Obstetricia Incidencia del embarazo ectópico en Andalucía

Obstetricia

Incidencia del embarazo ectópico en Andalucía

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A. Herruzo¹

M. A. Rosales¹

M. Abhesera²

S. Carrasco³

J. Galeote⁴

F. González⁵

J. González⁶

F. Lara-Carrillo⁷

F. Lara-Rosales⁷

J. Lorente³

R. Pérez-Baena⁴

C. Salido⁸

F. Torrejón²

¹ Hospital Virgen de las Nieves. Granada

² Hospital Carlos Haya. Málaga

³ Hospital Reina Sofía. Córdoba

⁴ Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

⁵ Hospital Clínico San Cecilio. Granada

⁶ Hospital Clínico Virgen de la Victoria. Málaga.

⁷ Hospital de Torrecárdenas. Almería

⁸ Hospital General de Jerez. Jerez de la Frontera

Correspondencia:

Alfonso Herruzo

Departamento de Obstetricia y Ginecología

Hospital Virgen de las Nieves

18014 Granada

Incidence of ectopic pregnancy in Andalucía

Herruzo A, Rosales MA, Abhesera M, Carrasco S, Galeote J, González F, González J, Lara-Carrillo F, Lara-Rosales F, Lorente J, Pérez-Baena R, Salido C, Torrejón F. Incidencia del embarazo ectópico en Andalucía. Prog Obstet Ginecol 1999;42:195-200.

Fecha de recepción: 6/7/98

Aceptado para publicación 14/10/98

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RESUMEN

Se presentan los datos de una encuesta realizada por la Sociedad Andaluza de Ginecología y Obstetricia (SAGO) entre los hospitales de su comunidad para conocer la incidencia del embarazo ectópico (EE) en Andalucía.

Participaron en el estudio 19 de los 31 hospitales del Sistema Andaluz de la Salud (SAS), terminando la recogida de datos en septiembre de 1997.

Se reunieron datos de 1.898 casos de embarazo ectópico en los cinco años. Las tasas medias de EE en Andalucía en los años 1992-1996, fueron del 6,3 por mil embarazos conocidos; 7,5 por mil nacidos vivos y 3,7 por cada diez mil mujeres con edades comprendidas entre 15 y 44 años. En 1996 las tasas de embarazo ectópico en Andalucía fueron de 7,7 por mil embarazos conocidos y de 8,8 por mil recién nacidos vivos, algo inferiores a las que se refieren en algunas regiones de España y notoriamente más bajas que la del 20 por mil que se encuentra en muchos países industrializados.

La incidencia de este proceso en Andalucía ha aumentado un 33,3% entre 1992 y 1996 y es de prever que continúe aumentando en los años próximos, paralelamente al incremento previsible de algunos factores predisponentes.

PALABRAS CLAVE

Embarazo ectópico; Recién nacidos; Mujeres.

ABSTRACT

A report is made of the findings of a survey made by the Andalusian Society of Gynecology and Obstetrics (SAGO) in the hospitals of this community to determine the incidence of ectopic pregnancy (EP) in Andalucía.

Nineteen of the 31 hospitals in the Andalusian Health Care System (SAS) participated in the study. Data collection concluded in September 1997.

Information about 1,898 cases of ectopic pregnancy was collected over a 5-year period. The mean rates of EP in Andalucía in 1992-1996 were 6.3 per thousand known pregnancies; 7.5 per thousand live births, and 3.7 per ten thousand women aged 15 to 44 years old. In 1996, ectopic pregnancy rates in Andalucía were 7.7 per thousand known pregnancies and 8.8 per thousand live births, which were somewhat lower than those reported in other regions of Spain and much lower than the 20 per thousand reported in many industrialized countries.

The frequency of this process in Andalucía increased by 33.3% between 1992 and 1996, and is expected to increase still more coming years, together with the predictable increase in certain predisposing factors.

KEY WORDS

Ectopic pregnancy; Newborns; Women.

