Obstetricia
Repercusiones hemodinámicas maternas durante la cesárea: evaluación del decúbito supino frente a decúbito lateral izquierdo parcial
Maternal hemodynamic effects of cesarean section: evaluation of supine position versus partial left lateral supine position
C. Tacuri1
R. Matorras2
A. Nieto1
N. Garrido1
J. Cortés1
1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario «Príncipe de Asturias» Alcalá de Henares. Madrid Facultad de Medicina. Departamento de Especialidades Médicas Universidad de Alcalá de Henares. Madrid
2 Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital de Cruces Baracaldo. Vizcaya
Correspondencia:
Carlos Tacuri Cevallos
Paseo Imperial, 91 - 1.º D
28005 Madrid
Fecha de recepción: 12/1/00
Aceptado para publicación: 21/2/00
RESUMEN
Objetivo: Analizamos las variaciones hemodinámicas maternas durante la cesárea.
Material y métodos: El estudio está constituido por 204 cesáreas: 101 casos en decúbito supino y 103 casos; en decúbito lateral izquierdo parcial con una inclinación de 20º.
Durante la cesárea se estudia la tensión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno materna en tres momentos predeterminados (al iniciar la cirugía, a la extracción del feto y al terminar la cesárea) y otra variable, correspondiente a la mínima durante la cirugía.
Resultados: La duración media de la cesárea en el decúbito lateral izquierdo parcial fue de 61,00 ± 14,61 minutos y el decúbito supino de 59,50 ± 11,10 minutos, sin significado estadístico.
Los valores medios de la tensión arterial sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca materna en las fases determinadas en los dos grupos fueron semejantes.
Se valoró la saturación de oxígeno en las diferentes fases de la cesárea, en la extracción del feto la cifra media fue de 97,84 ± 1,25 por 100 en el decúbito lateral izquierdo parcial y de 98,16 ± 0,88 por 100 en el grupo supino, con significado estadístico (p = 0,03, t Student = 2,13).
Conclusiones: La práctica de la cesárea en decúbito lateral izquierdo parcial en nuestra experiencia no se objetivaron ventajas apreciables respecto al decúbito supino en cuanto a las repercusiones hemodinámicas maternas.
PALABRAS CLAVE
Cesárea; Decúbito lateral izquierdo parcial; Cambios hemodinámicos; Anestesia.
ABSTRACT
Objetive: Maternal hemodynamic variations during cesarean section were analyzed.
Material and methods: The study included 204 cesarean sections: 101 in supine position and 103 in partial left lateral supine position (20º inclination).
During cesarean section, maternal systolic and diastolic blood pressure, heart rate, and oxygen saturation were measured at three fixed times (onset of surgery, fetal extraction, and termination of surgery) and one variable time, corresponding to the minimum during surgery.
Results: The mean duration of the cesarean section was 61.00 ± 14.61 minutes in partial left lateral supine position and 59.50 ± 11.10 minutes in supine position, which was not statistically significant.
Mean values of maternal systolic and diastolic blood pressure and heart rate at the different measurement times were similar in both groups.
Arterial oxygen saturation at the time of fetal extraction was 97.84 ± 1.25% for the partial left lateral supine position and 98.16 ± 0.88% for the supine position, which was statistically significant (p = 0.03, Student t = 2.13).
Conclusions: Cesarean section in partial left lateral supine position showed no appreciable advantage over the supine position in relation to maternal hemodynamic effects.
KEY WORDS
Cesarean section; Partial left lateral supine position; Hemodynamic changes; Anesthesia.
Tacuri C, Matorras R, Nieto A, Garrido N, Cortés S. Repercusiones hemodinámicas maternas durante la cesárea: evaluación del decúbito supino frente a decúbito lateral izquierdo parcial. Prog Obstet Ginecol 2000;42:251-258.
