Obstetricia
Funiculocentesis diagnóstica antes de las 23 semanas: análisis de los primeros 200 casos
I. Farrán
M. A. Sánchez Durán
M. T. Vendrell1
B. Jordà
A. M. de la Riva
L. Cabero
Servicio de Obstetricia. Hospital Materno-Infantil Vall d''Hebrón
1 Unidad de Genética. Hospital Materno-Infantil Vall d''Hebrón
Hospital Materno-Infantil Vall d''Hebrón
P.º de la Vall d''Hebrón, 119-129
08035 Barcelona
Correspondencia:
Dra. I. Farrán
Unitat de Diagnòstic Prenatal
Planta 6, consulta 6
Hospital Materno-Infantil Vall d''Hebrón
P.º de la Vall d''Hebrón, 119-129
08035 Barcelona
Diagnostic funiculocentesis before 23 weeks: analysis of the first 200 cases
Farrán I, Sánchez Durán MA, Vendrell MT, Jordà B, De la Riva AM, Cabero L. Funiculocentesis diagnóstica antes de las 23 semanas: análisis de los primeros 200 casos. Prog Obstet Ginecol 1999;42:189-193.
Fecha de recepción: 30/3/98
Aceptado para publicación 21/12/98
RESUMEN
Objetivo: Saber la incidencia y significado de las complicaciones de la cordocentesis en una serie inicial de gestantes de bajo riesgo.
Material y métodos: Se realizaron 200 cordocentesis en gestantes entre las 18 y las 22 semanas de gestación empleando aguja de 20 Gauge y técnica de mano libre, no se usó anestesia local ni medicación previa o posterior a la técnica. La estimación de pureza de la sangre fetal se hizo con ß-hCG total.
Resultados: Se obtuvo sangre fetal en todas las gestantes, el 98,5% la muestra se consiguió en una sola sesión y en el 1,5% de los casos fue necesaria una segunda. La tasa de contaminación global fue del 2%. Hubieron 11 interrupciones de la gestación secundarias a diagnósticos realizados mediante el procedimiento. Las complicaciones secundarias a técnica fueron: sangrado de más de 1 minuto 3% (IC95%: 1,1-6,45%), bradicardia de más de un minuto de duración 4% (IC95%: 1,75-7,72%), hematoma del cordón umbilical 0,5% (IC95%: 0,06-2,75%), corioamnionitis 0,5% y aborto 1,5% (0,31-4,32%).
PALABRAS CLAVE
Cordocentesis; Complicaciones; Diagnóstico prenatal; Procedimientos invasivos; Sangre fetal.
ABSTRACT
Objective:To examine the incidence and significance of complications related to cordocenteses when introducing it in a low-risk population.
Material and methods:Two-hundred cordocenteses were carried out between 18th and 22nd weeks of pregnancy. The procedures were performed free hand using a 20 Gauge needle. No drugs were used prior to or after performing the procedure. Purity of fetal blood was assessed by ß-hCG.
Results:Fetal blood was obtained from all patients; 98.5% at the first session and the remaining 1.5% at a second session. Overall contamination rate was 2%. Following results of prenatal diagnosis there were 11 interruptions of pregnancy. Procedural-related complications were: bleeding of puncture site more than one minute 3% (IC95%: 1.1-6.45%); bradycardia more than one minute, 4% (IC95%: 1.75-7.72%); umbilical cord haematoma, 0,5% (IC95%: 0.06-2.75%); chorioamnionitis, 0.5% and miscarriage, 1.5% (IC95%: 0.3-4.32%)
Conclusions:Cordocentesis is a safe method for prenatal diagnosis in low-risk population.
KEY WORDS
PUBS; Cordocentesis; Complications; Fetal blood; Prenatal diagnosis.
INTRODUCCIÓN
Desde que Daffos describió en 1983(1) la técnica de la funiculocentesis, sus indicaciones diagnósticas han variado en función de los avances de otras áreas implicadas en el proceso de diagnóstico prenatal. Las complicaciones del procedimiento y la pérdida gestacional relacionada con el mismo también han cambiado(2-5). Actualmente, continúan las discrepancias sobre cual es el riesgo de muerte fetal asociado a la práctica del procedimiento(6); parece que este riesgo se halla asociado a la edad gestacional en que se practica la técnica, la experiencia del operador y la indicación para el procedimiento ya que el estado fetal basal es factor determinante en el resultado final del mismo(7).
