Analizar tanto las características clínicas así como las modalidades diagnósticas y el tratamiento adecuado de un caso de piosalpingitis neumocócica acontecido en el Hospital de Mérida.
PacienteMujer aquejada de dolor abdominal, principalmente en hipogastrio, náuseas, vómitos y fiebre. Portadora de DIU.
ResultadosLa paciente es intervenida quirúrgicamente por la presencia de abscesos purulentos en ambas trompas. Se decide salpingectomía bilateral. Se identifica Streptococcus pneumoniae como agente causante de la infección. Se pauta tratamiento con cefotaxima.
ConclusiónLa piosalpingitis neumocócica es de difícil diagnóstico debido a su inespecificidad y baja frecuencia en la población. No obstante, es importante un reconocimiento temprano, mediante el análisis de muestras microbiológicas, para evitar la mortalidad y la morbilidad asociadas.
To examine the clinical characteristics, diagnostic modalities, and appropriate treatment of a case of pneumococcal pyosalpinx managed in the Hospital of Mérida, Spain.
PatientA woman complained of abdominal pain, especially in the hypogastrium, nausea, vomiting and fever. The patient was an intrauterine device (IUD) carrier.
ResultsThe patient underwent surgery due to the presence of purulent abscesses in both tubes. Bilateral salpingectomy was performed. Streptococcus pneumoniae was identified as the cause of the infection and cefotaxime was prescribed.
ConclusionsBecause of its lack of specificity and low frequency in the population, pneumococcal pyosalpinx is difficult to diagnose. However, early recognition, by analyzing microbiological samples, is important to prevent mortality and morbidity.
Streptococcus pneumoniae puede causar una amplia variedad de infecciones tales como meningitis, sinusitis, otitis media, neumonía, endocarditis, artritis séptica y peritonitis, pero rara vez el tracto genital femenino ha estado implicado como foco primario de infección, principalmente en mujeres en edad reproductiva. Presentamos un caso infrecuente identificado en el trabajo rutinario de nuestro laboratorio, el cual nos invita a realizar una breve revisión de un absceso por neumococo en las trompas de Falopio.
Descripción del caso clínicoMujer de 32 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar, desde unas 10h antes, dolor abdominal generalizado con predominio en el hipogastrio, malestar general, náuseas, vómitos y fiebre. Entre los antecedentes personales de interés destacan estreñimiento crónico y apendicectomía. La paciente es nulípara y portadora de DIU.
En la exploración física encontramos abdomen con cicatriz de McBurney, doloroso, con defensa generalizada más importante en hipogastrio y con cierta reacción peritoneal. Se realiza radiografía de tórax, ecografía de abdomen y ginecológica, con resultados normales. Sin embargo, en la radiografía de abdomen se observan asas centinela en mesogastrio y en la tomografía computarizada, distensión del intestino delgado y líquido libre en Douglas. En la analítica de orina destacan la bacteriuria y la leucocituria. Entre los parámetros sanguíneos cabe destacar: potasio, 3,3mEq/l; bilirrubina total, 1,9mg/dl, y bilirrubina directa, 0,57mg/dl. Así mismo se observa una leucocitosis con predominio de neutrófilos (95%). Se realiza intervención quirúrgica debido a los signos de afectación intestinal. Tras laparotomía, se evidencian colecciones purulentas en ambas trompas, con útero y ovarios inflamados y pus en la cavidad abdominal. Se decide salpingectomía bilateral y lavado de la cavidad abdominal dejando drenaje y retirada del DIU. Se toman muestras para cultivo microbiológico.
La paciente es remitida al servicio de ginecología, donde la evolución postoperatoria cursa con normalidad.
La tinción de Gram muestra la presencia de abundantes leucocitos y cocos grampositivos en cadena. A las 24h de incubación a 37°C se observa, en agar sangre y agar chocolate, el crecimiento de colonias mucosas, alfa hemolíticas y catalasa negativas. Son identificadas como S. pneumoniae por su sensibilidad a optoquina y mediante el sistema semiautomatizado VITEK2 (BioMérieux®, Marcy-l’Étoile, Francia) utilizando la tarjeta GP. El antibiograma muestra sensibilidad a clindamicina, eritromicina, cefepima, levofloxacino, ofloxacino, penicilina G, cefotaxima, vancomicina y tetraciclina.
La paciente es diagnosticada de piosalpingitis neumocócica y completa el tratamiento con cefotaxima (2g/12h i.v.) durante 10 días.