INTRODUCCIÓN
Es bien conocido que el decúbito supino en la gestación a término puede a dar lugar al síndrome de decúbito supino hipotensivo o síndrome de Poseiro, consistente en una hipotensión arterial con eventual descenso del gasto cardíaco por obstrucción parcial de la vena cava por el útero, con disminución subsiguiente del retorno venoso al corazón. Ello podría ser especialmente manifiesto durante la realización de una cesárea. Por ello algunos autores desaconsejan la práctica de una cesárea en decúbito supino(1-7).
Además, si se emplea anestesia raquídea, puede agravarse la hipotensión materna por vasodilatación periférica de las extremidades pélvicas, que complica la oxigenación fetal en un grado mayor.
Se ha recomendado que la madre se coloque en una posición inclinada de 10º hacia la izquierda o 15º de decúbito lateral(8) con el fin de mantener el peso del útero lejos de la vena cava y la aorta abdominal. De este modo se produciría una mejoría notoria de la oxigenación fetal incluso con anestesia raquídea(9).
Por otra parte, debe recordarse que la incidencia de la hipotensión relacionada con la oclusión aorto-cava antes y después de la inducción anestésica es mucho mayor con la madre en una posición de decúbito lateral derecho que en decúbito lateral izquierdo(10).
La denominación de «síndrome hipotensivo supino» no dice todo acerca de los peligros en la mujer embarazada cuando adopta la posición dorsal durante el último trimestre. Si este nombre es sustituido por la expresión de «compresión aorto-cava» enseguida vemos que el fenómeno tiene dos componentes:
a) La compresión de la vena cava inferior
Obedece a la presión provocada por el útero grávido. El útero a término interfiere con la circulación venosa, en ocasiones de un modo que puede ser casi total(11).
Si bien se da cierto grado de compresión aorto-cava en el 90 por 100 de las embarazadas, la hipotensión generalizada aparece solamente en un 12 por 100(12).
Cuando la vena cava interior es comprimida, la circulación venosa se desvía hacia el plexo venoso vertebral y la vena ácigos y el retorno de la sangre al corazón disminuye.
Cuando la evolución es normal, una disminución en el llenado cardíaco origina un gasto cardíaco reducido, con la correspondiente caída de la presión arterial, a menos que ocurra una compensación fisiológica(13). El mecanismo compensatorio consiste en una redistribución de los flujos con una disminución del flujo hacia la circulación interplacentaria, lo cual perjudica el bienestar fetal(14).
b) El sistema aorto-ilíaco
El otro componente del síndrome aorto-cava es la obstaculización del flujo relacionado con la posición, que ocurre en el sistema aorto-ilíaco. Ocurre en todas las mujeres embarazadas que suelen acostarse en posición supina durante el último trimestre(15).
A diferencia de la obstrucción de la cava inferior no existen complicaciones maternas evidentes. Sin embargo los riesgos inmediatos son todos para la perfusión placentaria. Por ello se recomienda que durante el trabajo de parto y en el expulsivo, la parturienta esté acostada de lado izquierdo.
La hipotensión inducida por la anestesia se puede evitar por el bloqueo regional mediante la administración intravenosa de líquidos en cantidad suficiente antes del bloqueo y se recomienda también evitar la posición supina. Los anestésicos generales pueden disminuir la tensión arterial materna y con ello la perfusión placentaria.
Una respiración excesiva, suficiente para provocar alcalemia, es común durante el trabajo de parto e influye de una manera adversa en el suministro normal de oxígeno al foto.
Una buena oxigenación en una anestesia general o en un bloqueo regional reduce sus efectos indeseables, mejorando la oxigenación del feto y neonato(16,17).
El objetivo de nuestro estudio es analizar las variaciones hemodinámicas: en la cesárea, en la madre en decúbito supino vs decúbito lateral izquierdo parcial.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio se efectuó en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital «Príncipe de Asturias» de Alcalá de Henares. Se analizan 204 casos (tasa de cesáreas del 17,21 por 100) que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: gestación única, situación longitudinal, edad gestacional entro la 36 y 42 semanas y ausencia de malformaciones fetales mayores o cromosomopatías.
