Obstetricia Características epidemiológicas de las gestaciones de mujeres con útero bicorne

PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Volumen 41 Número 9 Noviembre 1998

ARTÍCULOS ORIGINALES

Obstetricia

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Características epidemiológicas de las gestaciones de mujeres con útero bicorne

Epidemiological characteristics of gestation in women with uterus bicornis

M.ª L. Martínez-Frías ¹

E. Bermejo ²

E. Rodríguez-Pinilla ²

N. Jiménez ³

M. Suay ⁴

I. Mújica ⁵

¹ ECEMC, y Dpto. de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid

² ECEMC, Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid

³ Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital General de Segovia. Segovia

⁴ Servicio de Tocoginecología del Hospital Virgen de la Luz. Cuenca

⁵ Servicio de Ginecología del Hospital de Hellín. Hellín

Correspondencia:

Profesora Dra. M. L. Martínez-Frías

ECEMC

Facultad de Medicina

Universidad Complutense

28047 Madrid

Aceptado para publicación 16/6/98

Martínez-Frías M.ª L, Bermejo E, Rodríguez-Pinilla E, Jiménez N, Suay M, Mújica I. Características epidemiológicas de las gestaciones de mujeres con útero bicorne. Prog Obstet Ginecol 1998;41:505-509.

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RESUMEN

Fundamento: La mayoría de los trabajos realizados sobre mujeres con útero bicorne analizan los problemas de fertilidad que presentan las mujeres con esta malformación uterina, así como ciertas complicaciones de los embarazos, como la existencia de abortos espontáneos, embarazos gemelares, embarazos ectópicos, partos prematuros, presentación no cafálica al parto, etc.

Métodos: Se han analizado los datos de las madres de 26.945 niños malformados de la base de datos del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC), comparando las características de los embarazos de madres con útero bicorne y las de las madres con útero normal.

Resultados: Nuestros resultados muestran que las mujeres con útero bicorne tienen una mayor proporción (estadísticamente significativa) de abortos espontáneos, partos prematuros, presentación no cefálica al parto y alta proporción de partos por cesárea, que las mujeres con útero normal.

Conclusiones: Como conclusión podemos considerar que las gestaciones en mujeres con útero bicorne son gestaciones de un alto riesgo tanto obstétrico como pediátrico. Por consiguiente, deberán ser consideradas como tales en el control médico de las mismas.

PALABRAS CLAVE

Útero bicorne; Problemas de fertilidad; Embarazos.

ABSTRACT

Background. Most studies of women with uterus bicornis have analyzed the fertility problems that women with this uterine malformation have, as well as the complications of pregnancy, such as spontaneous miscarriage, twin pregnancies, ectopic pregnancies, premature birth, non-cephalic presentation, etc.

Methods: An analysis was made of data on the mothers of 26,945 children with malformations from the database of the Spanish Collaborative Study of Congenital Malformations (ECEMC). The characteristics of the pregnancies of mothers with uterus bicornis were compared with those of mothers with a normal uterus.

Results: Our results showed that women with uterus bicornis had a higher proportion (statistically significant) of spontaneous miscarriages, premature birth, non-cephalic presentantion, and cesarean delivery than women with a normal uterus.

Conclusions: We conclude that pregnancies in women with uterus bicornis are high risk from the obstetric and pediatric points of view and should be treated as such during medical control.

KEY WORDS

Uterus bicornis; Fertility problems; Pregnancy.

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INTRODUCCIÓN

La mayoría de los trabajos realizados en mujeres con útero bicorne analizan los problemas de fertilidad que presentan las mujeres con esta malformación uterina, así como ciertas complicaciones de los embarazos, como la existencia de abortos espontáneos, embarazos ectópicos, partos prematuros, presentación no cefálica al parto e, incluso, se han descrito embarazos gemelares, etc. ^(1-5). Algunos trabajos consideran que las complicaciones más notables de estas gestaciones son los abortos espontáneos, la prematuridad y el bajo peso de los recién nacidos ⁽³⁾.

