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Se muestran los efectos de dosis diversas de metilfenidato (administrado por vía intraperitoneal) sobre la magnitud de la descarga fásica del LC en la rata anestesiada con halotano. Las dosis examinadas incluyeron la dosis con efectos de potenciación cognitiva de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg. La descarga evocada se provocó con una estimulación eléctrica breve del pie. Para todos los tratamientos, se normalizaron los datos mediante el cálculo del porcentaje de cambio respecto a las condiciones existentes antes de la administración del fármaco y la posterior expresión mediante el cambio respecto a lo observado con el vehículo (solución salina). En el panel superior se presentan los efectos de metilfenidato en dosis bajas sobre la magnitud de la descarga fásica del LC, expresada como cambio respecto a lo observado con el tratamiento de solución salina, para un intervalo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min iniciado 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la administración del fármaco (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 presentaciones de estímulos). El metilfenidato produjo una disminución dependiente de la dosis en la descarga fásica, que fue relativamente leve con la dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg. En el panel inferior se presentan los efectos del metilfenidato sobre la relación señal-ruido de las respuestas fásicas (respecto a la descarga tónica). Dado que la supresión de la descarga fásica inducida por metilfenidato se asoció a una supresión de magnitud similar de la descarga tónica, el metilfenidato tuvo efectos mínimos sobre la relación señal-ruido para la descarga fásica, en especial con la dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg. Se observaron efectos similares con la administración oral de metilfenidato. *p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05, **p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01 respecto a los animales de control con solución salina. (Datos tomados de Devilbiss y Berridge<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>.)</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Craig W. Berridge, David M. Devilbiss" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Craig W." 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Por fortuna, y coincidiendo con las tendencias demográficas mundiales, recientemente se ha producido un aumento del conocimiento y la investigación sobre el trastorno bipolar a una edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El trastorno bipolar en los pacientes geriátricos incluye la enfermedad de nuevo inicio (el trastorno bipolar de inicio tardío), así como el trastorno bipolar que se manifiesta por primera vez en la fase inicial de la vida y que luego ha persistido. Este artículo se centra en la epidemiología, fenomenología, evaluación, diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar geriátrico. Aporta sugerencias respecto a las perspectivas futuras en la investigación sobre la bipolaridad a una edad avanzada.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiología</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos existentes sobre la prevalencia del trastorno bipolar geriátrico difieren en los distintos estudios, y ello es atribuible probablemente a la complejidad y heterogeneidad de la enfermedad bipolar, a las dificultades derivadas de la identificación de los casos, la clasificación de estos y la diversidad de contextos, así como a las metodologías de estudio. La <span class="elsevierStyleItalic">Epidemiologic Catchment Area Survey</span> (1988) indicó una tasa de prevalencia en 12 meses de un 0,1% para el trastorno bipolar en individuos de edad igual o superior a 65 años según los criterios del <span class="elsevierStyleItalic">Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales</span>, tercera edición (DSM-III)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En los individuos de 65 años o más, Unutzer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> describieron una tasa de prevalencia del 0,25%, mientras que para Hirschfeld et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> era del 0,5%. La tasa de prevalencia durante la vida más elevada (1%) ha sido la descrita por Kessler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en la <span class="elsevierStyleItalic">National Comorbidity Survey Replication</span> de EE.UU. en los individuos de edad igual o superior a 60 años según los criterios del DSM cuarta edición (DSM-IV). Parece, pues, que el trastorno bipolar geriátrico es relativamente infrecuente en la sociedad, con una tasa de prevalencia puntual del orden del 0,1 al 0,5%, y una tasa estimada de prevalencia a lo largo de la vida del orden del 0,5 al 1%.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la relativa poca frecuencia observada en la sociedad, los datos procedentes del contexto clínico sugieren que el trastorno bipolar geriátrico es relativamente común. Yassa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> observaron una prevalencia de tratamiento relativamente alta, de entre el 4 y el 8%, en unidades de hospitalización psiquiátrica en el ámbito geriátrico. Un estudio norteamericano señaló que un 17% de los ancianos atendidos en servicios de urgencias psiquiátricas presentan un trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que el aumento que se está produciendo en el número absoluto y en el porcentaje de adultos ancianos en la población esté haciendo que se incremente el número de ancianos que solicitan asistencia por un trastorno bipolar. Sería de prever que en este grupo de ancianos hubiera algunos individuos que solicitaran asistencia por primera vez. Un estudio australiano puso de manifiesto un aumento del número de individuos de más de 65 años con trastorno bipolar, que pasó del 2% en 1980 al 10% en 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Un estudio de Finlandia sugirió que un 20% de los primeros ingresos por un diagnóstico de trastorno bipolar se producen después de la edad de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los datos limitados existentes sobre la edad de inicio en los adultos ancianos con trastorno bipolar sugieren que la mayoría de los pacientes manifiestan el primer episodio de depresión o manía cuando son adultos jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9,11</span></a>, y tan solo una parte relativamente pequeña de los adultos ancianos tienen una enfermedad con un inicio en una fase posterior de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificación de Case del trastorno bipolar geriátrico puede resultar extremadamente difícil. La presencia de comorbilidades médicas y neurológicas en los pacientes geriátricos puede hacer que haya casos de trastorno bipolar real que sean clasificados en la categoría de trastorno bipolar no especificado (DSM-IV, 296.80), o de trastorno del estado de ánimo debido a un trastorno médico general (DSM-IV, 293.83), si no puede descartarse por completo que trastornos médicos generales o el consumo de sustancias sean factores contribuyentes. Además, la categoría histórica de manía secundaria implica que una lesión del sistema nervioso