Para la realización de la cesárea, la paciente fue colocada en una de las dos posiciones: decúbito supino (n = 101) y decúbito lateral izquierdo parcial (n=103), lateralizando la paciente 20º hacia la izquierda.
Se utilizaron dos tipos de anestesia: anestesia general y anestesia raquídea.
La anestesia general, se realizó con óxido nitroso (protóxido de nitrógeno o NO2) en una proporción del 50 por 100 con oxígeno, y en la anestesia raquídea se utilizó la bupivacaína al 0,5 por 100 (Bupivacaína®, Inibsa, Barcelona, España).
En todas las pacientes durante la cesárea se efectuó estudio de la tensión arterial sistólica y diastólica, la frecuencia cardíaca materna y la saturación de oxígeno materna (Ohmeda 4.700 Oxi Cap. Kontron Instruments, Louisville, Colorado, Estados Unidos), en tres momentos predeterminados (al inicio de la cirugía, a la extracción del feto y al terminar la cesárea) y en otro variable, correspondiente a la mínima determinación obtenida a lo largo de la intervención.
A todas las puérperas se les efectuó el tercer día del post-parto una hematimetría mediante el analizador Coulter (Electronics Inc. Hialeah, Florida, Estados Unidos), determinándose la hemoglobina, el hematocrito y el número de eritrocitos.
Método estadístico
La comparación de las variables cuantitativas se efectuó mediante el test de la t de Student (pareada o no pareada) en poblaciones de distribución normal comprobada mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Cuando la distribución de las poblaciones no fue homogénea, se utilizó el test de la F de Fisher.
En las poblaciones que no seguían una distribución normal se emplearon los test no paramétricos de Willcoxon y Mann-Withney, según los habituales criterios de aplicabilidad.
Para la comparación de las variables cualitativas se emplearon el test de Chi 2, el test de Chi 2 con la corrección de Yates y el test exacto de Fisher, según los habituales criterios de aplicabilidad.
RESULTADOS
A) Datos maternos generales
Edad materna
La edad media fue de 28,38 ± 5,49 años para el decúbito lateral izquierdo parcial y de 26,98 ± 5,07 años para el decúbito supino, diferencias sin significado estadístico.
Edad gestacional
En el decúbito lateral izquierdo parcial, la edad gestacional media fue de 39,08 ± 1,39 semanas y para el decúbito supino de 39,22 ± 1,44 semanas, valores semejantes desde el punto de vista estadístico.
Paridad
El número medio de hijos previos fue semejante en ambos grupos (1,34 ± 0,47 en el decúbito lateral izquierdo parcial vs 1,30 ± 0,46 en el decúbito supino).
En el grupo de decúbito lateral izquierdo parcial, las primíparas supusieron el 67,96 por 100 (n = 70) del total, semejante al 67,33 por 100 (n = 68) del decúbito supino.
Patología materna concomitante
Las diferentes patologías presentes en la gestación en los grupos de decúbito lateral izquierdo parcial y decúbito supino, careciendo las diferencias de significado estadístico (HTA, diabetes gestacional, CIR, amenaza de aborto, amenaza de parto pretérmino, obesidad, hipotiroidismo, hidramnios, macrosomía fetal, edema materno, metrorragia del tercer trimestre e infección urinaria).
Características del parto
No encontramos diferencias significativas ente las dos poblaciones en lo concerniente a la forma de comienzo del parto sea: espontánea, inducción o cesárea.
Indicación de la cesárea
Las indicaciones de cesárea fueron semejantes en los dos grupos. Se exponen en la Figura 1.
Figura 1. Indicaciones de la cesárea.
Tipo de anestesia
En el grupo de decúbito lateral izquierdo parcial en el 88,35 por 100 (n = 91) se utilizó la anestesia general y en el 11,65 por 100 (n = 12) la anestesia raquídea, semejante al 85,15 por 100 (n = 86) de anestesia general y el 14,85 por 100 (n = 15) de anestesia raquídea, en el grupo de decúbito supino.