El objetivo de este trabajo es analizar los resultados de las 200 primeras funiculocentesis realizadas entre las 18 y las 22 semanas con propósitos exclusivamente diagnósticos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde la introducción de la funiculocentesis para diagnóstico prenatal en nuestro Centro, la información relacionada con la técnica se registró en una base de datos informática que incluye las siguientes entradas para cada procedimiento: operador, indicación, edad gestacional, número de intentos, localización placentaria, localización de la punción en el cordón, volumen extraído, parámetros hematológicos y bioquímicos, hemorragia umbilical, bradicardia fetal (con sus respectivos tiempos en segundos) diagnóstico fetal definitivo y resultado de la gestación.
Todos los procedimientos fueron llevados a cabo por dos únicos operadores. La técnica empleada en la Unidad es la de manos libres con aguja espinal de 11 cm y 20 gauge tal como fue descrita por Daffos(1). En ningún caso se empleó profilaxis antibiótica, sedación ni anestesia local. El número de intentos por sesión se limitó a priori a dos. Si en dos intentos no se obtenía sangre fetal se citaba a la paciente para una nueva sesión una semana más tarde. Las recomendaciones posteriores al procedimiento incluyeron reposo estricto en domicilio durante 24 horas y abstención de relaciones sexuales hasta el control postprocedimiento 7-10 días después del mismo.
La sangre se aspiró en jeringuillas de 1 ml, la primera siempre heparinizada y el resto heparinizadas o no dependiendo del destino final de la muestra de sangre. Al finalizar la extracción se inyectó en todos los casos una pequeña cantidad de suero fisiológico estéril tanto para confirmar la identificación del origen de la muestra (vena o arteria) cómo para reemplazar el volumen de sangre extraído. La cantidad se sangre extraída osciló entre uno y 6 ml en función de la indicación. Tras retirar la aguja del cordón umbilical, se observó el punto de punción durante al menos un minuto y se cuantificó la frecuencia cardíaca fetal.
La comprobación del origen fetal de la muestra y su pureza se llevó a cabo mediante determinación de los parámetros hematológicos con autoanalizador (volumen corpuscular medio VCM) en primera instancia y determinación de la ß-hCG total considerándose muestras contaminadas aquellas con valores de ß-hCG mayores o iguales a 100 UI/ml.
Los resultados se presentan como porcentajes con el intervalo de confianza del 95% (límites exactos).
RESULTADOS
En las 200 primeras funiculocentesis practicadas, las indicaciones se distribuyeron tal como se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Indicaciones para la práctica de funiculocentesis en 200 procedimientos | |||
| Categoría | Pacientes | Procedimientos | % total |
| Estudio de cariotipo | 121 | 123 | 61,5 |
| Edad materna | 27 | 28 | 14 |
| Alteración ecográfica | 38 | 39 | 19,5 |
| Cribaje bioquímico | 56 | 56 | 28 |
| Estudio de hemofilia | 4 | 4 | 2 |
| Estudio de infección fetal | 72 | 73 | 36,5 |
Las edades gestacionales en el momento de la extracción de sangre fueron: seis casos a las 18 semanas, 25 a las 19 semanas, 43 a las 20 semanas, 67 a las 21 semanas y 59 a las 22 semanas (Fig. 1). Se obtuvieron muestras adecuadas en 167 pacientes con un sólo intento, 30 pacientes con dos intentos y tres pacientes debieron citarse para una segunda sesión entre tres y siete días más tarde. Se obtuvo pues muestra válida en una sola sesión en el 98,5% de los casos (IC95% 95-99%) y sólo el 1,5 % de las pacientes precisó de una segunda sesión.
Figura 1.Semanas de gestación en el momento de la funiculocentesis.
El punto de punción umbilical para obtención de muestra fue la inserción placentaria en el 85% (n = 167), en asa libre en el 14% (n = 28) y la inserción umbilical fetal en el 1% (n = 2). La placenta fue de predominio anterior en 93 casos y posterior en 87 casos, en 20 casos se trataba de placentas fúndicas o claramente laterales.
Se detectó contaminación con líquido amniótico en tres casos y contaminación con sangre materna en un caso. La tasa de contaminación global fue del 2% (IC95%: 0,54-5,11%), estas cuatro pacientes precisaron de un segundo intento en la misma sesión.