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INTRODUCCION

El embarazo ectópico (EE) es una enfermedad que ha ido en aumento en los últimos 20 años en el mundo occidental. Datos epidemiológicos españoles^(1-5), indicaban una frecuencia entre el 0,28 y el 0,45 por cada 100 partos en el período 1987-1989 y una tasa 4,4 a 9,0 por 1.000 recién nacidos (RN) vivos. Estas tasas son netamente inferiores a la publicada por el Centro de Control para las Enfermedades de EE.UU. que fue de 22,0 EE por 1.000 nacidos vivos en 1988⁽⁶⁾. En Francia, Coste⁽⁷⁾, señala que la frecuencia de EE es del 2% de los recién nacidos vivos y del 1,6% de todos los embarazos.

El aumento de esta enfermedad es generalmente atribuido a la mayor incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica, a la inducción de la ovulación y a la cirugía pélvica previa, así como a la interrupción voluntaria del embarazo (IVE). El antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica llega señalarse hasta en el 56% de algunas series⁽⁸⁾, mientras que está en duda la influencia patogénica de la IVE, aunque haya autores que la citen en el 22% de sus pacientes⁽⁹⁾. Otros factores epidemiológicos son el embarazo ectópico previo⁽¹⁰⁾, el tabaquismo y la edad materna por encima de los 35 años⁽⁷⁾. Estos autores señalan también que dentro de las enfermedades inflamatorias pélvicas la causa más frecuente relacionada es la infección por clamidias. Para Tal y cols.⁽¹¹⁾, que han realizado una revisión de la literatura, la causa más importante es la aplicación a pacientes estériles (generalmente con antecedentes de patología tubárica), de las nuevas tecnologías en reproducción, que incluyen inducciones múltiples de la ovulación y transferencias múltiples de embriones, lo que hace que el 1 por ciento de las gestaciones obtenidas en estas pacientes sean embarazos ectópicos. Últimamente se considera, por algunos⁽¹²⁾ que la patogenia de esta enfermedad estaría en muchos casos relacionada con un trastorno en la relación estrógenos/progesterona, en la que las tasas de estrógenos serían subóptimas y afectarían al transporte de los gametos o del huevo; siendo esta hipótesis rechazada por otros autores^(13,14).

Como consecuencia de estas evidencias la Sociedad Andaluza de Ginecología y Obstetricia se planteó la necesidad de conocer la incidencia de esta patología en la Comunidad Autónoma Andaluza y su posible aumento. Para ello se encargó de recabar la información existente en los hospitales de la Comunidad, pretendiendo estudiar: 1) la tasa referida al número de embarazos conocidos de una población, teniendo en cuenta los partos con feto vivo o muerto, los abortos, las interrupciones voluntarias del embarazo (si es posible conocerlas) y los embarazos ectópicos, 2) la tasa por número de recién nacidos vivos en un año, y 3) la tasa por número de mujeres en edad fértil (comprendida entre 15 y 44 años).

MATERIAL Y MÉTODOS

Para el estudio se diseñó una encuesta de recogida de datos referentes a los años comprendidos entre 1992 y 1996 ambos inclusive, que fue enviada a los 31 hospitales de la Comunidad en enero de 1996. Para la elaboración de los datos se ha contado con la colaboración de 19 hospitales que contestaron a la encuesta remitida. Se solicitaron datos sobre número de EE por años y por edades, acompañado de los datos sobre partos, abortos y nacidos vivos en los diferentes períodos de tiempo. Se terminó la recogida de datos en septiembre de 1997.