central (SNC) es la responsable del síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La literatura neurológica utiliza el término de síndrome de desinhibición para describir una forma de presentación idéntica a la que se considera un cuadro de manía en la literatura psiquiátrica. Estas inconsistencias crean una incertidumbre por lo que respecta a la incidencia y prevalencia reales del trastorno bipolar geriátrico. También plantean la cuestión de si los trastornos bipolares en una fase avanzada de la vida son cualitativamente diferentes de los que se dan en los adultos más jóvenes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de inicio del episodio índice del trastorno bipolar es una variable importante al estimar la incidencia de la enfermedad (es decir, la aparición inicial del trastorno bipolar) y puede ser útil para diferenciar los diversos subtipos de este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Existe un consenso creciente respecto a una edad de corte de 50 años como criterio para diferenciar el trastorno bipolar de inicio temprano del de inicio tardío. En un estudio retrospectivo de 20 pacientes de edad igual o superior a 65 años que fueron ingresados en un hospital universitario a causa de manía, Benedetti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> observaron que la media de edad de inicio era de 49 años. Moorhead y Young<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> utilizaron un registro de casos psiquiátricos del Reino Unido para evaluar de forma retrospectiva la edad de inicio en los pacientes con trastorno bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y observaron que los participantes sin antecedentes familiares tendían a tener una edad de inicio superior, con un valor modal de 49 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, incluso en los pacientes con manía o trastorno bipolar que presentan signos de lesiones neurológicas acompañantes, la vulnerabilidad familiar continúa siendo un factor contribuyente en los pacientes con trastorno bipolar geriátrico, y los estudios existentes indican que, incluso en el subgrupo neurológico de los pacientes con trastorno bipolar de edad avanzada, la prevalencia de los antecedentes familiares positivos en familiares de primer grado continúa siendo bastante alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios retrospectivos del trastorno bipolar geriátrico se ha observado que alrededor de la mitad de los pacientes presentan depresión como primer episodio de trastorno del estado de ánimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18,20,21</span></a>. Tras el primer episodio de depresión, muchos pacientes tienden a presentar un periodo de latencia muy prolongado (media de 15 años) antes de que se manifieste el primer episodio maníaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,22</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas determinantes de la expresión del trastorno bipolar geriátrico parecen ser multifactoriales y pueden incluir aspectos genéticos, comorbilidad médica, lesiones neurológicas, estilo de vida y estrés. La vulnerabilidad genética ha sido sugerida por estudios de subgrupos con una elevada prevalencia familiar del trastorno del estado de ánimo (50-80%) en familiares de primer grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,23</span></a>. La enfermedad cerebrovascular y otros trastornos neurológicos pueden contribuir también a producir la vulnerabilidad al trastorno bipolar, sobre todo cuando las lesiones cerebrales comprometen la integridad de los circuitos neuronales límbico, estriado y cortical prefrontal en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,24–27</span></a>. Los factores psicosociales, incluidos los eventos vitales negativos, como una pérdida temprana o los traumas en la infancia y la adolescencia, pueden aumentar la vulnerabilidad al trastorno bipolar en una fase posterior de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está claro si la tasa de recuperación funcional en los individuos con trastorno bipolar varía con la edad. En un estudio longitudinal de 219 pacientes con trastorno bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a lo largo de un periodo de hasta 25 años, Solomon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> señalaron que la probabilidad de recuperación fue significativamente inferior en los participantes que presentaban episodios cíclicos, episodios de alteración del estado de ánimo con un inicio grave y una mayor morbilidad acumulada. Depp et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> señalaron que los síntomas psicóticos depresivos, así como el deterioro cognitivo, en los adultos ancianos con trastorno bipolar contribuían a producir la reducción observada en la calidad de vida relacionada con la salud y en la función. En 33 adultos de edad avanzada con trastorno bipolar, que tenían 50 años o más (media, 69,7; DE, 7,9), Gildengers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> observaron que los adultos de edad avanzada con trastorno bipolar presentaban una disfunción cognitiva superior y un deterioro cognitivo más rápido de lo esperado en función de su edad y nivel de estudios, lo cual puede conducir a una reducción de la independencia y un aumento de la necesidad de recurrir a apoyos de la familia y de la sociedad. El aparente deterioro cognitivo y funcional observado con la edad en los pacientes con trastorno bipolar contrasta con el riesgo de suicidio completado en el trastorno bipolar, que es máximo en los pacientes de menos de 35 años, lo cual sugiere que aquellos de mayor edad con un inicio temprano del trastorno bipolar muestran una menor tasa de suicidios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Los adultos ancianos incluidos en los estudios del trastorno bipolar constituyen, presumiblemente, una cohorte de supervivientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los individuos ancianos con trastorno bipolar se ven afectados de forma desproporcionada por la carga de enfermedades médicas, en especial por lo que respecta a enfermedad cardiovascular, diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>. La comorbilidad médica se asocia a un curso más invalidante de la enfermedad bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, y existe una asociación entre el número acumulado de enfermedades y el riesgo relativo estimado de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Gildengers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> compararon la carga médica en 54 pacientes ancianos con trastorno bipolar y 108 ancianos con depresión mayor, igualados en cuanto a edad, sexo, raza y duración del trastorno del estado de ánimo a lo largo de la vida, y observaron que, mientras que la carga médica global era comparable en los 2 grupos, los individuos con trastorno bipolar tenían un valor superior del índice de masa corporal, definido como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado, y una mayor carga de enfermedades endocrinas/metabólicas y cardiovasculares.