Se observó hemorragia umbilical en el 46,7 % (n = 50) de los casos en que el cordón se abordó previo paso por cavidad amniótica, en el 86% (n = 43) de estos casos el sangrado duró menos de 30 segundos. Sólo seis casos sangraron más de un minuto (3%; IC95%: 1,1-6,45%). Se observó bradicardia fetal transitoria (menos de 120 latidos por minuto lpm) en el 10% (n = 20) de los fetos pero sólo en ocho casos la duración fue superior a un minuto (4%; IC95%: 1,75-7,72%). El episodio más largo, tuvo lugar en un caso en el que se puncionó la arteria umbilical y no se resolvió a pesar de retirar la aguja tras la obtención de 1 ml de sangre. La bradicardia se mantuvo hasta la parada cardíaca completa, el cariotipo en este caso fue normal. Una segunda pérdida fetal se produjo en una paciente que desarrolló sintomatología de corioamniomitis una semana después del procedimiento practicado a las 21 semanas y en la que fueron necesarios dos intentos para obtener muestra válida para estudio. La tercera pérdida gestacional tuvo lugar en un caso de funiculocentesis practicada a las 21 semanas para estudio, como el anterior, de afectación fetal por virus varicela-zóster. El procedimiento se realizó sin dificultad a las 21 semanas, no se observó sangrado ni bradicardia posterior; tampoco hubieron manifestaciones clínicas de corioamnionitis ni rotura prematura de membranas. La muerte fetal se diagnosticó en el control de rutina una semana después del procedimiento.
Por último se observó la formación de un hematoma en la base del cordón en uno de los procedimientos cuando se realizó el control inmediato postpunción. No hubo alteración de la frecuencia cardíaca fetal y se obtuvo a término un recién nacido de peso adecuado para su edad gestacional.
Los diagnósticos obtenidos se exponen en la tabla 2. Se diagnosticaron en total 12 casos de patología fetal: ocho cromosomopatías, dos fetos afectos de hemofilia, un feto con cuadro hematológico y bioquímico de infección y serología específica positiva a toxoplasma, y otro con cuadro hematológico y bioquímico de infección incluyendo aumento de las inmunoglobulinas M totales pero con serología específica negativa a varicela. En todos estos casos, excepto en el de uno de los fetos hemofílicos, las gestantes optaron por interrumpir la gestación.
Tabla 2 Diagnósticos mediante funiculocentesis en 200 procedimientos | ||
| Categoría | Procedimientos | Resultados patológicos |
| Estudio de cariotipo | 123 | 8 |
| Edad materna | 28 | 2 |
| Alteración ecográfica | 39 | 3 |
| Cribaje bioquímico | 56 | 3 |
| Estudio de hemofilia | 4 | 2 |
| Estudio de infección fetal | 73 | 2 |
COMENTARIOS
La obtención de sangre fetal mediante funiculocentesis o cordocentesis es una técnica que es técnicamente factible en edades gestacionales muy precoces(6,8). Sin embargo, se ha constatado un aumento de óbitos fetales cuando la técnica se realiza antes de las 19 semanas(6) y parece que el riesgo fetal se relaciona con la edad gestacional en el momento del procedimiento.
La mayoría de series publicadas que se refieren a la obtención de sangre fetal incluyen rangos de edades gestacionales entre las 17 semanas y el final del embarazo y no todas(6,9,10,11,) refieren los resultados especificados según grupos de edad gestacional.
Se obtuvieron muestras adecuadas para estudio con dos punciones en el 98,5% de los procedimientos. Debido a la aplicación del protocolo, no se realizó nunca una tercera punción en la misma sesión por lo que tres pacientes (1,5%) debieron citarse para una segunda sesión entre tres y siete días más tarde. Otros autores describen un número similar de procedimientos que requieren de una segunda sesión para obtener muestra válida(10,12,13). Sin embargo, el número de intentos por sesión no siempre está documentado. Las tasas de éxito para la cordocentesis oscilan entre el 93% y el 98,5%.
Empleando la ß-hCG cómo método de certificación de pureza de sangre fetal hallamos en nuestra serie un caso de contaminación con sangre materna y tres con líquido amniótico lo que representa una tasa global de contaminación del 2% (IC95% 1,1-6,45%). Las tasas de contaminación global oscilan entre el 0,6 y el 5,6%(10,12,13,14) pero los métodos para evaluar la pureza de la sangre fetal obtenida también varían según las series. Aunque la ß-hCG es muy sensible para detectar contaminaciones de la sangre fetal, no discrimina entre contaminación con sangre materna y líquido amniótico. La diferenciación del tipo de contaminación debe hacerse mediante otros métodos el más sencillo de los cuales es la extensión de sangre fetal, que permitirá la observación directa de amniocitos cuando la contaminación sea por líquido amniótico.
