Eficacia probada en la consulta Obturación de márgenes coronarios

(Quintessenz. 2010;61(12):1561-9)

Problema: exposición y visibilidad de márgenes coronarios

En el cementado los márgenes coronarios se sitúan en el surco gingival, es decir, en una zona no visible. Sin em-bargo, al cabo de los años pueden quedar al descubierto como consecuencia de recesiones fisiológicas (atrofia no inflamatoria de la encía marginal) o patológicas (gingi-vitis). A menudo las recesiones se acompañan de defec-tos cuneiformes en los cuellos dentarios por la acción del cepillado, de caries cervical o de una discoloración de la dentina cervical expuesta. En la zona visible, en especial en el sector anterosuperior, este efecto resulta sumamen-te perturbador y afecta psicológicamente a nuestros pa-cientes (figs. 1 y 2). En la mayoría de casos la situación se ve empeorada por la exposición de un margen metáli co o de una raíz endodonciada oscurecida.

Figura 1.

El labio cubre los márgenes coronarios, de modo que los defectos no son visibles.

Figura 2.

Al sonreír quedan expuestos los márgenes co ronarios y los defectos que afean la sonrisa.

Todos los odontólogos se enfrentan a este problema en sus consultas e intentan con métodos propios ocultar la zona problemática de la mejor forma posible por medio de una obturación cervical, pero son conscientes de que probablemente esa obturación con la que logran disimu lar la discoloración es sólo una solución a corto o a me dio plazo. La bibliografía ofrece muy poca información sobre el tema, de modo que ya es hora de abordar la ex periencia terapéutica en este ámbito y de animar a la co munidad científica a sentar las bases para mejorar la téc nica de obturación de cobertura cervical.

¿Cuáles son los problemas que plantean las obtura ciones de márgenes coronarios? ¿Por qué es tan difícil obtener con ellas buenos resultados a largo plazo? En la técnica de obturación de márgenes coronarios son impor tantes los aspectos siguientes:

• •

  No lesionar la encía durante la preparación.

• •

  Remoción de la caries, si existe.

• •

  Aislamiento del campo operatorio.

• •

  Hemostasia, si procede.

• •

  Adherencia a la dentina, al metal y a la cerámica o resina de recubrimiento.

• •

  Ocultación de las zonas oscuras con masas opacifi cadoras.

• •

  Cobertura estética y a ser posible invisible de la dis coloración con masas de composite.

• •

  Transición hacia el recubrimiento.

• •

  Transición hacia el cuello dentario.

• •

  Acabado y pulido.

La solución probada: obturación del margen coronario con la técnica de estratificación con pincel

En función de un caso en el que la paciente presentaba defectos notables en el margen coronario se describe paso a paso y se analiza el que es, a mi modo de ver, el mejor procedimiento existente hasta la fecha.

Una paciente de edad avanzada todavía atractiva pre sentaba defectos cervicales adyacentes a los márgenes de unas coronas que contaban ya con 20 años de antigüe-dad y que habían recibido obturaciones cervicales en va rias ocasiones a modo de solución provisional (fig. 3). En dichas ocasiones la paciente había sido advertida de que se trataba sólo de obturaciones provisionales y de que pro bablemente iba a ser necesario renovar las coronas arti ficiales en un futuro próximo. Esta situación hace que el odontólogo se sienta frustrado porque sabe que no es po sible realizar una restauración predecible a largo plazo y al paciente le gustaría encontrar una solución que permi tiera resolver el problema estético sin tener que ponerse coronas nuevas, porque las suyas ya funcionan muy bien.

Figura 3.

Filtración marginal, caries secundaria incipiente

Por consiguiente antes de llevar a cabo una obturación de los márgenes coronarios hay que mantener una conver sación clara y franca con el paciente para que conozca el problema y comprenda la dificultad que entrañan las ob turaciones cervicales. Naturalmente la complejidad de la técnica de estratificación y del acondicionamiento de las distintas zonas de contacto (dentina, metal, cerámica o composite) va asociada a unos costes más elevados de los cuales se debe informar claramente al paciente quien, al fin y al cabo, es quien deberá sufragarlos.