DiscusiónPiosalpinx es un término que se engloba dentro del concepto general de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), y se refiere a la infección del tracto genital superior. Este término incluye además de piosalpinx una o varias de las siguientes condiciones: salpingitis, pelviperitonitis y absceso tuboovárico.
La prevalencia de EIP está en relación con la prevalencia de infecciones de transmisión sexual por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Los factores de riesgo principales son: edad inferior a 25años, múltiples compañeros sexuales, ETS, no utilización de métodos de barrera, historia previa de EIP, historia de vaginosis-cervicitis, dispositivos intrauterinos (solo en los 3 meses posteriores a la inserción), abortos e instrumentación uterina1.
Los síntomas más frecuentes son: dolor abdominal bajo (incluyendo dolor anexial, dispareunia), aumento del flujo vaginal (flujo de características anormales), sangrado anormal (intermenstrual, poscoital) y síntomas urinarios. Pero en el caso que se presenta la paciente solo manifiesta dolor abdominal e infección urinaria, síntomas que no ayudan a realizar un diagnóstico diferencial compatible con piosalpingitis debido a su inespecificidad.
El diagnóstico clínico es con frecuencia dificultoso por la poca sensibilidad de la historia clínica y los estudios de laboratorio. En esta paciente, las ecografías ginecológica y abdominal pasan desapercibidas ya que no muestran colecciones purulentas en trompas y útero ni ovarios inflamados. Es la radiografía de abdomen la que evidencia signos de alguna enfermedad inflamatoria, en concreto, asas en centinela en el mesogastrio. Estos hallazgos inespecíficos son los que dirigen un abordaje quirúrgico hacia la laparoscopia, la práctica de elección en estos casos.
Ante la sospecha de EIP se debe instaurar tratamiento antimicrobiano empírico, ya que el retraso en el diagnóstico y el tratamiento puede producir secuelas importantes. En general se usan pautas con asociación de antimicrobianos para dar cobertura a N.gonorrhoeae (levofloxacino, ceftriaxona), Ch. trachomatis (levofloxacino, doxiciclina) y gérmenes anaerobios (clindamicina, metronidazol, cefoxitina)1. En el caso que nos ocupa se pautó tratamiento con cefotaxima, observándose una evolución favorable de la infección.
S. pneumoniae es un microorganismo humano patógeno capaz de causar en humanos diversas infecciones (neumonía, sinusitis, peritonitis, etc.) y procesos invasivos severos (meningitis, septicemia, etc.), particularmente en ancianos, niños y personas inmunodeprimidas. El hábitat natural del neumococo es la nasofaringe humana, y la colonización puede tener lugar durante los primeros días de vida. Se han descubierto 95tipos diferentes de infecciones neumocócicas inusuales, algunas de las cuales incluyen abscesos pancreáticos y hepáticos, aortitis, lesiones gingivales, gastritis flemonosa, adenitis inguinal, abscesos testiculares y tubuloováricos y fascitis necrosante2.
El primer piosalpinx causado por S. pneumoniae fue descrito hace unos 100 años en una mujer de 38 años. Desde entonces ha habido casos aislados de infecciones neumocócicas en genitales femeninos3.
La puerta de entrada de estas bacterias podrían ser los genitales externos, pero normalmente son inhibidas por la acidez de la vagina. Esto explica que las infecciones ginecológicas por neumococo, a pesar de su rareza, sean más frecuentes en mujeres embarazadas y en niñas prepuberales, en las cuales el pH vaginal es normalmente alcalino4. Una vez colonizado, el microorganismo puede ascender a las trompas y al parénquima ovárico, produciendo la formación de abscesos4. Así mismo, se pueden formar abscesos en las trompas como resultado de una invasión bacteriana a través de la vía sanguínea o linfática2, o por un trauma quirúrgico4. En este caso la infección pudo haber sido favorecida por la presencia del DIU. En cualquier caso es una infección inusual, hecho que se demuestra por la escasez de literatura publicada, principalmente en los últimos años. Para impedir secuelas importantes a causa de un retraso en el diagnóstico, es fundamental la celeridad a la hora de instaurar antibioterapia por sospecha de EIP, así como la obtención de muestras para análisis microbiológico, indispensables para un diagnóstico definitivo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Quede constancia de nuestra gratitud a nuestros compañeros de los Servicios de Microbiología y Ginecología, cuyas atinadas críticas y sugerencias al borrador de este artículo contribuyeron a mejorarlo sustancialmente.