La mayoría de los defectos relacionados con el útero bicorne se refieren a procesos deformativos y las malformaciones congénitas relacionadas con esta malformación uterina son muy poco frecuentes ⁽⁴⁾ y no relacionadas, a priori, con las características que vamos a estudiar de las gestaciones. Por tanto, presentamos un estudio epidemiológico en nuestro medio, sobre mujeres que tienen un útero bicorne y tuvieron un niño malformado, en las que analizamos las características de estas gestaciones comparativamente con las mujeres con útero normal y que también tuvieron un niño malformado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la realización de este trabajo, hemos utilizado los datos correspondientes a los niños malformados incluidos en la base de datos del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC). Este es un programa de investigación clínico-epidemiológico de los niños que nacen con defectos congénitos ^(7-8). El ECEMC está basado en un sistema de registro de niños recién nacidos, de base hospitalaria y recogida de la información en tipo caso-control. Esto significa que por cada niño malformado que nace en cualquiera de los hospitales colaboradores, se selecciona un control que es el siguiente nacimiento del mismo sexo que el malformado, que ocurre en el mismo hospital, siempre que no presente malformaciones. Todos los niños nacidos en 75 hospitales distribuidos por todas las comunidades autónomas, son examinados por pediatras que colaboran con el ECEMC recogiendo la información especificada en unos protocolos propios, que son comunes para todos, y siguiendo una estricta metodología. Los recién nacidos son examinados durante los tres primeros días de vida y se seleccionan como casos aquellos que presenten algún defecto mayor o menor detectado durante este período mediante cualquiera de los métodos rutinarios de exploración de los recién nacidos. Para cada caso y su control se recogen los mismos datos. Los pediatras, o bien los obstetras que también participan en el estudio, entrevistan a las madres de los casos y controles durante el período de hospitalización postparto, para obtener la información que contemplan los protocolos del ECEMC. Esta incluye datos sobre la historia obstétrica y familiar, enfermedades agudas y crónicas maternas, malformaciones en otros miembros de la familia, exposiciones durante el embarazo, etc., hasta completar un total de más de 300 datos por cada niño. La información se complementa con el cómputo mensual de los nacimientos ocurridos en el hospital distribuidos por sexo.

Para el análisis de las características, tanto maternas como de los niños, utilizamos sólo el total de niños malformados. Se incluyen el total de malformaciones mayores y menores que son clínicamente detectables al nacimiento. Como los defectos relacionados con el útero bicorne son muy poco frecuentes ⁽⁴⁾, aunque alguno estuviera relacionado con las variables que vamos a analizar, no sesgarían los resultados, que podrán ser atribuidos a la alteración uterina y no a las malformaciones de los niños. No efectuamos el estudio caso-control, porque muchas de las variables que vamos a analizar, como metrorragia, presentación al parto, alteraciones del líquido amniótico, longitud del cordón umbilical, etc., se relacionan con los defectos congénitos, por lo que cualquier grupo de niños malformados (tengan sus madres útero bicorne o normal), diferirá de los controles sanos en esas características. Por ello, para poder relacionar esta características con la existencia de útero bicorne en las madres, hemos de comparar los datos de madres con útero bicorne que tuvieron niños malformados, con madres sin útero bicorne que también tuvieron niños malformados. También podrían analizarse comparando las madres de niños sanos (controles) que tuvieran útero bicorne con las madres de niños sanos que tuvieran el útero normal. No obstante, en este trabajo utilizamos los datos de las madres de niños malformados, porque había más madres con útero bicorne. Por consiguiente, para este estudio separamos en dos grupos la población total de 26.945 niños malformados (nacidos vivos o muertos), nacidos consecutivamente. Uno correspondiente a los niños cuyas madres tenían útero bicorne (38 casos), y otro que incluía el resto cuyas madres tenían útero normal (26.907).

La metodología estadística utilizada ha sido: el test de la chi-cuadrado y el test exacto de Fisher para valores discontinuos, y el test de la t de Student para comparación de medias. Se consideraron como estadísticamente significativos, los valores de p iguales o inferiores al 5% (p = < 0,05).

RESULTADOS

En la tabla 1 podemos observar que el 54,1% de las madres con útero bicorne que tuvieron un niño malformado, habían tenido metrorragia durante el embarazo. Por el contrario, la metrorragia se presentó sólo en el 14% de las madres con útero normal que también tuvieron un niño malformado, siendo las diferencias estadísticamente muy significativas (p < 0,000001).