Procedimiento paso a paso

Con una fresa de diamante de cono invertido pequeña se lleva a cabo la preparación de la zona. En primer lugar se practica una cavidad reniforme en la dentina cervical con un surco retentivo (fig. 4). A continuación se talla en bisel la zona de transición de la cerámica de recubri miento. Durante esta operación conviene evitar en lo po sible la exposición de la porción metálica de la corona (fig. 5). Con la misma fresa de diamante de cono inverti do se socava el margen metálico cortando la porción vi-sible del metal (fig. 6). Para aislar el campo se introduce en el surco gingival un hilo de retracción de calibre me dio (fig. 7). La retracción gingival se aprecia inmediata mente después de colocar el hilo (figs. 8a y b).

Figura 4.

Preparación de la cavidad cervical con una fre y estética deficiente en dientes anterosuperiores restau-sa de diamante de cono invertido pequeña (se practica rados con coronas. un surco para mejorar la retención).

Figura 5.

Biselado de la cerámica.

Figura 6.

Corte del margen metálico visible y socavación.

Figura 7.

Introducción del hilo de retracción.

Figura 8a.

Retracción de la encía.

Figura 8b.

Vista oclusal de la situación.

Después de una limpieza minuciosa con EDTA la den-tina cervical se graba durante 20 s con ácido ortofosfóri co al 37% (dentina cervical esclerótica). Conviene evitar el contacto con la encía para no desencadenar hemorra gias. Por consiguiente el gel de grabado ácido se distri buirá cuidadosamente con una sonda (figs. 9a y b).

Figura 9a.

Distribución del gel de grabado con una sonda.

Figura 9b.

Grabado ácido de la dentina durante 20 s.

Después de aspirar a fondo el campo con una cánula de aspiración fina y del lavado y secado con la pistola de aire y agua, la dentina será la primera zona de contac to lista para el acondicionamiento. La segunda zona de contacto es la cerámica cervical biselada, que se graba con ácido fluorhídrico tamponado al 9,5% durante 1 min. Es muy importante que las tareas de aspiración, lavado y secado se lleven a cabo con sumo cuidado. Tanto el odon tólogo como el personal auxiliar usarán obligatoriamente gafas protectoras. Asimismo, se informará detalladamen te al paciente de las medidas de precaución necesarias durante el uso de geles ácidos y se le colocará una toalla pequeña humedecida sobre los ojos (figs. 10a y b).

Figura 10a.

Grabado ácido de la cerámica con ácido.

Figura 10b.

Control del patrón de grabado. fluorhídrico.

Después de comprobar el patrón de grabado de la ce rámica se aplican con un pincel en el cuello dentario el primer y el adhesivo dentinario sin olvidar el surco re tentivo de la corona (fig. 11). En la porción cerámica bise lada y grabada de la corona se aplica un primer universal (fig. 12). De este modo se acondicionan todas las zonas de contacto para la restauración del cuello dentario.

Figura 11.

Adhesivo dentinario.

Figura 12.

Aplicación del primer universal.

La primera fase de ocultación de la dentina cervical os curecida consiste en aplicar composite fluido blanco. En caso de que se generen burbujas durante dicha operación se eliminarán mediante punción con una sonda para que la cobertura opaca sea completa. La segunda fase de la ocultación consiste en aplicar composite fluido de color dentario (figs. 13a y b). La experiencia nos ha demos trado que son necesarias las dos capas opacificadoras, dado que si no se aplica una capa de base blanca no es posible ocultar el color oscuro subyacente. Cada una de las capas aplicada se fotopolimeriza durante 20 s (fig. 14).

Figura 13a.

Cobertura con composite fluido blanco opaco.

Figura 13b.

Cobertura con composite fluido de color den tario opaco.

Figura 14.

Fotopolimerización después de aplicar cada.