Duración de la cesárea
La duración media de la cesárea en el decúbito lateral izquierdo parcial fue de 61,00 ± 14,61 minutos y en decúbito supino de 59,50 ± 11,10 minutos sin significado estadístico.
Tipo de incisión
En el grupo decúbito lateral izquierdo parcial se practicó incisión tipo Pfannenstiel en el 38,83 por 100 (n = 40) y tipo laparotomía media infraumbilical en el 61,17 por 100 (n = 63), porcentajes semejantes al 43,56 por 100 y 56,44 por 100 del grupo de decúbito supino (n = 44 y n = 57).
Número de cesárea
El porcentaje de cesárea de primera y de repetición fue similar en el decúbito lateral izquierdo parcial y el decúbito supino (86,41 por 100 vs 88, 12 por 100 y 13,59 por 100 vs 11,88 por 100).
B) Resultados específicos
1. Tensión arterial
Sistólica
Sus valores medios en los dos grupos no evidenciaron diferencias significativas (tabla 1).
Tabla 1: Tensión arterial sistólica (mm Hg) y tipo de decúbito | |||
| Decúbito lateral izquierdo parcial (n = 103) media ± DS | Decúbito supino (n = 101) media ± DS | p | |
| Inicio cirugía | 130,9 ± 15,8 | 128,2 ± 14,6 | NS |
| Extracción-feto | 118,7 ± 18,5 | 118,4 ± 21,0 | NS |
| Terminar cirugía | 118,9 ± 16,5 | 115,5 ± 16,1 | NS |
| Mínima | 103,7 ± 16,8 | 106,6 ± 13,0 | NS |
Diastólica
La tensión arterial diastólica, fue igualmente similar en los dos grupos (tabla 2).
| Tabla 2: Tensión arterial diastólica (mm Hg) y tipo de decúbito | |||
| Decúbito lateral izquierdo parcial (n = 103) media ± DS | Decúbito supino (n = 101) media ± DS | p | |
| Inicio cirugía | 75,0 ± 11,2 | 76,9 ± 13,3 | NS |
| Extracción-feto | 69,5 ± 14,1 | 70,4 ± 15,6 | NS |
| Terminar cesárea | 70,4 ± 13,0 | 68,3 ± 10,8 | NS |
| Mínima | 61,3 ± 13,7 | 62,4 ± 10,9 | NS |
2. Frecuencia cardíaca materna
La frecuencia cardíaca materna se valoró en las diferentes fases de la cesárea. No aparecieron diferencias significativas en cuanto a la media entre los dos grupos (tabla 3).
| Tabla 3: Frecuencia cardíaca materna y tipo de decúbito | |||
| Decúbito lateral izquierdo parcial (n = 103) media ± DS | Decúbito supino (n = 101) media ± DS | p | |
| Inicio cirugía | 99,0 ± 14,7 | 96,5 ± 17,0 | NS |
| Extracción-feto | 99,3 ± 18,8 | 95,5 ± 17,9 | NS |
| Terminar cesárea | 92,0 ± 16,3 | 90,4 ± 15,0 | NS |
| Mínima | 81,8 ± 12,6 | 81,2 ± 13,0 | NS |
3. Saturación O2 materna
Se valoró la saturación de O2 en las diferentes fases de la cesárea. En la extracción del feto, la cifra media de saturación de oxígeno fue 97,84 ± 1,25 por 100 en el grupo de decúbito lateral izquierdo parcial y de 98,16 ± 0,88 por 100 en el grupo decúbito supino, teniendo las diferencias significado estadístico, (p = 0,03, t Student = 2,13).
No se evidenciaron diferencias significativas en las dos poblaciones, en cuanto a las cifras estudiadas al inicio de la cirugía, al terminar la cesárea o su valor mínimo (tabla 4).
| Tabla 4: Saturación de O2 | |||
| Decúbito lateral izquierdo parcial (n = 103) media ± DS | Decúbito supino (n = 101) media ± DS | p | |
| Inicio cirugía | 97,85 ± 1,24 | 97,79 ± 1,13 | NS |
| Extracción-feto | 97,84 ± 1,25 | 98,16 ± 0,88 | 0,03 |
| Terminar cesárea | 98,22 ± 1,23 | 98,34 ± 0,94 | NS |
| Mínima | 97,08 ± 1,69 | 97,28 ± 1,76 | NS |
4. Valores hemáticos
Las cifras medias de hemoglobina fueron semejantes en el grupo de decúbito lateral izquierdo parcial (10,02 ± 1,41 g/dl) y en el grupo de decúbito supino (10,44 ± 1,31 g/dl).