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gildengers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> observaron que aproximadamente la mitad de los adultos ancianos con trastorno bipolar obtenían una puntuación al menos 1 DE por debajo de la media del grupo de comparación en la <span class="elsevierStyleItalic">Mini-Mental State Examination</span> y en la <span class="elsevierStyleItalic">Mattis Dementia Rating Scale</span>. El trastorno bipolar podría aumentar el riesgo de demencia en una fase avanzada de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Kessing et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> estudiaron a pacientes dados de alta tras la primera hospitalización psiquiátrica de su vida con un diagnóstico de trastorno bipolar o manía, y observaron que esta cohorte presentaba un aumento del riesgo de diagnóstico de demencia en un reingreso posterior, en comparación con los pacientes que presentaban trastornos médicos y con la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varias anomalías posibles, derivadas de la disfunción neuronal, que pueden ser responsables tanto del deterioro en el curso de la enfermedad en los pacientes con trastorno bipolar, como de la enorme comorbilidad médica observada en las poblaciones con este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Estas anomalías incluyen la disregulación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, la toxicidad del glutamato, las anomalías en la señalización del calcio y la patología de las células gliales. Berk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> ha descrito un modelo de neuroprogresión de la bipolaridad en el que los mecanismos bioquímicos incluyen la participación de citoquinas inflamatorias, neurotrofinas y estrés oxidativo. Mientras que algunos individuos con trastorno bipolar evolucionan hacia un deterioro cognitivo sustancial y clínicamente significativo en una fase posterior de la vida, otros no muestran esta evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, y no está claro si esto se debe a las diferencias existentes en la fisiopatología subyacente en el trastorno bipolar, a la comorbilidad médica o a factores no relacionados.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de lo que ocurre con la comorbilidad médica y las anomalías neurológicas acompañantes, la comorbilidad psiquiátrica puede ser algo inferior en los pacientes geriátricos con trastorno bipolar en comparación con la de poblaciones de menor edad. Con el empleo de la base de datos <span class="elsevierStyleItalic">Veterans Affairs National Database</span>, Sajatovic y Kales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> identificaron la presencia de comorbilidad psiquiátrica en 4.668 pacientes geriátricos con trastorno bipolar y observaron que la prevalencia del abuso de sustancias era del 8,9% y la de los trastornos de ansiedad era del 15,2%, incluido un 5,4% de casos de trastorno de estrés postraumático y demencia en 741 (4,5%) casos. En un análisis basado en los datos sobre el trastorno bipolar geriátrico de la <span class="elsevierStyleItalic">National Epidemiology Survey on Alcohol Related Conditions</span>, Goldstein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> presentaron la prevalencia durante la vida y en 12 meses del trastorno de consumo de alcohol (38,1 y 38,1%, respectivamente), la distimia (15,5 y 7,1%, respectivamente), el trastorno de ansiedad generalizada (20,5 y 9,5%, respectivamente) y el trastorno de angustia (pánico) (19,0 y 11,9%, respectivamente).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adultos ancianos con trastorno bipolar tienden a utilizar de manera sustancial los servicios de asistencia tanto hospitalarios como ambulatorios. Sajatovic et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> observaron que los pacientes de edad avanzada con trastorno bipolar presentaban una frecuencia de hospitalizaciones similar a la de los ancianos con esquizofrenia. Bartels et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> indicaron que los pacientes ancianos con trastorno bipolar utilizaban casi 4 veces más la cantidad total de servicios de salud mental y tenían una probabilidad 4 veces superior de haber requerido una hospitalización psiquiátrica en los 6 meses previos, en comparación con los ancianos con trastorno unipolar.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fenomenología, evaluación y diagnóstico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, los pacientes con trastorno bipolar pueden tener formas de presentación clínica diversas, entre las que se encuentran las siguientes: manía bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, hipomanía bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, depresión bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, estados mixtos bipolares, hipomanía bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, depresión bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, ciclotimia bipolar, trastorno bipolar no especificado y trastorno del estado de ánimo debido a trastorno médico general. Se ha descrito que el diagnóstico erróneo del trastorno bipolar es uno de los principales factores que pueden retrasar el tratamiento y la recuperación funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,48</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fenomenología del trastorno bipolar geriátrico no ha sido bien estudiada, y el diagnóstico basado en la forma de presentación clínica resulta difícil debido a la comorbilidad médica. Kessing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> señaló que, en comparación con una cohorte de pacientes jóvenes de edad igual o inferior a 50 años (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>867), los pacientes de 50 años o más (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>852) presentaron con más frecuencia episodios depresivos graves y síntomas psicóticos (32,0 frente a 17,0%), así como hipomanía (16,4 frente a 12,7%) o episodios maníacos sin psicosis (37,5 frente a 28,7%). En cambio, otros estudios no han mostrado diferencias de síntomas entre los pacientes de más de 60 años y los de menos de 40<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oostervink et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> compararon a pacientes ancianos de edad igual o superior a 60 años (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>475, incluidos 141 participantes con una edad de inicio igual o superior a los 50 años) con otros de menos de 50 años (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.286) y observaron que en el año anterior a su inclusión en el estudio, los pacientes ancianos, y sobre todo los que tenían un inicio temprano de la enfermedad, presentaban con mayor frecuencia un curso de ciclos rápidos y menos intentos de suicidio. En la situación basal, los pacientes ancianos recibían tratamiento con más medicaciones psicotrópicas y mostraban síntomas maníacos y psiquiátricos menos graves, pero no había diferencias en los síntomas depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de los pacientes de edad avanzada que presentan síntomas de manía, depresión o estados mixtos requiere un examen y un diagnóstico diferencial detallados, incluida la identificación de todo trastorno médico que pueda ser tratado y pueda contribuir a producir los síntomas maníacos/depresivos, y el establecimiento de una situación basal que pueda utilizarse como referencia para el