Apéndice
Provincias	Hospital participante	Médico informador	N.º de casos aportados
ALMERÍA*
Almería	Hpt. Torrecárdenas	Dr. F. Lara	175
Huercal-Overa	Hpt. La Inmaculada	Dr. L. Aceituno	29
CÁDIZ
Jerez de la Frontera	Hpt. General de Jerez	Dr. C. Salido
La Línea de la Concepción	Hpt. de La Línea	Dr. E. Domínguez	26
CÓRDOBA
Córdoba	Hpt. Reina Sofía	Dr. S. Carrasco	179
GRANADA
Granada	Hpt. Clínico San Cecilio	Dr. F. González	123
Granada	Hpt. Virgen de las Nieves	Dr. M.A. Rosales
		Dra. A. Suárez
Baza	Hpt. Ciudad de Baza	Dr. A. Moreno	28
Motril	Hpt. de Motril	Dr. J.L. Gallo	21
HUELVA
Huelva	Hpt. Infanta Elena	Dr. V. Jiménez	71
Huelva	Hpt. Juan Ramón Jiménez	Dra. P. Blanco	70
		Dra. S. Rodríguez
JAÉN
Jaén	Hpt. Ciudad de Jaén	Dr. E. García	59
Linares	Hpt. San Agustín	Dr. J. Fernández	47
		Dra. A. Cantón
Úbeda	Hpt. S. Juan de la Cruz	Dr. M.A. Babiano	55
MÁLAGA
Málaga	Hpt. Carlos Haya	Dr. M. Abehsera	335
Málaga	Hpt. Clínico Virgen de la Victoria	Dr. L.M. Cóndor	130
		Dr. J. González
Ronda	Hpt. La Serranía	Dr. J.L. Cantero	27
Vélez-Málaga	Hpt. La Axarquía	Dr. J. Gallego	30
SEVILLA
Sevilla	Hpt. Virgen del Rocío	Dr. Pérez-Baena	219
* El Hospital de Poniente (El Ejido-Almería) no entra en el estudio pues comenzó a prestar servicio en 1996.

Los 19 hospitales participantes pertenecen a todos los niveles asistenciales: cuatro hospitales regionales (80,0% de ese tipo de hospitales), seis hospitales de especialidades (66,6%) y nueve hospitales comarcales (52,0%). La muestra estudiada parece representativa de la situación en Andalucía, pues los hospitales están repartidos geográficamente en todas las provincias. En el apéndice se relacionan los hospitales, los colaboradores del trabajo y el número de casos atendidos por cada hospital.

El estudio abarca una población de 1.152.639 mujeres, el 67,2% de las mujeres andaluzas comprendidas entre 15 y 44 años, adscritas a los hospitales participantes, de un total de 1.565.338 mujeres consideradas en edad fértil, estando los datos referidos al año 1994, que es el año central del estudio; en ese año Andalucía tenía 7.058.810 habitantes.

Los datos de población asistida en los hospitales y la cobertura poblacional que tienen, los datos de población por edades y sexo, y la estructura sanitaria andaluza, han sido tomados de publicaciones de la Consejería de Salud y del Instituto de Estadística de Andalucía^(15-17).

No se han incluido en la tasa de embarazos conocidos los casos de interrupciones voluntarias del embarazo, pues las publicaciones consultadas no reflejan la distribución por hospitales y no abarcan todo el tiempo de nuestro estudio⁽¹⁸⁾.

Considerando que el EE es un proceso infrecuente se llevó a cabo el estudio estadístico mediante el test de Poisson en vez del de la chi cuadrado.

RESULTADOS

En los años 1992 a 1996, ambos inclusive, se diagnosticaron y trataron 1.898 casos de EE, que al ser relacionados con las cifras existentes de mujeres fértiles y partos en las mismas fechas arrojaron los siguientes resultados: Las tasas medias de EE en Andalucía en los años 1992-1996, fueron del 6,3 por 1.000 embarazos conocidos; 7,5 por 1.000 nacidos vivos y 3,7 por cada 10.000 mujeres con edades comprendidas entre 15 y 44 años (tabla 1).

Tabla 1 Tasa de embarazos ectópicos en Andalucía: años 1992-1996
		Tasa
N.º de embarazos ectópicos:	1.898
N.º de embarazos conocidos:	300.270	6,3 por 1.000
N.º de nacidos vivos:	267.498	7,5 por 1.000
N.º de mujeres entre 15 y 44 años:	5.244.241	3,7 por 10.000

En la tabla 2 se muestran los datos totales desglosados por años, pudiéndose observar la tendencia al alza de la enfermedad en todos los parámetros, correspondiendo los índices más altos a los años 1995 y 1996. En 1996, año final del estudio, las tasas fueron de 7,7 por 1.000 embarazos conocidos; 8,8 por 1.000 nacidos vivos y 4,0 por cada 10.000 mujeres con edades comprendidas entre 15 y 44 años. El estudio estadístico con el test de Poisson, para la comparación de varios parámetros, es significativo al comparar las tasas de los años 1995 y 1996 referidas a embarazos conocidos y a nacidos vivos.

