Obstetricia
Valor de la glucosa y el GRAM de líquido amnióticoen el diagnóstico precoz de la infección amniótica en gestantes con amenaza de parto prematuro y membranas íntegras
Value of glucose and Gram stains of amniotic fluid for the early diagnosis of amniotic infection in pregnant women with threat of premature delivery and intact membranes
E. González-Bosquet1
M. Cerqueira1
C. Domínguez2
I. Gasser3
B. Bermejo4
L. Cabero1
1 Departamentos de Obstetricia y Ginecología
2 Centro de Investigación de la planta 14 del Hospital Materno-Infantil
3 Microbiología
4 Estadística
Hospital Universitario Materno-Infantil «Vall d''Hebron»
Correspondencia:
Dr. Eduardo González Bosquet
Padilla, 382-384 - E.º 6.ª
08025 Barcelona
Trabajo subvencionado mediante una beca del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS n.º 94/0765)
Fecha de recepción: 30/11/99
Aceptado para publicación: 13/3/00
RESUMEN
Objetivo: Comparar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la glucosa y el GRAM en líquido amniótico en la detección precoz de una infección amniótica.
Sujetos y métodos: Se trata de un estudio prospectivo no aleatorio en el que se realizó una amniocentesis a 113 gestantes con amenaza de parto prematuro y membranas íntegras. Se practicó un cultivo del líquido amniótico para determinar si había una infección amniótica. También se realizó una tinción de GRAM y se determinaron los valores de la glucosa en el líquido amniótico.
Resultados: El cultivo de líquido amniótico fue positivo en 13 casos (11,5 por 100). En nueve gestantes se aislaron gérmenes anaerobios (69,2 por 100). Los valores de la glucosa < 16 mg/dl y la tinción de GRAM positiva se relacionaron de forma estadísticamente significativa con el resultado del cultivo de líquido amniótico. La glucosa tuvo una sensibilidad de 69,2 por 100 y una especificidad del 96 por 100 y la tinción de GRAM tuvo una sensibilidad del 38,5 por 100 y una especificidad del 100 por 100 en el diagnóstico de un cultivo de líquido amniótico positivo.
Conclusión: el valor de la glucosa en líquido amniótico fue más sensible que la tinción de GRAM en el diagnóstico de un cultivo de líquido amniótico positivo.
PALABRAS CLAVE
Glucosa; Tinción de GRAM; Infección amniótica; Amenaza de parto prematuro.
ABSTRACT
Objective: To compare the sensitivity, specificity, and predictive value of glucose concentration and Gram staining results in amniotic fluid for the early detection of amniotic infection.
Subjects and methods: A non-randomized prospective study was made of amniocentesis in 113 pregnant women with threat of premature delivery and intact amniotic membrane. Amniotic fluid was cultured to detect amniotic infection. A Gram stain was made and glucose levels in amniotic fluid were measured.
Results: Cultures of amniotic fluid were positive in 13 women (11.5%), 9 of which had anaerobic germs (69.2%). Glucose < 16 mg/dl and positive Gram staining showed a statistically significant relation with the result of amniotic fluid culture. Glucose concentration had a sensitivity of 69.2% and specificity of 96%, and Gram stains had a sensititity of 38.5% and a specificity of 100% in the diagnosis of a positive amniotic fluid culture.
Conclusion: Glucose concentration in amniotic fluid was more sensitive than Gram staining for the diagnosis of a positive amniotic culture.
KEY WORDS
Glucose; Gram stain; Amniotic infection; Threatened premature delivery.
INTRODUCCION
Actualmente algunos estudios(1,2) dan gran importancia a la infección amniótica como causa que podría explicar gran número de amenazas de parto prematuro (APP). La infección intrauterina aumenta la morbilidad y la mortalidad neonatal(3,4), debido al riesgo de infección fetal, que aumenta según el tiempo que transcurra desde el inicio de la infección, y que puede dar lugar a una sepsis neonatal en el peor de los casos. De ahí que estos estudios se hayan centrado en desarrollar pruebas de laboratorio que nos permitan realizar un diagnóstico precoz de la misma. En nuestro estudio compararemos el valor de la glucosa y la tinción de GRAM del líquido amniótico (LA) en el diagnóstico precoz de la infección amniótica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos realizado un estudio prospectivo no aleatorio. El período del estudio fue de dos años (de septiembre de 1994 a noviembre de 1996) y se estudiaron 113 gestantes con APP y membranas íntegras, con edades gestacionales comprendidas entre las 24 y las 34 semanas, a las cuales se les practicó, al ingreso, una amniocentesis abdominal ecoguiada mediante una aguja de 20 G. Se obtuvo 20 ml de LA que se utilizó para la práctica de un cultivo y para la determinación del valor de glucosa. La muestra era transportada inmediatamente después de la amniocentesis hasta el laboratorio de microbiología en la misma jeringuilla con la que se había obtenido, se centrifugaba a 1.500 xg durante 10 minutos. El sobrenadante se descartaba y con el sedimento se preparaba una extensión en un portaobjetos para la tinción de GRAM y se sembraron los siguientes medios de cultivo: agar sangre (base: caldo cerebro corazón), agar chocolate (base: caldo cerebro corazón), agar MacConkey, caldo cerebro-corazón y caldo cerebro corazón enriquecido y reducido para anaerobios. Cuando este último cultivo mostraba signos de crecimiento bacteriano se sembraba en tres medios sólidos que eran incubados en cámara de anaerobios: Schaedler con sangre lacada, Schaedler con sangre y feniletilalcohol y Schaedler con antibióticos.