seguimiento de la respuesta al tratamiento y los efectos adversos. La evaluación debe incluir los antecedentes familiares y una caracterización cuidadosa de los episodios previos de alteración del estado de ánimo. Debe llevarse a cabo una exploración física y neurológica completa. El estudio diagnóstico de laboratorio debe incluir un panel de análisis metabólicos, hemograma completo, pruebas de la función tiroidea, batería de detección de toxicología y las pruebas más detalladas que puedan estar indicadas en función de los antecedentes y de la exploración física o neurológica. Las exploraciones de neuroimagen para descartar la patología aguda del SNC deben complementarse con exploraciones especializadas (es decir, electroencefalograma, punción lumbar) según esté indicado. El notable solapamiento existente entre los síntomas de presentación de la manía y del delirium en el paciente geriátrico requiere una estricta observación a lo largo del tiempo para identificar manifestaciones como la fluctuación del nivel de conciencia y el cambio súbito de la orientación, la memoria y el lenguaje, que son características más propias del delirium que de la manía. La agitación o la desinhibición de la demencia deben tenerse en cuenta también como parte del diagnóstico diferencial. La manía de nueva aparición en un individuo de edad avanzada puede estar directamente relacionada con un trastorno médico o neurológico, así como con medicaciones como los corticosteroides o los fármacos con acción sobre la dopamina (manía secundaria).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la naturaleza compleja del trastorno bipolar geriátrico, la comorbilidad y las alteraciones conductuales, puede ser necesaria una intervención con ingreso hospitalario con fines de estabilización, seguridad y estudio diagnóstico médico y psiquiátrico. Otras opciones son el tratamiento ambulatorio intensivo en un hospital de día y el seguimiento ambulatorio intensificado. Al igual que ocurre en los pacientes con trastorno bipolar de grupos de edad mixta, los tratamientos pueden diferir en función de la polaridad de la enfermedad, la gravedad de los síntomas y la fase del trastorno (tratamiento agudo frente a tratamiento de estabilización y frente a tratamiento de mantenimiento).</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento farmacológico de la manía aguda</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo clínico abierto en el que participaron 31 pacientes de edad igual o superior a 60 años con trastorno bipolar puso de relieve la viabilidad del tratamiento de los pacientes ancianos con dicho trastorno utilizando litio o valproato en unas condiciones protocolizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. En la actualidad se está realizando en Estados Unidos un ensayo multicéntrico, controlado y aleatorizado del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Mental Health</span> (NIMH) en el que se compara el uso de litio con el de valproato para el tratamiento a corto plazo de la manía/hipomanía bipolar en adultos de edad igual o superior a 60 años (GERI-BD), con un objetivo de inclusión de un total de 258 participantes; se prevé que este estudio permitirá identificar de forma más clara la tolerabilidad y eficacia del litio en comparación con las de valproato en el tratamiento de los episodios agudos de manía, hipomanía o mixtos en pacientes geriátricos con trastorno bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que el litio se prescriba menos en los ancianos debido a la preocupación existente en cuanto a la tolerabilidad y la presencia de múltiples comorbilidades médicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Sin embargo, el litio puede ser la opción preferida en los adultos ancianos con manía clásica y un deterioro neurológico mínimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Además, el litio puede aportar el efecto beneficioso adicional de reducir el riesgo de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y puede reducir también el riesgo de demencia o enfermedad de Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Se ha sugerido que los pacientes con trastorno bipolar geriátrico pueden responder a unos niveles de litio más bajos que los adultos de menor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. En los ancianos, los efectos secundarios del litio consisten en deterioro cognitivo, ataxia o anomalías de la marcha, temblor, polaquiuria o deterioro de la función renal, hipotiroidismo, aumento de peso, erupción o anomalías cutáneas, agravamiento de la artritis y edema periférico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Los adultos de edad avanzada tienen una mayor propensión a la toxicidad aguda del litio debido a la reducción del aclaramiento renal, la vulnerabilidad a la comorbilidad médica (especialmente anomalías cardiovasculares) y las interacciones farmacológicas con los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, los calcioantagonistas, los diuréticos tiazídicos y diuréticos del asa y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que valproato es eficaz en el trastorno bipolar geriátrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55,60</span></a>. Este fármaco se asocia también a un mayor riesgo en los ancianos en comparación con lo observado en los grupos de edad mixta. Debe verificarse el nivel de valproato libre en suero, además de la concentración total, en los pacientes ancianos, sobre todo en los que reciben al mismo tiempo tratamiento con ácido acetilsalicílico, warfarina, digitoxina y fenitoína, por cuanto puede producirse un desplazamiento de las proteínas. La pancreatitis y la hepatotoxicidad mortal son efectos secundarios muy poco frecuentes asociados al uso de valproato, pero parecen reducirse con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. Valproato puede causar ocasionalmente encefalopatía, sobre todo en pacientes con un trastorno del ciclo de la urea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carbamazepina se ha utilizado durante décadas como alternativa al litio, fuera de las indicaciones aprobadas. La formulación de liberación prolongada fue autorizada por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) de Estados Unidos en 2004 para el tratamiento del trastorno bipolar. Carbamazepina puede aportar alguna ventaja en los pacientes con un trastorno bipolar atípico o manía secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63,64</span></a>. Sin embargo, no se han realizado ensayos clínicos controlados de carbamazepina de manera específica en el trastorno bipolar geriátrico. En los pacientes geriátricos, el ajuste de dosis de carbamazepina debe ser lento, dado el metabolismo reducido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> y el bajo aclaramiento del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los antipsicóticos de segunda generación, excepto clozapina, han sido autorizados por la FDA para la manía bipolar aguda. Los datos existentes sobre el uso de compuestos antipsicóticos en poblaciones geriátricas con trastorno bipolar son limitados. En un análisis secundario de los datos de 94 pacientes de edad igual o superior a 50 años, se observó que aquellos tratados con olanzapina mostraban una mejora de los síntomas maníacos en