Tabla 2 Tasas de EE por años en Andalucía
	1992	1993	1994	1995	1996
N.º ectópicos	386	360	347	373	429
N.º embarazos	64.621	63.037	58.977	57.714	55.921
conocidos	(6,0)*	(5,7)	(5,9)	(6,5)	(7,7)a
N.º nacidos	58.229	56.503	52.445	51.188	48.863
vivos	(6,6)**	(6,4)	(6,6)	(7,2)	(8,8)a
N.º mujeres	1.021.527	1.039.277	1.051.909	1.058.617	1.072.910
15-44 años	(3,8)***	(3,5)	(3,3)	(3,5)	(4,0)
*: por 1.000 embarazos; **: por 1.000 nacidos vivos; ***: por 10.000 mujeres en edad fértil; a: p < 0,05 vs resto de años.

En la tabla 3 se exponen las tasas (incidencias relativas) de EE en el período de estudio (1992-1996) para cada provincia de Andalucía, así como la población estudiada en cada una de ellas. Los resultados más altos en todos los parámetros, se hallaron en las provincias de Málaga, Almería y Granada y las más bajas en Cádiz, Jaén y Sevilla.

Tabla 3  Tasas de EE por provincias de Andalucía. Años 1992-1996
Población	Almería	Cádiz	Córdoba	Granada	Huelva	Jaén	Málaga	Sevilla
estudiada	100%	43%	63,6%	100%	82,4%	83,6%	90,5%	39%
N.º ectópicos	205	115	179	356	141	161	522	219
N.º embarazos	27.345	23.292	29.635	52.185	22.607	38.790	56.180	48.530
conocidos	(7,5)*	(4,8)	(6,0)	(6,8)	(6,2)	(4,2)	(9,3)	(4,5)
N.º nacidos	23.666	20.669	27.256	46.333	20.264	34.763	50.181	44.326
vivos	(8,6)**	(5,6)	(6,6)	(7,7)	(7,0)	(4,6)	(10,4)	(5,0)
N.º mujeres	244.180	561.003	530.337	898.587	412.211	574.973	1.272.535	753.535
15-44 años	(8,3)***	(2,1)	(3,4)	(4,0)	(3,4)	(2,8)	(4,1)	(2,9)
*: por 1.000 embarazos; **: por 1.000 nacidos vivos; ***: por 10.000 mujeres en edad fértil.

Cuando se valoraron los incrementos en las tasas de EE por RN vivos entre el primero y el último año de estudio se encontraron las variaciones que siguen: Granada, 96,2% más; Cádiz 69,2%; Almería, 57%; Huelva, 44%; Málaga, 18,3%; Sevilla, 11,3%. En Jaén (­6,7%) y en Córdoba (­9,1%), hubo menos EE en 1996 que en 1992.

En los cinco años del estudio no se produjo ningún fallecimiento en Andalucía por esta patología.

COMENTARIOS

Se hallaron 1.898 casos de EE en los cinco años del estudio comprendidos entre 1992 y 1996, lo que se correspondió con un aumento de casos del 33,3% entre el principio y el final del estudio. El embarazo ectópico es, por tanto, una entidad en aumento en Andalucía, aunque las cifras totales advertidas son inferiores a las publicadas por otros autores españoles^(1,19,20), en la tasa que hace referencia a RN vivos que es sobre la que pueden establecerse comparaciones en el momento actual. Su incidencia seguramente continuará ascendiendo en los próximos años, puesto que los factores predisponentes más frecuentes, las enfermedades, inflamatorias pélvicas y los tratamientos para el incremento de la fertilidad, entre otros continúan aumentando también.

