INTRODUCCION
La hemorragia posparto (HP) es una complicación obstétrica, afortunadamente poco frecuente pero potencialmente grave, que puede originar la muerte de la madre, tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo. Así, en España, en una encuesta hospitalaria realizada en el período 1995-1997, la hemorragia obstétrica representó el 23% de las causas directas de mortalidad materna1. En Francia, la hemorragia obstétrica representó en el mismo período el 18,6% de la mortalidad materna2.
La placenta previa puede originar una hemorragia posparto incontrolable, ya que la capacidad contráctil y de hemostasia del segmento uterino inferior, una vez retirada la placenta, es deficiente, lo que puede asociarse además con una coagulación intravascular diseminada (CID).
En el caso que se presenta se produjo una hemorragia posparto en una gestante, a quien se realizó una cesárea por placenta previa oclusiva, que no respondió favorablemente a las técnicas médicas y quirúrgicas empleadas (histerectomía), complicada además con una CID; como último recurso, precisó la aplicación de un taponamiento pélvico, y la paciente evolucionó favorablemente. Se expone este caso por su presentación infrecuente y pronóstico grave.
CASO CLINICO
Mujer secundigesta, de 39 años de edad, que en la semana 31 + 1 de edad gestacional acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar metrorragia escasa. No refería antecedentes de interés, salvo una cesárea previa por presentación podálica.
La gestación actual evolucionaba de forma favorable y era controlada en el centro de salud de su área sanitaria.
Ante la clínica descrita previamente, se decide el ingreso de la paciente y se diagnostica una placenta previa oclusiva, por lo que se comienza la maduración pulmonar fetal con una actitud conservadora, dada la edad gestacional. Al día siguiente se produce un sangrado vaginal muy abundante y se decide realizar una cesárea urgente, extrayéndose un feto varón de 1.015 g de peso, con un test de Apgar 8-9. La cesárea se realizó sin incidencias, salvo la aparición de un sangrado del lecho placentario, ubicado en el segmento uterino inferior, algo mayor de lo habitual, por lo que se decidió administrar un comprimido de misoprostol intracavitario. Aproximadamente 1 h después de finalizar la cesárea, se decidió reintervenir a la paciente por una hemorragia no controlable y mantener medidas conservadoras. Se realizó una histerectomía obstétrica de hemostasia reglada, que no presentó complicaciones, además de una ligadura de la ilíaca interna derecha, pero durante el acto quirúrgico se apreció un sangrado en la sábana del lecho, así como epistaxis y sangrado por venopunciones. Ante la elevada sospecha de CID, se solicitó una analítica, que así lo confirmó (la actividad de protrombrina fue indetectable). Se realizó una transfusión de concentrado de hematíes, plasma, plaquetas y crioprecipitados, pero el sangrado no cedía, por lo que se decidió utilizar la técnica de compresión pélvica, dejando un paquete completo de 10 compresas envueltas en otra que hacía presión sobre el lecho quirúrgico. La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se instauraron medidas para el control hemodinámico y se continuaron las transfusiones; la paciente permaneció en estado crítico pero estable y se mantuvo con ventilación mecánica. A las 48 h, y con unas cifras de hemostasia recuperadas, se decidió una reintervención para la retirada del paquete de compresión pélvica, lo cual se llevó a cabo sin ninguna incidencia, y la paciente volvió de nuevo a la UCI. La paciente evolucionó favorablemente, se procedió a su extubación a las 48 h, y se dio de alta a la planta de hospitalización a las 72 h.
A las 24 h del ingreso en planta, comenzó con picos febriles, a pesar de la cobertura antibiótica (cefazolina i.v. durante todo el proceso). Se realizó una exploración obstétrica y se solicitaron pruebas complementarias; en la placa de tórax se observaba un mínimo derrame pleural, y en la ecografía abdominal 2 colecciones líquidas de 93 × 42 y 63 × 31 mm en la pelvis. Se realizó una toracocentesis con extracción de 50 ml de líquido hemático y repermeabilización de la cúpula vaginal para conseguir un adecuado drenaje; asimismo, se pautó una cobertura antibiótica con amoxicilina-clavulánico y ciprofloxacino.
La evolución clínica posterior fue excelente y se procedió al alta hospitalaria de la paciente a los 21 días de su ingreso inicial con administración de antibioterapia y hierro por vía oral. Asimismo, se citó a la paciente para efectuar el seguimiento de la enfermedad gravídica en la consulta de neumología, así como para realizar una ecografía de control.
El recién nacido, igualmente, evoluciona de forma satisfactoria.
DISCUSION
La placenta previa puede asociarse con una hemorragia posparto, en ocasiones incontrolable, como en el caso que se presenta3. Aunque la paciente tenía el antecedente de una cesárea anterior, que con frecuencia se asocia con el acretismo placentario, no se observó esta complicación en su caso. Para resolver la hemorragia posparto se han propuesto diversas medidas y técnicas quirúrgicas, como la oxitocina, las prostaglandinas (PGF2, E2 y análogos de E1, como el misoprostol)3, así como la sutura uterina local del lecho placentario, la ligadura de las arterias uterinas, la histerectomía de hemostasia y la ligadura de las arterias ilíacas internas3,4. Sin embargo, aún después de aplicar estos recursos, puede persistir la hemorragia por ser incoercible, como ocurrió en nuestro caso, al complicarse con una CID.
En último recurso, se colocó en la pelvis menor un grueso paquete de compresas, variante de un procedimiento descrito en 1926 por Logothetopulos, denominado compresión pélvica, taponamiento en hongo, paracaídas o sombrilla. Las publicaciones en obstetricia son escasas, pero indican que su empleo es resolutivo y cursa con éxito5-8, como ocurrió en nuestro caso.
El procedimiento estándar incluye una venda que se aflora por la vagina, ajustando a su extremo un peso para asegurar el efecto compresivo. En nuestro caso, sólo se colocó el paquete pélvico sin tracción. En la UCI debe vigilarse la hemorragia, la coagulación, la diuresis y los signos de infección, dada la gravedad del cuadro. El taponamiento se retira en 36-48 h, por lo que se precisa una reintervención.
Es un procedimiento utilizado en cirugía ginecológica y digestiva9. Su empleo en obstetricia es excepcional, pero puede ser extremadamente beneficioso y salvar la vida de la madre. Creemos que esta referencia puede ser útil en la práctica clínica.
Correspondencia:
Dr. J.R. de Miguel.
Servicio de Obstetricia. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda. Cardenal Herrera Oria, s/n. Santander. España.
Correo electrónico: Jmsesmero@humv.es
Fecha de recepción: 10/2/05.
Aceptado para su publicación: 13/5/06.