Asimismo las cifras medias de hematocrito y número de hematíes fueron similares en el grupo de decúbito lateral izquierdo parcial (29,53 ± 4,54 por 100 y 3,36 ± 0,44 mill/mL y en el grupo de decúbito supino (30,94 ± 3,75 por 100 y 3,50 ± 0,43 mill/mL).
El número de transfusiones de concentrado de hematíes fue semejante en ambos grupos (grupo decúbito lateral izquierdo parcial 1,97 ± 0,16 vs 1,98 ± 0,14 1 en el grupo decúbito supino).
C) Datos del recién nacido
Test de Apgar
Los recién nacidos del grupo decúbito lateral izquierdo parcial tuvieron un test de Apgar medio al primer minuto de 7,35 ± 1,95 y de 7,53 ± 1,89 los del grupo decúbito supino, siendo los valores semejantes desde el punto de vista estadístico.
Respecto al Apgar a los cinco minutos, la media fue de 9,14 ± 1,05 en el grupo de decúbito lateral izquierdo parcial y de 9,15 ± 1,27 en el grupo decúbito supino, sin diferencias estadísticas.
Reanimación
El porcentaje de recién nacidos que necesitaron reanimación tipo I fue de 22,33 por 100 en el grupo de decúbito lateral izquierdo parcial frente al 30,60 por 100 en el grupo decúbito supino (p = 0,09). El resto de tipos de reanimación presentó una frecuencia similar en ambos grupos.
DISCUSIÓN
El parto y el puerperio inmediato son los períodos de mayor estrés cardiovascular.
Durante el parto, el gasto cardíaco puede aumentar hasta un 40 por 100. Parte de ello es sin duda resultado de la respuesta al dolor(11) y la otra parte se debe a los efectos cardiovasculares de las contracciones uterinas.
Abundan las recomendaciones respecto a la práctica de la cesáreas en decúbito lateral izquierdo parcial(1,2,6-8,17-19) para evitar el síndrome compresión aorto-cava.
Todos los tipos de anestesia aumentan no sólo la posibilidad de que ocurra el síndrome hipotensivo supino, sino quizá también su gravedad. El bloqueo simpático combinado con la anestesia regional priva a la embarazada de su capacidad compensatoria y vuelve más compresible el sistema aorto-ilíaco. El resultado final teórico sería una hipotensión materna más frecuente, y mayores probabilidades de hipoperfusión placentaria, con la consiguiente disminución de la oxigenación fetal.
La única medida preventiva universalmente eficaz es evitar la posición supina, con la finalidad de mantener el peso del útero lejos de la vena. Evitando la compresión aorto-cava, se observa mejoría notoria de la oxigenación fetal incluso con anestesia raquídea(1-5,7).
Como consecuencia del bien conocido efecto del útero grávido sobre la circulación venosa y arterial («síndrome aorto-cava»), se ha elaborado la recomendación generalizada de que la cesárea se efectúe con rotación parcial del útero o con lateralización parcial de la paciente(1,2,6-8,18,19). Esta recomendación figura en la mayoría de los textos tanto obstétricos como anestésicos. Algunos autores especifican que este hecho es especialmente importante en los casos de anestesia raquídea(3-5).