Tabla 1 Análisis de variables discontínuas en madres de niños malformados con útero bicorne y útero normal
	No	Sí		X^2 =
		Número	%	p <
Metrorragia en
Madres con útero bicorne	17	20	54,1	49,0
Madres útero normal	22.543	3.672	14,0	0,000001
Alteración de la cantidad
de líquido amniótico
Madres con útero bicorne	30	4	11,76	1,47
Madres útero normal	23.084	1.629	6,59	NS
Presentación al parto
no cefálica
Madres con útero bicorne	21	16	43,2	45,98
Madres útero normal	23.656	2.594	9,9	0,00001
Parto por cesárea
Madres con útero bicorne	6	18	75	28,5
Madres útero normal	8.740	3.184	26,7	0,00001
Parto inducido
Madres con útero bicorne	19	6	24	3,91
Madres útero normal	20.409	2.628	11,4	0,06
NS = No significativo.

En esta misma tabla 1 se puede observar que las alteraciones en la cantidad de líquido amniótico se observaron con frecuencias similares en los embarazos de niños malformados tanto de madres con útero bicorne, como de madres con útero normal. Asimismo la presentación al parto que no fuera cefálica se observó en el 43,2% de los embarazos de madres con útero bicorne, frente al 9,9% observado en las madres con útero normal, diferencia que es muy significativa. En la misma forma, el parto por cesárea (tabla 1) se realizó en el 75% de los embarazos de madres con útero bicorne, que difiere significativamente del 26,7% observado en las madres con útero normal. Sin embargo, la proporción de partos inducidos, aunque presenta porcentajes distintos en ambos grupos de madres no difiere significativamente.

En la tabla 2 analizamos una serie de variables cuantitativas, tanto de las madres como de los recién nacidos. Así podemos observar que los niños malformados hijos de madres con útero bicorne pesan significativamente menos que los niños malformados hijos de madres con útero normal y, aunque son más prematuros (un promedio de tres semanas menos de gestación), el peso medio observado se encuentra por debajo del percentil 25 para la media de edad gestacional observada de 36 semanas. En esta misma tabla 2 se muestra la media de embarazos por madre, que es significativamente mayor en las mujeres con útero bicorne. Estas madres, sin embargo, tienen mayor cantidad de abortos, con una media 6,5 veces superior en las madres con útero bicorne que en las que tienen el útero normal. Este incremento en el número de abortos explica que tengan más embarazos y la misma media de hijos que las mujeres con útero normal. Por último, podemos observar que las medias de edad materna no difieren significativamente.

Tabla 2 Análisis de las variables cuantitativas en niños malformados y sus madres, comparando las de madres con útero bicorne con las de madres con útero normal
					Desviación	t =
Variables estudiadas			Número	Media	estándar	p <
Peso al nacer en hijos de
Madres con útero bicorne			38	2.431,3	761,8	6,63
Madres útero normal			26.474	3.124,7	644,0	0,001
Semanas de gestación
Madres con útero bicorne			34	36,1	4,0	6,79
Madres útero normal			24.873	39,0	2,5	0,001
Edad materna
Madres con útero bicorne			37	29,7	5,0	1,62
Madres útero normal			26.620	28,1	5,9	NS
Media de embarazos
Madres con útero bicorne			38	3,03	1,86	3,62
Madres útero normal			26.578	2,16	1,48	0,001
Media de abortos
espontáneos por madre
Madres con útero bicorne			38	1,24	1,65	12,36
Madres útero normal			26.587	0,19	0,52	0,0001
NS = No significativo.

DISCUSIÓN

Existen diferentes trabajos realizados sobre series de mujeres con malformaciones uterinas en los que se ha observado una alta proporción de abortos espontáneos, embarazos ectópicos, partos prematuros, presentación no cefálica al parto y alta proporción de partos por cesárea ^{(1-3, 5-6)}. Sin embargo, de series y casos sueltos generalmente no se pueden extraer conclusiones de causalidad. Nuestros resultados no sólo son concordantes con esas observaciones, sino que son la constatación epidemiológica de que esas proporciones difieren significativamente de las observadas en mujeres con útero normal. Y aunque hemos analizado sólo la población de niños malformados, dado que las malformaciones que se relacionan con el útero bicorne son muy poco frecuentes y la mayoría son deformaciones, su posible efecto sobre las variables analizadas, si es que lo tienen, es tan bajo que no sesga los resultados, por lo que podemos considerar que las diferencias obtenidas al comparar madres con útero bicorne que tuvieron niños malformados con madres con útero normal que también tuvieron niños malformados, son atribuibles a la presencia del útero bicorne.