Las complicaciones descritas para la cordocentesis son aborto, infección, bradicardia y muerte fetal. No hay explicaciones documentadas para la bradicardia o la muerte fetal. Muller y cols.(15) aportan un caso en el que se documenta la anemia fetal como causa de distress pero esta anemia puede ser tanto el resultado de una hemorragia fetal intraamniótica cómo de una hemorragia fetomaterna. La hemorragia intraamniótica es fácilmente diagnosticable ya que se ve el sangrado intramniótico y la confirmación se halla cuando tras el óbito fetal, se ponen de manifiesto una aguas intensamente teñidas en sangre. En cambio, la hemorragia fetomaterna es menos frecuente pero no inusual en los casos de extracción transplacentaria y no está relacionada con la dificultad del procedimiento. El diagnóstico es posible si se realiza un test de Kleihauer materno antes y después del procedimiento pero es difícil de diagnosticar si este control no se aplica de rutina.
En la práctica de la funiculocentesis, como en todos los procedimientos invasivos, se ha correlacionado la seguridad de la técnica con la experiencia del operador(7). En los 200 primeros procedimientos diagnósticos practicados en nuestra unidad la tasa de pérdida fetal postprocedimiento fue del 1,5% (IC95% 0,31-4,32%) sin embargo se han descrito tasas de pérdida fetal postfuniculocentesis de hasta el 24%. En el momento de analizar las pérdidas fetales hay otros factores a tener en cuenta el más importante de los cuales es el riesgo inicial de la población estudiada; así en series muy amplias que contemplan gran variedad de indicaciones y abarcan toda la gestación, se pone en evidencia que, en manos de operadores igual de expertos, hay una mayor tasa de pérdidas postprocedimiento en la población con patología severa de base como son las cromosomopatías, el hidrops fetal no inmune, la isoinmunización, o la trombopenia fetal(6). El mismo autor que habla de pérdidas fetales de un 24% en el grupo de alto riesgo, refiere durante el mismo período de tiempo una tasa de pérdidas fetales del 2,7% para las gestaciones de bajo riesgo(16); este porcentaje se halla incluido en el intervalo de confianza del 95% de nuestra serie. Las pérdidas fetales entre las 12 y las 16 semanas son de alrededor del 6% comparadas con las pérdidas fetales del 2,5% a las 19-21 semanas(8).
Por otra parte, no debe olvidarse que, en la población general, el riesgo prospectivo de muerte fetal a las 26 semanas es de 1:150 y que, debido a las distribuciones en el tiempo de los niños vivos y niños muertos no son proporcionales, el riesgo de muerte fetal cambia con la edad gestacional. El riesgo prospectivo de muerte fetal está aumentado en algunos colectivos particulares (escaso control prenatal, madre añosa o gestación múltiple) y debe tenerse en cuenta al programar actitudes o evaluar resultados(17).
Los hematomas en el punto de punción son la segunda complicación más frecuente después de la hemorragia. En el examen histológico realizado hasta 48 horas después de una funiculocentesis se observa que el 17% presenta hematomas; como la sangre extravasada se reabsorbe paulatinamente, los hematomas se encuentran pocas veces si el examen se realiza una semana después de la técnica(18). Los mecanismos invocados en la aparición del hematoma del cordón son: la extravasación de sangre en la gelatina de Wharton tras retirar la aguja o la laceración de la pared vascular ante movimientos de la aguja por movimientos maternos o fetales. La mayoría son asintomáticos y pueden verse como un área ecogénica en el cordón cerca del punto de punción la conducta es expectante a no ser que se asocien con signos claros de distress en un feto viable.
La corioamnionitis es una complicación poco frecuente pero grave que se asocia a pérdida fetal y en ocasiones a complicaciones maternas. Se han comunicado incidencias alrededor del 1%(13) por lo que algunos centros tienen protocolizada la administración de profilaxis antibiótica.
La funiculocentesis alrededor de las 20 semanas es pues, una técnica razonablemente segura. Sobre todo si se tiene en cuenta que la pérdida fetal en la población normal con feto vivo a las 16 semanas está alrededor del 1% entre las 16 y las 28 semanas con un 0,34% adicional entre las 28 semanas y el término(17) y que la mortalidad secundaria a la técnica se halla aumentada, precisamente, en los colectivos de riesgo.
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