Ginecología
Tratamiento histeroscópico de los pólipos endometriales
Hysteroscopic treatment of endometrial polyps
F. J. García
A. Zapico
J. M. Menéndez
M. Menéndez
E. Martínez Gómez
J. Cortés Prieto
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Unidad de Endoscopia
Hospital Universitario «Príncipe de Asturias»
Alcalá de Henares (Madrid)
Correspondencia:
Dr. F. J. García Moragón
Unidad de Endoscopia
Hospital Universitario «Príncipe de Asturias»
Universidad de Alcalá de Henares
Ctra. Alcalá-Meco, s/n
28805 Alcalá de Henares (Madrid)
Fecha de recepción: 25/8/99
Aceptado para publicación: 18/1/00
RESUMEN
Objetivo: Dilucidar la adecuación del tratamiento histeroscópico de los pólipos endometriales, por sí misma y en comparación con otros procederes terapéuticos tradicionales.
Sujetos y métodos: Estudio retrospectivo de 102 casos de pólipos endometriales sintomáticos tratados por vía histeroscópica con pinza de biopsia o resectoscopio, a los que se añade un procedimiento de resección endometrial en las pacientes premenopáusicas. Todos los casos fueron seguidos durante un período mínimo de 12 meses.
Se describen las condiciones técnicas y se analizan, entre otros, los siguientes parámetros: procedimiento anestésico, débito de medio distensor, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, complicaciones intra y postoperatorias, diagnósticos histeroscópico e histológico y clasificación como éxito o fracaso del procedimiento.
Conclusiones: Los autores establecen que el tratamiento histeroscópico de los pólipos endometriales es el más adecuado, por su precisión, bajo número de complicaciones, alto porcentaje de éxito y abaratamiento del proceso, que le confieren una gran superioridad sobre los métodos tradicionales.
PALABRAS CLAVE
Pólipo endometrial; Histeroscopia quirúrgica.
SUMMARY
Objetive: Elucidate the adecuacy of hysteroscopic treatment for endometrial polyps, by itself and to compare it to another traditional procedures.
Methods: Retrospective study of 102 patients with symptomatic endometrial polyps treated by hysteroscopy with biopsy forceps or resectoscopy, adding endometrial resection in premenopausal patients. All cases were follows-up during 12 months minimally.
Conclussion: Authors believe that histeroscpy treatment of endometrial polyps is, at present the most properly one, based on its precision, rare complications, higher sucess rate and high cost-effectiveness, which improves another treatments.
KEY WORDS
Endometrial polyp; Surgical Hysteroscopy.
García FJ, Zapico A, Menéndez JM, Menéndez M, Martínez Gómez E, Cortés Prieto J. Tratamiento histeroscópico de los pólipos endometriales. Prog Obstet Ginecol 2000;43:137-142.
INTRODUCCIÓN
La frecuencia del pólipo endometrial es desconocida, ya que muchos de ellos son asintomáticos(1); otros, sin embargo, son causa de hemorragia genital(2), o se sospechan por la práctica de una ecografía o histerografía realizadas por otra indicación, o bien se certifican en el especimen obtenido de un legrado o una histerectomía.
El diagnóstico de certeza del pólipo endometrial se consigue a través de la práctica de una histeroscopia diagnóstica(3).
Histogenéticamente, el pólipo endometrial no se considera una auténtica neoformación endometrial, sino un proceso circunscrito de hiperplasia(4) y susceptible de malignizarse. Aunque la distinción entre un pólipo malignizado y un adenocarcinoma polipoide no es sencilla, Novak(5) estableció unos criterios al efecto, con cuya aplicación estableció la malignización del 15,5 por 100 de 1.100 pólipos endometriales.
Con el fin de evitar esta posibilidad, existe un acuerdo en proceder al tratamiento de los pólipos endometriales diagnosticados, para cuyo fin la histeroscopia quirúrgica constituye en la actualidad el método más preciso y seguro(7-11).
MATERIAL Y MÉTODOS
En el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital «Príncipe de Asturias» de Alcalá de Henares (Madrid) se efectuaron 173 histeroscopias quirúrgicas destinadas a tratar procesos orgánicos o funcionales causantes de hemorragia uterina anormal (HUA), en el período de tiempo comprendido entre octubre de 1994 y el 31 de diciembre de 1997.
Todas ellas habían sido sometidas previamente a una histeroscopia diagnóstica y biopsia de endometrio que certificaban las características benignas del proceso.
En 102 (58,95 por 100) se diagnosticó un pólipo endometrial que fue tratado por vía histeroscópica.
La edad media de las pacientes fue de 55,06 + 1,2 años (38,84 por 100), con un rango entre 30 y 84 años.