Una vez ocultado el color oscuro, se selecciona el color de la dentina cervical (fig. 15). Este se aplica con la je ringa, se distribuye con la espátula de silicona y se mo dela. Por último se adapta con el pincel en la transición a la corona y a la dentina radicular. Después de una nue va fotopolimerización minuciosa, la obturación cervical queda lista para el acabado figs. 20 y 21(fig. 18).

Figura 15.

Selección del color dentinario cervical capa.

Figura 16.

Modelado del composite con la espátula de silicona.

Figura 17.

Adaptación con el pincel.

Figura 18.

Obturación de márgenes coronarios modelada y fotopolimerizada.

Con composite marrón y una sonda se crea visualmen te una mayor profundidad en los espacios interdentales (figs. 19a y b). Acto seguido se realiza el acabado de la obturación cervical con fresas de diamante de grano fino con aro rojo (fig. 20). El pulido se lleva a cabo con refrigeración por agua y en tres pasos:

• 1.

  Prepulido y contorneado con pulidores de gomagruesos (fig. 21a).

  
  

  Figura 21a.

  Prepulido con pulidor de goma grueso.
• 2.

  Segunda fase de pulido con pulidores de goma fi nos (fig. 21b).

  
  

  Figura 21b.

  Pulido con pulidor de goma fino.
• 3.

  Pulido de alto brillo con cepillos Occlubrush(fig. 21c).

  
  

  Figura 21c.

  Pulido final con cepillos Occlubrusch.

Figura 19a.

Se impregna la sonda de tinte marrón.

Figura 19b.

Se pinta el interior del espacio interdental.

Figura 20.

Acabado con fresas de diamante de grano fino.

Se retira con cuidado el hilo de retracción y se lleva a cabo una primera evaluación de la obturación cervical (figs. 22 y 23). En mi opinión las figuras 24 y 25 muestran un resultado final más que presentable una vez finalizada la restauración y después de recontornear todas las obtura ciones de los márgenes coronarios en el sector anterosupe rior. Así lo demuestra la sonrisa relajada de la paciente.

Figura 22.

Extracción del hilo de retracción.

Figura 23.

Primera evaluación de las obturaciones de los márgenes coronarios.

Figura 24.

Resultado final tras la cobertura y la corrección de todos los márgenes coronarios del sector anterosuperior.

Figura 25.

La paciente sonríe relajada una vez finalizado el tratamiento.

Conclusión

Los márgenes coronarios expuestos se pueden cubrir como es debido con buenos resultados como mínimo a medio plazo. Pero el resultado estético sigue sin ser per fecto. Por ese motivo me gustaría hacer un llamamiento a todos los colegas de profesión que ejercen en las con-sultas y en las universidades para que compartan e inter-cambien sus datos y experiencias a fin de mejorar la ob-turación de los márgenes coronarios.

Lista de materiales

• 1.

  Composite Enamel HFO (Micerium, Avegno, Italia; www.micerium.it. Distribuidor en Alemania: Gerd Loser, Leverkusen).

• 2.

  Opacificador Tetric Flow Color (Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de).

• 3.

  Porcelain Etch, gel de grabado de ácido fluorhídrico tamponado al 9,5% para cerámica (Ultradent Products/UP Dental, Köln; www.updental.de)

• 4.

  Hilo de retracción Ultrapak (Ultradent Products/UP Dental, Köln; www.updental.de).

• 5.

  Primer universal Monobond Plus (Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de).

• 6.

  Adhesivo dentinario Syntac Classic (Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de).

• 7.

  Espátula de silicona (Micerium, Avegno, Italia; www.micerium.it. Distribuidor en Alemania: Gerd Loser, Leverkusen).

• 8.

  Pincel de modelar (Gerd Loser, Leverkusen).

• 9.

  Pulidores de goma gruesos y finos (Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de).

• 10.

  Cepillo Occlubrush (KerrHawe, Bioggio, Suiza; www.kerrhawe.com).

Llamamiento

El autor confía en suscitar un animado debate, así como en recibir noticias sobre fracasos, propuestas de mejo-ra y nuevos consejos y trucos procedentes de la prác-tica para la consulta. El contacto puede establecerse por fax [phone]) o por correo electrónico ([e-mail]).