Evaluar prótesis parciales fijas (PPF) y co-ronas, confeccionadas con subestructuras de zirconio recubiertas de una nueva porcelana de recubrimiento con base de fluorapatita.
Material y métodosTreinta y ocho pacientes recibieron 18 PPFs y 50 coronas. Las subestructuras de zirconio se fabricaron mediante un sistema CAD/CAM y se recubrie-ron empleando la técnica de reconstrucción con polvo. Todas las restauraciones se cementaron con ionómero de vidrio. Investigadores calibrados llevaron a cabo la eva-luación inicial dos semanas después del cementado de las restauraciones y las siguientes revisiones a los 12, 24 y 36 meses. Se realizó MEB sobre réplicas de todas las res-tauraciones. Se calcularon las probabilidades de supervi-vencia de acuerdo con la prueba de Kaplan-Meier.
ResultadosEl tiempo medio de servicio fue de 35 (±14) meses. Después de 3 años de servicio clínico se regis-traron tres fracasos biológicos y cinco fallos técnicos. Todos los fallos ocurrieron en el grupo de PPFs. Una de las PPF se retiró por fracaso biológico de uno de los dientes pilares. La probabilidad de supervivencia de Ka-plan-Meier fue de 88,2% después de 35 meses para to-dos los tipos de fallo y del 98,5% para las restauraciones en servicio. El tipo de restauración mostró una influen-cia significativa sobre la probabilidad de supervivencia (p 0,001, prueba de rango logarítmico). Cuando se compararon las restauraciones con los dientes control no se observó ninguna influencia de estas sobre los pará-metros gingivales.
ConclusionesLas subestructuras de zirconio recubier-tas con porcelana de recubrimiento con base de fluora-patita parecen representar una opción de tratamiento fiable. Es necesario llevar a cabo más investigaciones so-bre las posibles diferencias entre coronas y PPFs.
(Quintessence Int. 2010;41(8):631-7)
En los últimos años ha aumentado de forma extraordina-ria la demanda de restauraciones estéticas sin metal, tan-to por parte de los clínicos como de los pacientes. Los estudios clínicos sobre coronas íntegramente cerámicas confeccionadas con vitrocerámica reforzada con leucita prensada al calor o con cerámica de disilicato de litio, han demostrado tasas de supervivencia que oscilan entre el 951 y el 100%2 después de dos años. Sin embargo, cuando estos materiales íntegramente cerámicos se em-plean para la confección de prótesis parciales fijas poste-riores (PPFs), registran tasas de fallo más elevadas3,4. Los estudios clínicos a largo plazo que evalúan el comporta-miento de las PPFs confeccionadas con cofias de alúmi-na infiltrada con vidrio, han demostrado tasas de fallo de entre el 10% y el 12% después de cinco años5,6. En con-traste con ello, y de acuerdo con la literatura, las próte-sis de metal-cerámica demuestran unas tasas de fallo del 1% por año o incluso menos7,8. Varios estudios han de-mostrado que las estructuras de cerámica de zirconio ofre-cen suficiente resistencia a la función cuando se emplean en PPFs posteriores9–14.
Los datos disponibles sobre PPFs posteriores de tres a cinco unidades con estructura de zirconio han reseña-do tasas de éxito de entre el 95,2 y el 100% después de 3 años y del 97,8 al 100% después de 5 años10–14. La ma-yoría de los estudios han reseñado los fallos en la porce-lana de recubrimiento demostrando sin embargo que las propiedades mecánicas del zirconio parecían clínicamen-te suficientes9–11,13–15. Las dudas acerca de la calidad y lon-gevidad de la unión entre el zirconio y la porcelana de recubrimiento han sido rechazadas por varios estudios de laboratorio16,17. En los estudios clínicos se han obser-vado fallos cohesivos superficiales de la porcelana de re-cubrimiento9,10,15. Las subestructuras de zirconio pueden usarse tanto para coronas como para PPFs. Sin embargo, no existen datos clínicos sobre las coronas de zirconio.