Las pacientes se clasificaron en dos grupos: pre y postmenopáusicas, definiendo el estado postmenopáusico, como la ausencia de sangrado en los 365 días previos al episodio actual, según lo cual 73 pacientes (71,6 por 100) eran postmenopáusicas, y 29 (28,4 por 100), premenopáusicas; 12 de estas pacientes (41,37 por 100) recibieron tratamiento previo con análogos Gn-RH durante tres ciclos.
La sintomatología referida fue metrorragia en 88 casos (86,27 por 100) y HUA cíclica en 14 casos (13,72 por 100).
Para la histeroscopia diagnóstica se empleó un histeroscopio Hamou tipo II Storz® GmbH, Alemania, de 5,5 mm de diámetro, con canal para pinza de biopsia de 7 Fr. Se utilizó CO2 como medio distensor suministrado por un aparato Histeroflator Storz® GmbH, Alemania, a un flujo de 40-80 cc/min para alcanzar una presión intrauterina media de 65 mm Hg (45-100 mm Hg).
Si durante la misma se encontró un único pólipo con pedículo fino y de pequeño tamaño, en el grupo de pacientes postmenopáusicas, se procedió a su extirpación con la pinza de biopsia; este proceder se practicó sin anestesia y en régimen ambulatorio. Si por el contrario el tamaño del pedículo era mayor y/o la paciente estaba incluida en el grupo premenopáusico, se la remitió para histeroscopia con electrorresección, en régimen de ingreso hospitalario y con aplicación de una técnica anestésica.
Para la histeroscopia quirúrgica se empleó un resectoscopio Hamou tipo II Storz® GmbH, Alemania, de 9 mm de diámetro. Como medio distensor se empleó una solución de glicina al 1,5 por 100 Baxter®, suministrada por un dispositivo Endomat Storz® GmbH, Alemania, a un flujo de 400 cc para alcanzar una presión intrauterina de 90 a 100 mm Hg; la aspiración se graduó a 0,2 atmósferas. Para la electrorresección se empleó corriente monopolar pura proporcionada por un generador Force 2 Valleylab® USA, con una potencia de corte de 140 W suministrada a un electrodo asa de corte de 7 mm y una potencia de coagulación de 90 W suministrada a un electrodo de bola de 5 mm.
En cuanto a la técnica de la polipectomía se resecó el pedículo en su base con el asa de corte en sucesivos gestos, siempre de fondo a istmo.
En las pacientes premenopáusicas se asoció resección endometrial (RE) como procedimiento complementario para evitar la recidiva de la HUA.
Se recogieron tiempo quirúrgico, volumen de glicina y débito de glicina, tamaño y número del pólipo, tiempo de ingreso y complicaciones, intra y postoperatorias.
Los casos fueron seguidos a 31 de diciembre de 1998 a intervalos cuatrimestrales durante un mínimo de 12 meses y un máximo de 43, con una media de 27,8 meses, siendo clasificados como éxito o fracaso.
Los criterios de éxito se acomodaron al estado pre o postmenopáusico de las pacientes: en el grupo premenopáusico, el criterio de éxito fue el establecimiento de amenorrea o hipomenorrea mientras que en el grupo postmenopáusico, el criterio de éxito fue la desaparición de la HUA. Se consideraron como criterios de fracaso la persistencia o incremento de la sintomatología hemorrágica en el grupo premenopáusico y la persistencia de la HUA en el grupo postmenopáusico.
También se valoró en cada visita el grado de satisfacción de la paciente en una escala de 1 a 5 (1:poca satisfacción, 2: poca, 3: moderada, 4: buena, 5:muy buena).
RESULTADOS
Procedimiento anestésico. En los 27 casos de polipectomía con pinza de biopsia no se realizó ningún procedimiento anestésico; en los 75 casos restantes, los procedimientos anestésicos se recogen en la tabla 1.
Tabla 1 Procedimiento anestésico | |
| Anestesia general | 03 casos (4 por 100) |
| Anestesia raquídea | 59 casos (78,7 por 100) |
| A. paracervical con sedación | 13 casos (17,3 por 100) |
Técnica quirúrgica. Los procedimientos quirúrgicos aplicados en los 102 casos quedan recogidos en la tabla 2; los datos más relevantes según se realizaran mediante el histeroscopio de diagnóstico o el resectoscopio son los siguientes:
Tabla 2 Técnica quirúrgica | |
| Polipectomía con pinza de biopsia | 27 casos (26,47 por 100) |
| Polipectomía con asa | 46 casos (45,09 por 100) |
| Polipectomía con asa + RE | 29 casos (28,43 por 100) |
-- Polipectomía con pinza de biopsia: el tiempo medio de realización de la histeroscopia diagnóstica fue de 4,6 minutos (2,5-10,5) y no se registró ninguna complicación.