La determinación de glucosa en el LA se realizaba cuantitativamente. Se utilizó un método cinético de medida de consumo de oxígeno, mediante electrodo de oxígeno. El instrumento utilizado para realizar estas determinaciones fue el Synchron CX3 Delta. Tomamos como valor de corte de la glucosa ¾16mg/dl al igual que Gauthier et al 1991(5) por ser el que presentó una mayor sensibilidad y especificidad en nuestro estudio para predecir un cultivo de LA positivo.
Los datos han sido analizados con el paquete de programas estadísticos BMDP (Statistical Software Inc). Para las variables que siguen una distribución normal se ha utilizado el estadístico t de Student y para las distribuciones que no siguen una distribución normal se ha utilizado la prueba paramétrica U de Mann Whitney.
El estudio de correlación estadística, entre variables cuantitativas, se ha realizado mediante el coeficiente de correlación de Pearson o Spearman, según las variables sigan o no una distribución normal. Se ha estimado la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la glucosa y la tinción de GRAM mediante las tablas 2 x 2.
RESULTADOS
En las 113 gestantes con APP, el cultivo de líquido amniótico fue positivo en 13 casos (11,5 por 100). Predominaron los gérmenes anaerobios, los cuales estuvieron presentes, aisladamente o junto a otros gérmenes aerobios o anaerobios, en nueve de las gestantes que presentaron un cultivo amniótico positivo (69,2 por 100). El germen que aislamos con más frecuencia fue el Propionibacterium acnes en cuatro casos (30,7 por 100), seguido por el Bacteroides ureolyticus en tres casos (23 por 100) (tabla 1).
| Tabla 1: Gérmenes aislados en los cultivos de líquido amniótico | ||||||
| Gérmenes | ||||||
| Aerobios | N.º | % | Anaerobios | N.º | % | |
| Listeria monocitogenes | 2 | 15,3 | Propionibacterium acnes | 4 | 30,7 | |
| Gardnerella vaginalis | 1 | 7,6 | Bacteroides ureolyticus | 3 | 23 | |
| Pseudomona versicularis | 1 | 7,6 | Lactobacillus sp | 2 | 15,3 | |
| Candida albicans | 1 | 7,6 | Actinomices andotolyticus | 1 | 7,6 | |
| Stafilococo plasmacoagulasa | 1 | 7,5 | Fusobacterium nucleatum | 1 | 7,6 | |
| Fusobacterium necrophorum | 1 | 7,6 | ||||
| Proteus miravillis | 1 | 7,6 | ||||
| N.º = numero de casos en que se aisló el germen. % = porcentaje sobre el total de casos con cultivo positivo (suman más de 100 porque en cinco casos se detectó más de un germen). | ||||||
En 12 (92,3 por 100) de las 13 gestantes, con cultivo de líquido amniótico positivo, la gestación terminó prematuramente, entre las 24 y 34 semanas de gestación, en un caso se desconoce cuándo finalizó la gestación, ya que fue dada de alta y no acudió a más contrales ni dio a luz en nuestro centro. Existió, por tanto, una relación estadísticamente significativa (p < 0,001) (U de Mann Whitney) entre el resultado del cultivo y la presencia o no de un parto pretérmino.
Los valores de la glucosa en el líquido amniótico oscilaron entre 4 y 114 mg/dl (DS = ± 22,7 mg/dl), y la media fue de 42,7 mg/dl. En nueve de las 13 gestantes, con APP y cultivo de LA positivo, tenían valores de glucosa inferiores o iguales a 16 mg/dl (tabla 2). La glucosa se relacionó de forma estadísticamente significativa (p < 0,001) (U de Mann Whitney) con el resultado del cultivo de LA. Y tuvo una sensibilidad del 69,2 por 100, una especificidad del 96 por 100, un valor predictivo positivo (VPP) del 69,2 por 100 y un valor predictivo negativo (VPN) del 96 por 100 en el diagnóstico de la presencia de gérmenes en la cavidad amniótica.