Los datos españoles^(1-5,19,20) son, sin embargo, todavía muy inferiores a los que se citan en algunos países europeos y del norte de América. En Estados Unidos, según datos del Centro para el Control de Enfermedades^(6,21-24), el número de casos se multiplicó por cinco entre 1970 y 1992, pasando de 17.800 casos a 108.800, y de 4,5 a 16,1 la tasa de EE por cada 1.000 embarazos conocidos. Job-Spira y cols.⁽²⁵⁾ publicaron un estudio realizado en la población de Auvergne (Francia), encontrando que de 20,3 embarazos ectópicos por cada 1.000 nacidos vivos en 1992, se había pasado a 21,9 en 1994. También aumentaron desde 15,9 a 16,8 las tasas de EE por 1.000 embarazos notificados, y las relacionadas con 10.000 mujeres en edades comprendidas entre 15 y 44 años, que pasaron de 9,5 a 9,7 para el mismo período de tiempo. En un estudio longitudinal de 20 años efectuando en Suecia, Westrom y cols.⁽²⁶⁾, señalaron una duplicación de la tasa de EE, entre 1960 y 1979, que pasó de 5,8 a 11,1 por 1.000 embarazos notificados, lo que indica que el aumento en Europa no se ha producido solamente en las dos últimas décadas.

En España, Rodríguez y cols.⁽²⁰⁾ y Deulofeu y cols.⁽¹⁹⁾, encontraron un aumento del 155 y 231 por 100 en poblaciones de Canarias y de Barcelona, entre 1974 y 1990 y 1978 y 1991 respectivamente, siendo las tasas del año final de sus estudios del 10,1 por 1.000 partos en Canarias y del 11,1 por 1.000 nacidos en Barcelona. El aumento que se ha producido en Andalucía, pasando de 6,6 por 1.000 en 1992 a 8,8 por 1.000 nacidos vivos, en 1996; parece concordante, con los aumentos referidos por los autores anteriores para períodos más prolongados, aunque por debajo de sus tasas de incidencia, y muy lejos todavía del 20 por cada 1.000 embarazos que se va aceptando ya como tasa habitual en los países industrializados⁽²⁷⁾.

En nuestra casuística se observa que la incidencia en las distintas provincias es variable, oscilando entre el 10,4 por 1.000 nacidos vivos en Málaga y el 4,6 por 1.000 de Jaén. Las cifras referidas a las provincias de Cádiz y Sevilla pueden no ser enteramente válidas, por haber sido menor la recogida de datos en esas provincias y menor, por consiguiente, el número de casos incluidos. El aumento de la incidencia fue variable en las distintas provincias sin que nos atrevamos a expresar conclusiones sobre ello, fundamentalmente por la variedad ya referida en cuanto a la población cubierta por la encuesta.

A pesar de la gravedad que el cuadro clínico puede presentar no se produjo ninguna muerte imputable a EE en Andalucía en los años estudiados. En el mismo período de tiempo hubo en España dos muertes, ambas en 1993⁽²⁸⁾. Estas bajas cifras hablan a favor de las mejoras diagnósticas que exploraciones tales como las ecográficas y las hormonales han procurado desde hace ya bastantes años.

Las causas de la progresión de la enfermedad hay que buscarlas lógicamente en el aumento de los factores de riesgo y en la mejoría de los medios de diagnóstico que hoy están a nuestro alcance y, aunque no tenemos todavía datos suficientes para aseverar este hecho en nuestra población, motivo por el que no podemos extendernos en este aspecto, se exponen en la tabla 4 los datos obtenidos sobre algunos factores de riesgo en la población de un hospital regional de Andalucía que pudieran ser indicativos de la comunidad⁽²⁹⁾. Como en todos los procesos morbosos, conocidos los factores de riesgo, la prevención debería hacer que pudiera enlentecerse al menos la progresión actual de la enfermedad y, en cualquier caso, que se diagnostique siempre en estadios tempranos que disminuyan su riesgo y permitan el tratamiento conservador de la trompa uterina⁽³⁰⁾.

Tabla 4 Embarazo ectópico. Factores de riesgo
N.º de casos:	184 (años 1992-1996)
Edad media:	30,3 (± 5,5)	%
Fumadoras	99	53,8
Aborto previo	56	30,4
Un aborto	40	21,7
Dos abortos o más	16	8,7
DIU	25	13,6
Ligadura de trompas	17	9,4
Embarazo ectópico anterior	14	7,6
Esterilidad (sin tratamiento)	8	4,3
IVE	4	2,2
FIV	2	1,1

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