La práctica de una cesárea en decúbito lateral izquierdo parcial tendría los siguientes efectos beneficiosos: evitar la hipotensión y obtener fetos más vigorosos con mejor test de Apgar(1,2,6-8,19-22). Incluso se ha descrito la técnica de realización de la cesárea en decúbito lateral izquierdo completo (90º)(23). Sin embargo ninguna de estas presuntas ventajas ha sido evidenciada en ningún estudio prospectivo y randomizado. Únicamente existe el estudio de Crawford et al(8) que compara cesárea en decúbito supino y cesárea en decúbito lateral (generalmente derecho), en cesáreas programadas (bolsa íntegra, sin trabajo de parto, ni patología asociada, ni sufrimiento fetal). Por todo ello, las mencionadas recomendaciones, a pesar de ser casi universalmente aceptadas, carecen de fundamento clínico sólido, a pesar de su plausibilidad etiopatogénica.
Si bien la bibliografía existente respecto al síndrome aorto-cava hacía esperar diferencias tensionales en ambos grupos(11,13,15,17,24-31), en nuestra población tanto la frecuencia cardíaca materna como la tensión arterial sistólica y diastólica en los diferentes períodos (inicio cesárea, extracción del fetal, mínima) fueron muy semejantes en decúbito supino y decúbito lateral izquierdo parcial. Nuestros hallazgos coinciden con los del estudio de Crawford y Davis(32), que no evidencia cambios en la tensión arterial y la frecuencia cardíaca materna, pero sin especificar en qué momento fueron tomadas. Pluta et al(33) y Waltron et al(34) tampoco describen modificaciones tensionales importantes, en sus trabajos con cesáreas en decúbito lateral sin grupo control. Ello es también acorde con los trabajos de Probst et al(35) que no ven cambios tensionales asociados a la postura al efectuar la cesárea en animales de experimentación.
Por otra parte, nuestros resultados concuerdan con los recientes trabajos de Ellington et al(18) que estudiando a 25 embarazadas en decúbito supino y decúbito lateral a cinco y diez grados no evidenciaron diferencias en la tensión arterial materna, ni en la frecuencia cardíaca materna ni fetal, ni en la velocidad de flujo de la arteria umbilical. Sin embargo, los autores reseñaron dos casos de síndrome hipotensivo sintomático, en decúbito supino y con lateralización de cinco grados. Los mencionados autores concluían diciendo que, dado que no se podía predecir cuáles desarrollarían una hipotensión sintomática, recomendaban la lateralización en todos los procedimientos quirúrgicos a partir de la semana 20, así como en el parto vaginal.
Kinsella et al(36) en una experiencia semejante comunicaron resultados similares: ausencia de cambios tensionales sistémicos, ni en la arteria uterina, lo cual confirmaba la ausencia de vasoconstricción compensatoria. Sin embargo hubo un incremento en la frecuencia cardíaca materna en el decúbito supino, sugiriendo compresión aorto-cava. Tampoco hubo cambios en la frecuencia cardíaca fetal ni en la resistencia de la arteria umbilical.
Parte de la ausencia de diferencias entre ambas posturas puede deberse el reducido tiempo de decúbito: 12 minutos por término medio desde el inicio de la inducción de la anestesia hasta la extracción fetal. Al ser este período de tiempo tan reducido, la probabilidad de que ocurriera una compresión aorto-cava o repercusiones vasculares fetales sería pequeña y no se habría presentado en nuestro estudio. Sin embargo, el mismo razonamiento sería aplicable para la serie de Crawford et al(8) (tiempo medio inducción-extracción 15 ó 16 minutos) y sin embargo hubo diferencias evidentes.
Pensamos que la otra explicación de la ausencia de repercusiones adversas del decúbito supino durante la cesárea podría corresponder a los avances en anestesia.
La saturación de O2 fue igualmente similar, si bien en el momento de la extracción fetal fue ligeramente superior en el decúbito supino, con significado estadístico (98,16 ± 0,88 por 100 vs 97,84 ± 1,25 por 100).
Las cifras medias de hemoglobina fueron similares en el decúbito y en el decúbito lateral izquierdo parcial. Asimismo las cifras medias de hematocrito y el número de hematíes fueron similares en ambos grupos. Es decir que la práctica de cesárea en decúbito lateral izquierdo parcial no se asoció a un mayor sangrado.
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