Tabla 2: Relación entre el valor de la glucosa en el líquido amniótico y el resultado del cultivo | ||
| Cultivo | Glucosa > 16 mg/dl | Glucosa ¾ 16 ml/dl |
| Positivo | 4 | 9 (S = 69,2%) (VPP = 69,2%) |
| Negativo | 96 | 4* (E = 96%) (VPN = 96%) |
| * 2 de estas gestantes tuvieron un parto pretérmino menos de 24 horas después de la amniocentesis. S = sensibilidad. E = especificidad. VPP = valor predictivo positivo. VPN = valor predictivo negativo, para detectar un cultivo de LA positivo. | ||
La tinción de GRAM fue positiva en cinco casos, todos ellos presentaron un cultivo de LA positivo (5/13) (tabla 3). Por tanto, tuvo una sensibilidad baja del 38,5 por 100, pero un especificidad del 100 por 100, un VVP del 100 por 100 y un VPN del 92,55 para la detección de un cultivo de LA positivo. Al igual que la glucosa tuvo una relación estadísticamente significativa (p < 0,001) (U de Mann Whitney) con el resultado del cultivo de LA.
Tabla 3: Relación entre la tinción de Gram y el resultado del cultivo de líquido amniótico | ||
| Cultivo | Tinción de GRAM | Tinción de GRAM + |
| Positivo | 8 | 5 (S = 38,5%) (VPP = 100%) |
| Negativo | 100 | 0 (E = 100%) (VPN = 92,5%) |
| S = sensibilidad. E = especificidad. VPP = valor predictivo positivo. VPN = valor predictivo negativo, para detectar un cultivo de LA positivo. | ||
DISCUSION
El porcentaje de cultivos positivos en gestante con APP y membranas íntegras fue similar al obtenido por otros autores en series amplias(6-8) entre el 9,2 por 100 y el 18 por 100.
En nuestra serie predominaron los gérmenes anaerobios en los cultivos de LA que ocupan el segundo lugar en frecuencia en las series amplias(6-8), y no aislamos ningún Mycoplasma, que es el germen que con más frecuencia se aísla en estos estudios.
La sensibilidad de la tinción de GRAM (38,5 por 100) fue similar a la observada por Gauthier et al, 1992 (39 por 100)(5) pero inferior a la observada por otros autores(7,9), oscila entre 63,6 por 100 y el 80 por 100. Aunque encontramos estudios(10) donde su sensibilidad fue todavía inferior 23,8 por 100. Como podemos ver, existen grandes variaciones respecto a la sensibilidad de la tinción de GRAM como prueba predictora de un cultivo de LA positivo. En lo que coinciden todos los estudios(5,7,9,10), y el nuestro lo corrobora, también es que se trata de una prueba muy específica (oscila entre 97-100 por 100), es decir, cuando la tinción de GRAM sea positiva, con gran seguridad estaremos ante un infección amniótica.
En cuanto a la glucosa, no encontramos en la literatura oscilaciones tan amplias en su sensibilidad para detectar un cultivo de LA positivo. La sensibilidad varía según los estudios entre un 57,1 por 100 y un 83 por 100(5,7,10-12), en nuestro caso fue de un 69,2 por 100. Respecto a la especificidad de esta prueba, sí que observamos importantes oscilaciones según los autores(5,7,10-12) entre el 51,5 por 100 y el 100 por 100, en nuestro estudio fue del 96 por 100. Estas variaciones pueden ser debidas a los diferentes puntos de corte para la glucosa de LA tomados por los diversos autores: ¾ 14 mg/dl Romero et al, 1993(7,10), ¾ 16 mg/dl Gauthier et al, 1992(5), ¾ 10mg/dl Kirshon et al, 1991(11) y ¾ 12 mg/dl Coultrip et al, 1994(12).
La conclusión del estudio es que la glucosa y la tinción de GRAM son dos pruebas sencillas, baratas y que se pueden realizar rápidamente, que son útiles en el diagnóstico precoz de una infección amniótica.
González-Bosquet E, Cerqueira M, Domínguez C, Gasser I, Bermejo B, Cabero L. Valor de la glucosa y el GRAM de líquido amniótico en el diagnóstico precoz de la infección amniótica en gestantes con amenaza de parto prematuro y membranas íntegras. Prog Obstet Ginecol 2000;43:245-249.
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10 Romero R, Yoon BH, Mazor MM, Gómez R, González R, Diamond MP, et al. A comparative studiy of the diagnostic performance of amniotic fluid glucose, white blood count, interleukin-6, and Gram stain in the detection of microbial invasion in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1993;169:839-51.
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