comparación con los pacientes tratados con divalproex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. Risperidona resultó eficaz en pacientes ancianos con trastorno bipolar en series de casos publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68,69</span></a>, y clozapina ha mostrado un cierto efecto beneficioso en el tratamiento de pacientes ancianos con trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Quetiapina (QTP) constituye una opción terapéutica útil en los adultos de edad avanzada con manía bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, en comparación con los adultos de menor edad, según lo sugerido por un reciente análisis post hoc de 2 ensayos clínicos de QTP en monoterapia, en los que se comparó a pacientes de edad igual o superior a 55 años (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>59) con adultos más jóvenes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>344)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. Este estudio puso de manifiesto que tanto los pacientes ancianos como los jóvenes tratados con QTP presentaban una mejora significativa respecto a la situación basal en las puntuaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Young Mania Rating Scale</span> (YMRS) en comparación con los pacientes tratados con placebo. Los pacientes ancianos tratados con QTP (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28; media de edad, 62,9 años; rango, 55-79 años) mostraron una reducción sostenida de la puntuación de la YMRS en comparación con los pacientes tratados con placebo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31; media de edad, 61,3 años; rango, 55-72 años), que se apreciaba ya al llegar al día 4 de tratamiento.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios que son motivo de especial preocupación en el tratamiento antipsicótico de pacientes ancianos son el aumento de peso, las anomalías metabólicas, la sedación, los síntomas extrapiramidales, el riesgo de caídas y el síndrome neuroléptico maligno. En paralelo con su aumento de uso en el ámbito clínico, los antipsicóticos han pasado a ser la clase de medicación que genera un mayor coste para los programas de Medicaid, superando a la clase que ocupa el segundo lugar (los antidepresivos) por un amplio margen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. Un estudio de 2009 señaló que el 65% de los ancianos con trastorno bipolar internados en residencias reciben tratamiento con antipsicóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. En los pacientes geriátricos es motivo de especial preocupación el posible aumento de la mortalidad asociado al uso de medicaciones antipsicóticas. La FDA ha hecho incluir una advertencia de recuadro negro en todos los fármacos tanto típicos como atípicos para informar del aumento significativo del riesgo de muerte en los pacientes ancianos con demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>. Aunque los fármacos antipsicóticos atípicos constituyen una parte extraordinariamente útil e importante del tratamiento en los pacientes jóvenes con trastorno bipolar, y son considerados la medicación de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>, su papel en el tratamiento de los ancianos con trastorno bipolar deberá ser estudiado con mayor detalle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento farmacológico de la depresión bipolar</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El litio, el anticonvulsivante lamotrigina y algunos antipsicóticos atípicos, como QTP y la combinación de olanzapina/fluoxetina, han resultado eficaces en el tratamiento de la depresión bipolar en poblaciones con trastorno bipolar de edad mixta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76–78</span></a>. Sajatovic et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> han realizado recientemente un ensayo clínico multicéntrico, abierto, de 12 semanas, del empleo adicional de lamotrigina en 57 adultos ancianos con depresiones bipolares <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>. El tratamiento de lamotrigina se añadió a la medicación de estabilización del estado de ánimo ya utilizada como terapia de mantenimiento, empezando con una dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, y se ajustó luego con un objetivo de dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d. La variable de valoración principal del estudio fue el cambio respecto a la situación basal en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale</span> (MADRS). Las variables de valoración secundarias fueron los síntomas depresivos evaluados con la <span class="elsevierStyleItalic">Hamilton Depression Rating Scale</span> (HAMD), los síntomas maníacos evaluados con la escala YMRS, la psicopatología global evaluada con la <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Global Impression</span> (CGI), y el estado de salud general evaluado con la <span class="elsevierStyleItalic">World Health Organization Disability Assessment Schedule</span> (WHODAS) II. Los efectos secundarios se documentaron con el empleo de la escala de valoración de efectos secundarios <span class="elsevierStyleItalic">Udvalg for Kliniske Undersøgelser</span>, y la carga de enfermedad médica con la <span class="elsevierStyleItalic">Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics</span> (CIRS-G). Todos los participantes cumplían los criterios de gravedad de los síntomas de 18 o más en la HAMD-24. La media de edad de la muestra era de 66,5 años y el rango de 60 a 90 años; el trastorno bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> se daba en el 77,2% de los participantes. La media de la puntuación CIRS-G fue de 9,4 (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,7), lo cual concuerda con lo indicado en otras muestras de pacientes geriátricos con trastorno bipolar. La media de dosis de lamotrigina fue de 150,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, con un rango de 25 a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d. La media (DE, rango) de la variable de valoración primaria (MADRS) se redujo significativamente, pasando de 25,3 (8,3, 9-48) en la situación basal a 9,8 (8,3, 0-38) al final del estudio (t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12,1, gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01). De igual modo, la media (DE, rango) de la HAMD-24 se redujo significativamente, pasando de 27,1 (6,7, 18-49) a 11,9 (9,8, 0-46) (t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13,2, gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01). De los 54 pacientes para los que se dispuso de puntuaciones finales de la MADRS, 35 (64,8%) cumplieron los criterios de respuesta de la depresión, mientras que 31 (57,4%) cumplieron los criterios de remisión. Hubo una mejoría significativa de la CGI global (t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,09, gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01). El estado funcional, medido con las subescalas de la WHODAS II, mejoró de forma significativa en la mayor parte de dominios, incluidos los de autocuidado (t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,93, gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01), actividades de la vida (t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,94, gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01), capacidad de comprensión y comunicación (t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,08, gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01), participación en la sociedad (t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,03, gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01) y buena relación con la gente (t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,89, gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01). Un total de 19 de los 57 (33,3%) pacientes abandonaron el estudio prematuramente, en 6 casos a causa de acontecimientos adversos (4 casos de erupción, un caso de hiponatremia y otro de cambio a fase maníaca). Los 2 casos de erupción fueron reacciones posiblemente relacionadas con el fármaco y se resolvieron al interrumpir la administración de la medicación en estudio. Los parámetros físicos no mostraron ningún cambio significativo de las medias de grupo respecto a la situación basal.