstante, las modernas técnicas ecocardiográficas permiten un diagnóstico más exacto, excluyendo aquellas enfermedades que sus signos y síntomas clínico se parecen a una ICC. Los factores de riesgo de la MCP incluyen: edad avanzada de la gestante (como ocurre en nuestro caso), multiparidad, descendientes africanos, embarazo gemelar y el uso de tocolíticos durante largo tiempo(4). Nuestra paciente, a parte de presentar un VI con función sistólica deprimida, creemos que la descompensación tan brusca ha sido debida a la insuficiencia aórtica aguda secundaria a la dilatación de su raíz aórtica. En ningún momento durante el embarazo hubo clínica sugerente de fallo valvular o de signos y síntomas de ICC. Por lo tanto de los cuatro criterios anteriormente mencionados, se cumplen tres en nuestro caso.
Finalmente, el tratamiento de estas pacientes, a parte de finalizar el embarazo a término, incluye el empleo de digitálicos, diuréticos y vasodilatadores(5-6). La anticoagulación se recomienda especialmente en aquellos casos que persiste la disfunción del ventrículo izquierdo. El pronóstico de la MCP depende fundamentalmente de la función ventricular.
BIBLIOGRAFIA
1 Lampert MB, Lang, RM. Peripartum cardiomyopathy. Chicago, Ill: American Heart Journal 1995;130:860-9.
2 Demakis JG, Rahimtoola SH, Sutton GC, Meadows R, Szanto PB, Tobin JR, et al. Natural course of peripartum cardiomyopathy. Circulation 1971;44:1053-61.
3 Homans DC. Peripartum cardiomyopathy. N Engl J Med 1985; 312:1432-7.
4 Norman W. Rizk, MD, et al. Obstetric Complications in Pulmonary and Critical Care Medicine. CHEST 1996;110:791-809.
5 Stephen E, Lapinsky, Kristine Kruccynski, Arthur S. Slutsky. Critical Care in the Pregnant Patient. Am J Repir Crit Care Med 1995;152:427-55.
6 Abbey N, Sahn SA. Critical Illness in Pregnancy: An Analysis of 20 Patient Admitted to a Medical Intensive Care Unit. CHEST 1993;103:1548-52.