-- Polipectomía con asa: en los 85 casos se empleó un tiempo quirúrgico medio de 19,6 ± 1,4 minutos (3-75). Se utilizó un volumen medio de glicina de 2,873 ± 205 ml (1.200-9.000) con un débito medio de 191 ± 21 ml (50-800).
Se registraron dos complicaciones, una intraoperatoria (0,9 por 100), consistente en un sangrado moderado que se cohibió con instauración de sonda de Foley intracavitaria y una postoperatoria (0,9 por 100), un caso de infección del tracto urinario.
Diagnóstico histeroscópico. Los hallazgos histeroscópicos se exponen en la tabla 3. En 92 casos (90,19 por 100) el pólipo fue único; en los diez restantes (9,8 por 100), múltiple, hasta cuatro considerándose sólo el tamaño del mayor para este parámetro, que como valor medio registró 21 ± 1,2 mm., con un rango entre 3 y 54 mm.
| Tabla 3 Diagnóstico histeroscópico | |
| Pólipo + end. proliferativo/secretor o atrófico | 98 casos (96,07 por 100) |
| Pólipo + hiperplasia simple | 03 casos (2,94 por 100) |
| Pólipo + mioma submucoso | 01 casos (0,98 por 100) |
Diagnóstico anatomo-patológico. En el 100 por 100 de los casos se confirmó el diagnóstico de pólipo endometrial, añadiéndose diagnósticos complementarios en cinco casos (4,9 por 100), distribuidos de la siguiente manera:
-- 3 hiperplasias simples.
-- 1 hiperplasia atípica.
-- 1 adenomiosis.
El tiempo medio de ingreso fue de 0,9 ± 0,05 días (0-4).
Clasificación del caso. Las pacientes se subdividieron en dos grupos: pre y postmenopáusicas; en el primero, que comprendía 29 casos, se registró el caso de hiperplasia atípica, que fue sometido a histerectomía laparoscópica; los 28 casos restantes fueron clasificados como éxitos (96,55 por 100).
En el grupo de 73 pacientes postmenopáusicas no se registró HUA en 72 casos, lo que representa un éxito del 98,63 por 100; el caso restante correspondió a una paciente en tratamiento con tamoxifeno, en la que ante la clínica de persistencia de spotting y el informe poco tranquilizador de la ecografía, se le practicó una histerectomía vaginal, cuyo estudio histológico informó solamente de endometrio atrófico-quístico.
Las 100 pacientes que no precisaron de tratamiento quirúrgico posterior mostraron un elevado grado de satisfacción con el procedimiento empleado y su resultado, entre los valores 4 y 5 de la escala aplicada.
DISCUSIÓN
El pólipo endometrial es una entidad patológica que aún cuenta con múltiples aspectos por aclarar, como los que afectan a su frecuencia, origen, presunta responsabilidad en la esterilidad y, sobre todo, su posible potencial de malignidad(1,4,5).
La responsabilidad del pólipo endometrial como causante de HUA ha sido muy diversamente evaluada en las referencias bibliográficas: desde el 20 por 100(2,3) hasta el 50 por 100(7) y el 60 por 100 en nuestra experiencia(11).
No debe contemplarse en la actualidad la posibilidad de dejar sin tratamiento un pólipo endometrial diagnosticado, ya que dicha conducta abstencionista perpetuaría la sintomatología hemorrágica y expondría a la malignización del proceso, hecho no frecuente pero cierto(4,5).
Antes bien, existe un consenso generalizado en que la sospecha de pólipo endometrial por otros métodos diagnósticos debe ser confirmada mediante la práctica de una histeroscopia diagnóstica, por las ventajas que representa, como son: la posibilidad de realización sin necesidad de procedimiento anestésico, en régimen ambulatorio y, sobre todo, la posibilidad de efectuar también el tratamiento del pólipo, que con la instrumentación actualmente disponible permite aplicarlo a pólipos con un pedículo de hasta 10 mm y ser realizado por un histeroscopista en el nivel I de formación(6).
En los pólipos con pedículo de mayor tamaño el tratamiento de elección es la histeroscopia con electrorresección del pedículo, por su indudable ventaja frente a los tratamientos realizados tradicionalmente: legrado uterino e histerectomía, por impreciso e innecesariamente radical, respectivamente.
En efecto, el tratamiento histeroscópico permite el tratamiento preciso y exclusivo del proceso, sin involucrar otros tejidos uterinos no implicados, como en el tratamiento mediante histerectomía, lo que, lógicamente, reduce la morbilidad.