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaanálisis de ensayos controlados con placebo en pacientes con depresión bipolar ha sugerido que QTP y olanzapina son eficaces y tienen una acción rápida tanto al utilizarlos como tratamiento adyuvante como al emplearlos en monoterapia en la depresión bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. Sin embargo, el riesgo de efectos metabólicos es especialmente elevado con olanzapina, y puede ser mayor en las poblaciones ancianas debido a su propensión ya mayor al aumento de peso, el síndrome metabólico y la diabetes. Correll et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> han indicado que, en los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos, la edad más avanzada se asocia de forma significativa al síndrome metabólico y que los pacientes con este presentan un riesgo doble de enfermedad coronaria a 10 años.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">QTP puede ser un tratamiento eficaz de la depresión bipolar en los pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>. En un análisis post hoc se combinaron los resultados de 2 estudios doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo, de 8 semanas de duración, realizados con QTP en dosis fijas (300 o 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d) en la depresión bipolar. La variable de valoración primaria fue el cambio respecto a la situación basal en la escala MADRS. Las muestras estudiadas estuvieron formadas por 72 adultos de edad avanzada, entre 55 y 65 años (media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE, 58,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6 años; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23 tratados con QTP 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23 tratados con QTP 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, y n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26 tratados con placebo) y 906 adultos de menor edad, entre 18 y 55 años (media 35,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,9 años; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>304, 298, y 304 tratados con QTP 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, QTP 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d y placebo, respectivamente). Las características basales de la enfermedad eran, en general, similares en los adultos de mayor y de menor edad. En los adultos de mayor edad, la puntuación de la MADRS se redujo (media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EEM) a 13,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,4 con QTP 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d; a 14,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5 con QTP 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d; y a 8,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3 con placebo. Aunque el estudio inicial no tenía la potencia estadística necesaria para detectar diferencias en los pacientes jóvenes en comparación con los de mayor edad, la media de las diferencias de los grupos de tratamiento respecto al grupo placebo fue de magnitud similar en los jóvenes y los ancianos. La mediana de tiempo transcurrido hasta la primera respuesta en los adultos de mayor edad fue de 16 días con QTP 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d; 17 días con QTP 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, y 16 días con placebo (población de análisis de casos observados, por intención de tratar, basado en el cambio de la puntuación total de la MADRS respecto a la situación basal), mientras que este tiempo en los adultos más jóvenes fue de 15, 15 y 22 días, respectivamente. En ambos grupos de edad, los porcentajes de interrupción del tratamiento fueron similares en los grupos de QTP 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d y de placebo, y fueron más altos en los individuos tratados con QTP 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d. Los porcentajes de abandono del estudio fueron similares en los distintos grupos de edad, con un 29,2% con QTP 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d; un 48,1% con QTP 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, y un 29,6% con placebo en los adultos de mayor edad, en comparación con el 37,1, 45,8 y 38,1%, respectivamente, en los adultos más jóvenes. Las razones más frecuentes del abandono fueron los acontecimientos adversos en los grupos tratados con QTP (los más frecuentes, sedación, somnolencia y mareo) y la falta de eficacia en los grupos tratados con placebo, sin que hubiera diferencias en relación con la edad.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los fármacos antidepresivos como parte del tratamiento del trastorno bipolar es controvertido. Sin embargo, el riesgo global puede ser relativamente bajo en los pacientes geriátricos con dicho trastorno. Schaffer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> llevaron a cabo un estudio con un diseño de cohorte retrospectiva de base poblacional, en el que utilizaron las bases de datos administrativas de todos los individuos de edad igual o superior a 66 años de una red de asistencia sanitaria de Canadá. Se compararon los pacientes con trastorno bipolar que recibieron una prescripción de una medicación antidepresiva (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.072) con un grupo de control (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.000) formado por participantes seleccionados aleatoriamente de entre la población con trastorno bipolar elegible, que no había recibido ninguna prescripción de medicación antidepresiva durante el mismo periodo de estudio. A lo largo de un total de 5.135 años-persona de seguimiento, el uso de antidepresivos en los pacientes ancianos con trastorno bipolar se asoció a una disminución de las tasas de hospitalización por episodios maníacos/mixtos. Aizenberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> presentaron un estudio retrospectivo de casos y controles a lo largo de un periodo de 10 años, en el que se evaluaron los intentos de suicidio en pacientes ancianos con trastorno bipolar en lo relativo a la exposición a medicaciones psicotrópicas. Aunque el tamaño muestral fue relativamente limitado (16 pacientes con intentos de suicidio), los investigadores señalaron que los pacientes ancianos con trastorno bipolar que recibieron tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo y antidepresivos parecían tener un menor riesgo de suicidio.