Maneschi y cols. ⁽¹⁾ concluyen que la fertilidad no es un problema en las mujeres con útero bicorne, sino a la capacidad para llevar a buen término la gestación. Esto se confirma con nuestros resultados, en los que se observa que el número de embarazos en las mujeres con útero bicorne es significativamente mayor que en las mujeres con útero normal, pero la media de abortos espontáneos es también mayor en las mujeres con útero bicorne. Por consiguiente, podemos concluir que los resultados adversos de las gestaciones de las mujeres con útero bicorne son significativamente más frecuentes que en las mujeres con útero normal. Esto se ve también apoyado por el hecho que observamos en otro trabajo ⁽⁴⁾ sobre que las madres con útero bicorne tienen casi cuatro veces más riesgo para tener niños con defectos congénitos que las madres con útero normal.

Golan y cols. ⁽²⁾ estudian 98 mujeres con malformaciones uterinas y observan que en el 80% éstas fueron útero bicorne, didelfo o septado. En nuestros datos, de las 26.945 madres de niños malformados, 38 tuvieron útero bicorne (que son las que hemos analizado en este trabajo), dos útero tabicado y dos útero arcuato. Esos mismos autores observan que de las 98 mujeres con malformaciones uterinas, en el 23% se produjo una presentación al parto anómala. En nuestros datos, el 43,2% de los hijos de las madres con útero bicorne tuvieron una presentación al parto no cefálica frente al 9,9% observado en las madres con útero normal. La proporción de cesáreas realizadas en las mujeres estudiadas por Golan y cols. ⁽²⁾, fue del 27,5%, mientras que en nuestros datos esa proporción fue del 75% frente al 26,7% de las madres con útero normal. Aunque estamos estudiando sólo madres de niños malformados, al ser comparados nuestros resultados de madres con útero bicorne con los de madres con útero normal que también tuvieron un niño malformado, nos permiten concluir que el útero bicorne aumenta el riesgo de que se produzca: metrorragia durante la gestación, abortos espontáneos, presentación anómala al parto, partos por cesárea, y partos prematuros, en relación al riesgo que existe en madres con útero normal. Bongain y cols. ⁽³⁾ consideran que los abortos espontáneos, la prematuridad y el bajo peso al nacimiento, son las complicaciones más importantes derivadas de la existencia de un útero bicorne en las madres. A este comentario podemos añadir que una complicación importante es también el incremento del riesgo para defectos congénitos, como ha sido cuantificado en nuestros datos en los que en el 34,2% de los niños se observaron deformaciones ⁽⁴⁾.

Como conclusión podemos considerar que las gestaciones en mujeres con útero bicorne, son gestaciones de un alto riesgo tanto obstétrico como pediátrico. Por consiguiente, deberán ser consideradas como tales en el control médico de las mismas.

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo se ha realizado con una ayuda de la Dirección General de Salud Pública, Ministerio de Sanidad y Consumo.

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BIBLIOGRAFÍA

1 Maneschi F, Marana R, Muzii L, Mancuso S. Reproductive performance in women with bicornuate uterus. Acta Eur Fertil 1993;24:117-20.

2 Golan A, Langer R, Neuman M, Wexler S, Segev E, David MP. Obstetric outcome in women with congenital uterine malformations. J Reprod Med 1992;37:233-6.

3 Bongain A, Constantopoulos O, Castillon JM, Ibghi W, Isnard V, Gillet JY. Grossesse simultanee dans chaque cavite d''un uterus bicorne bicervical avec vagin double. Rev Fr Gynecol Obstet 1994;89:32-5.

4 Martínez-Frías ML, Bermejo E, Rodríguez-Pinilla E, Frías JL. Congenital anomalies in the offspring of mothers with bicornuate uterus. Pediatrics (electronics) 1998;101[4Pts]:E10 URL: http//www.pediatrics.org/cgi/content/full/101/4/e10.

5 Maneschi F, Zupi E, Marconi D, Valli E, Romanini C, Mancusi S. Hysteroscopically detected asymptomatic mullerian anomalies. Prevalence and reproductive implications. J Reprod Med 1995;40:684-8.

6 Barmat Ll, Damarico MA, Kowalik A, Kligman I, Davis OK, Rosenwaks Z. Twin gestation occuping separate horns of a bicornuate uterus after in vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod 1996;11:2316-8.

7 Martínez-Frías ML. Primary midline developmental field. I. Clinical and epidemiological characteristics. Am J Med Genet 1995;56:374-81.

8 Martínez-Frías ML, Urioste M. Segmentation anomalies of the vertebras and ribs: a developmental field defect: epidemiologic evidence. Am J Med Genet 1994;49:36-44.