La superioridad de la eficacia de la polipectomía histeroscópica es abrumadora cuando se compara con el intento de tratamiento mediante legrado; al respecto son muy demostrativos los trabajos comparativos de Valle(8), que refiere la «pérdida» de 150 pólipos en 179 legrados, y de Bonavolonta(12), que en 25 casos registra la extirpación completa en sólo dos casos y la persistencia completa en 13 casos.
El tratamiento histeroscópico permite su realización con técnicas anestésicas de escasa profundidad; nosotros hemos empleado anestesia general en un número muy pequeño de casos, todos ellos al principio de la técnica, y actualmente el procedimiento de elección es de la anestesia paracervical con sedación, que también mantenemos cuando es preciso asociar resección endometrial salvo indicación anestésica en contra.
Ello se encuentra directamente relacionado con la posibilidad de adscribir estas pacientes a regímenes de estancia hospitalaria reducida, bien ambulatoria, bien de hospital de día, y según nuestra experiencia, inferior a 24 horas, incluso en los casos en que se añade RE. Ambos factores, simplicidad anestésica y corta estancia hospitalaria, han de redundar en el abaratamiento del coste del proceso, aun sin ahondar en un campo en el que no somos expertos.
El tratamiento histeroscópico del pólipo endometrial comporta un bajo número de complicaciones, tanto intra como postoperatorias, singularmente como más temible el síndrome TURP (Trans Uretral Resection Prostatic), por el corto tiempo y el bajo débito de glicina necesarios para su realización.
Creemos que para obtener esta baja tasa de complicaciones es preciso observar ciertos requisitos:
1. Adecuar el tratamiento de cada caso al grado de formación del histeroscopista; de acuerdo con Hamou(6), creemos que la histeroscopia diagnóstica con resección con pinza de biopsia puede realizarse en el nivelI de formación, la polipectomía por electrorresección en el nivel II y si es preciso añadir ablación endometrial, es preciso haber alcanzado el nivel III de aprendizaje histeroscópico.
2. Observar cuidadosamente los requisitos de seguridad que afectan a los medios de distensión, corriente monopolar, técnica y duración de la intervención; los requisitos observados por nosotros han sido recogidos en el capítulo de métodos.
Complicaciones. Las complicaciones que se han registrado en el tratamiento histeroscópico de los pólipos endometriales son las hemorragias, la perforación uterina(7) y las quemaduras transuterinas del intestino, siendo excepcional el síndrome TURP(7); en cualquier caso se registran con escasa frecuencia(2,3,9).
La complicación hemorrágica raramente obliga a medidas extraordinarias como la histerectomía.
Las otras dos complicaciones se relacionan con la localización del pólipo, ya que cuando lo hace cerca de los orificios tubáricos el miometrio está más adelgazado y con un tiempo de aplicación de la corriente monopolar excesivamente prolongado.
Eficacia del tratamiento. El éxito obtenido con el tratamiento histeroscópico del pólipo endometrial es muy alto; en nuestro material se registra un 98 por 100, similar al publicado por otros autores(3,9).
Bien es cierto que en el grupo de pacientes premenopáusicas, el éxito obtenido es indistinguible si se debe a la polipectomía en sí, destinada a tratar el proceso actual, o a la resección endometrial asociada para evitar posibles recidivas en el futuro, o incluso a ambas. Una distinción más precisa obligaría a un estudio prospectivo aleatorizado de dudosa aceptación por sus implicaciones éticas.
Con respecto al seguimiento, creemos que es suficiente realizarlo durante un año y basado en los criterios clínicos antes expuestos.
Asimismo, el grado de satisfacción de las pacientes es muy elevado en nuestro material, coincidiendo con el de otros autores(10) que han considerado este aspecto.
CONCLUSION
Creemos que la histeroscopia quirúrgica es el método de elección del pólipo endometrial, basándonos para efectuar dicha afirmación en nuestra propia experiencia --contrastada con la de otros autores(6-10)--, que permite deducir dos grupos de evidencias: en primer lugar, la precisión, seguridad y elevado porcentaje de éxito del procedimiento y, en segundo lugar, el bajo coste del mismo.
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11 García Moragón FJ, Zapico Goñi A, Menéndez Fuster JM, Martínez Gómez E, Ménendez Gallego M, Cortés Prieto J. Histeroscopia quirúrgica en el tratamiento de la hemorragia uterina anormal. Comunicación I Congreso Nacional Sección de Endoscopia Ginecológica de la SEGO 19-22 de noviembre 1998. Las Palmas de Gran Canaria (España); 1998.
12 Bonavolonta G, Rosetti A, Canella PL, Campo S, Garcea N. Curettage vs Hysteroscopic resection. Minerva Ginecol 1994; 46:1-2.