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento farmacológico de mantenimiento en el trastorno bipolar</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de los datos del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder</span> financiado por el NIMH sobre los patrones de prescripción y el estado de recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>, en pacientes jóvenes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.364) de 20 a 59 años y pacientes de mayor edad (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>246) de 60 años o más, puso de manifiesto que un 78,5% de los pacientes de edad avanzada, frente al 66,8% de los de menor edad, alcanzaban un estado de recuperación. Los pacientes que alcanzaron dicho estado tomaban una media de 2,05 medicaciones, sin que hubiera diferencias entre los 2 grupos de edad. En el grupo de individuos ancianos, un 29,5% de los pacientes recibían tratamiento con litio, en comparación con el 37,8% en los pacientes de menor edad. La posología del litio fue más baja en los individuos de edad igual o superior a 50 años, pero un 42,1% de los pacientes de edad avanzada con recuperación del trastorno bipolar la alcanzaron con litio solo, en comparación con tan solo un 21,3% de los del grupo de menor edad.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamotrigina fue autorizada por la FDA para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar en 2003, basándose en los datos de poblaciones de pacientes con trastorno bipolar de edad mixta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86,87</span></a>. Un análisis secundario de 86 pacientes con trastorno bipolar de edad igual o superior a 55 años sugirió que, globalmente, lamotrigina era más eficaz para retrasar la recaída depresiva bipolar y que el litio era más efectivo para retrasar la manía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>. En un reciente análisis retrospectivo de pacientes adultos con depresión unipolar y trastorno bipolar, en el que se comparó a cada paciente con su propio curso clínico antes y después del tratamiento con litio, la probabilidad de recaída y recurrencia, la conducta suicida y la gravedad de la alteración del estado de ánimo se redujeron significativamente con el empleo del tratamiento de mantenimiento con litio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Olanzapina, aripiprazol, QTP y ziprasidona, al igual que las inyecciones de risperidona de acción prolongada, han sido autorizados por la FDA para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar en la población general de pacientes adultos con trastorno bipolar. Sin embargo, su eficacia y tolerabilidad no se han establecido en los adultos de edad avanzada.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un amplio estudio aleatorizado, abierto, se comparó la monoterapia de litio, la de valproato y el tratamiento combinado (ensayo BALANCE) en el mantenimiento del trastorno bipolar en pacientes de edad mixta (sin límite de edad superior, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>330) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>. El tratamiento combinado o la monoterapia de litio parecieron ser superiores al tratamiento con tan solo valproato para la prevención de las recaídas a lo largo de un periodo de estudio de 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>. Aunque los subgrupos de mayor y menor edad no parecían diferir respecto a la respuesta al tratamiento con monoterapia frente al combinado, el número de pacientes de edad avanzada era relativamente bajo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia electroconvulsiva</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia electroconvulsiva (TEC) continúa siendo un tratamiento seguro y a menudo eficaz para la manía aguda y la depresión grave, con una tasa de respuesta del 80% en la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91,92</span></a>. La TEC resultó eficaz y segura en el tratamiento de 211 adultos de edad avanzada con depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>, aunque la eficacia antimaníaca de la TEC no se ha estudiado en pacientes geriátricos. A menudo se contempla la posibilidad de utilizar la TEC cuando un paciente necesita una respuesta clínica rápida y definitiva, como ocurre en los pacientes con trastorno bipolar que presentan un riesgo de homicidio o suicidio inmediato; en los estados de catatonia, psicosis o agitación; o en situaciones con un compromiso médico. Sin embargo, continúan sin estar claros los posibles efectos cognitivos de la TEC a largo plazo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Intervenciones psicosociales</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención psicosocial es una parte esencial del tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar, junto con las intervenciones de carácter biológico. Esto puede ser especialmente cierto en el caso de los adultos de edad avanzada con un estrés biopsicosocial complejo. Las intervenciones psicosociales podrían desempeñar un papel importante en la mejora de los resultados a corto plazo, incluida la reducción de los síntomas y el estrés, así como los resultados a largo plazo, incluida la potenciación de la adherencia, la prevención de las recaídas, la recuperación funcional y la reducción de la comorbilidad médica. Los modelos de intervención frecuentes incluyen la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia de ritmo social interpersonal (TRSIP), la terapia centrada en la familia (TCF), el modelo de psicoeducación y un modelo de asistencia integrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94,95</span></a>. En un ensayo aleatorizado de un año de duración del programa de potenciación terapéutica sistemática, en el que se comparó la efectividad de los métodos de TCC, TCF, TRSIP y asistencia en colaboración (intervención de control consistente en 3 sesiones) como adyuvantes de la medicación (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>293, media de edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40,1 años, DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,8, rango 17-65 años), Miklowitz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> observaron que los pacientes tratados con psicoterapia intensiva (TCC, TCF o TRSIP) presentaron unas tasas de recuperación al final del año significativamente superiores a las de los pacientes en los que se utilizó la asistencia en colaboración (64,4 frente a 51,5%, respectivamente), y que los pacientes del grupo de TCF eran los que obtenían un mejor resultado, seguidos de los tratados con TRSIP y TCC (76,9, 64,5 y 60,0%, respectivamente), aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las 3 psicoterapias intensivas.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones psicosociales centradas en la adherencia a la medicación y las formas de reducir las recaídas han mostrado efectos beneficiosos prometedores, aunque la aplicación de estos métodos en un contexto de práctica clínica real y en adultos de edad avanzada requerirán un mayor análisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97,98</span></a>. En un pequeño estudio piloto de los métodos de capacitación para la mejora de la adherencia en el trastorno bipolar (MAST-BD) en adultos de edad avanzada con este trastorno (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21, media de edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 años, DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6), se demostró que la intervención de MAST-BD era fiable, resultaba aceptable para los pacientes y se asociaba a una mejora media de la adherencia a la medicación, la capacidad de manejo de esta, los síntomas depresivos y algunos índices de calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>. Kilbourne et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> pusieron de manifiesto que un modelo de asistencia médica del trastorno bipolar (BCM), en comparación con la asistencia habitual, puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud física y mental a lo largo de un periodo de 6 meses. Estos investigadores demostraron también, en un estudio posterior, que el BCM es un modelo aplicable en los pacientes ancianos con trastorno bipolar que presentan enfermedades médicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Áreas de interés para futuros estudios</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los ancianos son el grupo de población con un crecimiento más rápido en la población de Estados Unidos, y teniendo en cuenta que el número de ancianos con trastorno bipolar está aumentando y que estos se ven afectados de manera desproporcionadamente alta por la complejidad de la enfermedad y por la comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,53</span></a>, un mejor conocimiento de la fenomenología, la fisiopatología y el tratamiento del trastorno bipolar a una edad avanzada tiene una considerable importancia para la salud pública. Las áreas de especial interés para el estudio son las de la comorbilidad médica y la relación entre los factores contribuyentes comunes o solapados, y los enfoques terapéuticos específicos que pueden diferir de las recomendaciones de las guías actuales para el tratamiento del trastorno bipolar. Los pacientes geriátricos con trastorno bipolar suelen ser excluidos de los ensayos controlados y aleatorizados. Sin embargo, la simple extrapolación de los resultados obtenidos en poblaciones de adultos jóvenes con trastorno bipolar tomadas como una referencia estándar en la que basar la asistencia clínica puede conducir a suposiciones incorrectas respecto a las necesidades de tratamiento y la respuesta al mismo. Existe una urgente necesidad de estudios prospectivos centrados específicamente en los pacientes geriátricos con trastorno bipolar. Por último, un enfoque integrado de neurociencias, que incluya y evalúe múltiples dominios clínicos y neurobiológicos relevantes, como los subtipos clínicos, el estado cognitivo, las técnicas de neuroimagen y la genética, puede ser útil para predecir la respuesta individual al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101–105</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Chen no tiene nada que declarar. La Dra. Sajatovic ha recibido subvenciones de investigación de GlaxoSmithKline y AstraZeneca, y es consultora de Cognition Group, United BioSource Corporation, ePharma Solutions, y Medco. La Dra. Sajatovic recibe pagos por derechos de autor de Springer Press, Johns Hopkins University Press, Oxford Press y Lexi-Comp. La Dra. Sajatovic ha recibido también subvenciones de investigación de Pfizer y de Merck.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123822" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111102" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123823" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111103" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Epidemiología" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fenomenología, evaluación y diagnóstico" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tratamiento farmacológico de la manía aguda" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento farmacológico de la depresión bipolar" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento farmacológico de mantenimiento en el trastorno bipolar" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Terapia electroconvulsiva" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Intervenciones psicosociales" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Áreas de interés para futuros estudios" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec111102" "palabras" => array:7 [ 0 => "Trastorno bipolar" 1 => "Geriátrico" 2 => "Ancianos" 3 => "Diagnóstico" 4 => "Tratamiento" 5 => "Manía" 6 => "Depresión" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec111103" "palabras" => array:7 [ 0 => "Bipolar disorder" 1 => "Geriatric" 2 => "Elderly" 3 => "Diagnosis" 4 => "Treatment" 5 => "Mania" 6 => "Depression" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dado que los ancianos es el segmento de la población que crece más rápidamente, el número de ancianos con trastorno bipolar también va aumentando. El trastorno bipolar geriátrico es relativamente infrecuente, con una prevalencia-vida estimada de 0,5% a 1%, aunque aproximadamente del 4% al 17% de los pacientes ancianos en ámbitos psiquiátricos clínicos padecen un trastorno bipolar. LOs pacientes bipolares ancianos padecen una carga de problemas médicos desproporcionada. Dadas la naturaleza compleja de este trastorno, la comorbilidad, y las alteraciones conductuales, diversas intervenciones pueden estar indicadas, entre las cuales se incluyen farmacoterapia, terapia electroconvulsiva, psicoterapias, y modelos de cuidados integrados. Es necesaria mayor investigación para comprender mejor la epidemiología, fenomenología, y tratamiento del trastorno bipolar geriátrico.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Because the elderly are the fastest growing segment of the population, the number of older adults with bipolar disorder is increasing. Geriatric bipolar disorder is relatively rare, with an estimated lifetime prevalence of 0.5% to 1%, although approximately 4% to 17% of older patients in clinical psychiatric settings have bipolar disorder. Bipolar elders are disproportionately affected by medical burden. Given the complex nature of this disorder, comorbidity, and behavioral disturbances, various interventions may be indicated, including pharmacotherapies, electroconvulsive therapy, psychotherapies, and integrated care models. Additional research is needed to better understand the epidemiology, phenomenology, and treatment of geriatric bipolar disorder.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Publicado previamente en Psychiatr Clin North Am. 2011;34:319–333.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:105 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lithium salts in the treatment of psychotic excitement" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med J Aust" "fecha" => "1949" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "349" "paginaFinal" => "352" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] 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