La hipótesis que planteamos fue que las PPFs y las co-ronas fabricadas con subestructuras de zirconio recubier-tas con porcelana de recubrimiento con base de fluora-patita no mostrarían diferencias en el comportamiento clínico. El propósito de este estudio prospectivo fue eva-luar el comportamiento clínico a largo plazo de restaura-ciones de zirconio empleando un nuevo material para el recubrimiento de las subestructuras de zirconio.
Material y métodosPara este estudio fueron seleccionados treinta y ocho pacientes (23 mujeres, 15 hombres) que requerían al menos una corona. Se cumplieron los requisitos de la Declaración de Helsinki y los pacientes dieron su con-sentimiento informado. El Comité de Ética de la Uni-versidad de Munich revisó y aprobó el diseño del estu-dio. De acuerdo con los requisitos de las restauraciones para prótesis, los dientes previstos como pilares debían cumplir los siguientes criterios clínicos: estar sanos des-de el punto de vista periodontal, ser vitales o estar endo-donciados, presentar una longitud suficiente de corona clínica (5 mm), exhibir una buena higiene oral (Índi-ces de Placa y Sangrado 10%), y tener dientes anta-gonistas naturales o reemplazados con prótesis fijas. En el estudio no se incluyeron los pacientes que presenta-ban importantes parafunciones oclusales ni los que su-frían trastornos de la articulación temporomandibular de acuerdo con el Sistema de Criterios Diagnósticos para la Investigación de los Trastornos Temporomandi-bulares (CDI/TTM)18.Se colocaron un total de 68 restauraciones (50 coro-nas, 18 PPF); en la tabla 1 se presentan los detalles.
Número y localización de las PPFs (n = 18)
| Tipo de restauración | Dientes reemplazados | Maxilar | Número |
| Anterior-3 unidades | Incisivo lateral | Superior | 2 |
| Posterior-3 unidades | Segundo premolar | Superior | 3 |
| Posterior-3 unidades | Primer molar | Superior | 5 |
| Posterior-3 unidades | Segundo premolar | Inferior | 1 |
| Posterior-3 unidades | Primer molar | Inferior | 5 |
| Posterior-4 unidades | Primer premolar y segundo premolar | Superior | 1 |
| Posterior-4 unidades | Segundo premolar y primer molar | Inferior | 1 |
Número y localización de las coronas unitarias (n = 50)
| Diente pilar | Maxilar | Número |
| Incisivo central | Superior | 6 |
| Incisivo lateral | Superior | 5 |
| Canino | Superior | 4 |
| Primer premolar | Superior | 4 |
| Segundo premolar | Superior | 5 |
| Primer molar | Superior | 5 |
| Segundo molar | Superior | 4 |
| Segundo premolar | Inferior | 2 |
| Primer molar | Inferior | 8 |
| Segundo molar | Inferior | 7 |
El procedimiento de prótesis, incluyendo el diseño de la preparación, la técnica de impresión, las restauraciones provisionales, y el registro intermaxilar, fue el descrito en un estudio previo12.
Todas las estructuras se confeccionaron mediante un sistema CAD/CAM (InLab, Sirona; software ver-sión 2.7) tal y como se describe en la literatura19. Se emplearon un grosor de la pared del retenedor de al menos 0,5 mm y un espacio de cemento de 10 mm. Las estructuras de zirconio semisinterizado (IPS e.max Zir-CAD, Ivoclar Vivadent) se repasaron fresándolas bajo spray de agua. El sinterizado se llevó a cabo en un hor-no especial (Thermo-Star, Thermo-Star) durante 6 h a 1.520°C. Finalmente se revisaron el ajuste y la adap-tación de las estructuras tal y como recomienda la lite-ratura19,20.
Para recubrir las restauraciones se aplicó la técnica tradicional de capas. En primer lugar se aplicó un barniz especial (IPS e.max ZirLiner, Ivoclar Vivadent) a las es-tructuras de zirconio y se cocieron estas en un horno de carámica calibrado (Programmat 700, Ivoclar Vivadent) a 960°C. Se aplicó vitrocerámica de fluorapatita (IPS e.max Ceram, Ivoclar Vivadent) en capas dentina-esmal-te y se coció a 750°C. Con una última cocción se glaseó la porcelana y se terminó la restauración.
A continuación se probaron las restauraciones y se comprobó su ajuste clínico, empleando un material de baja viscosidad (FitChecker, GC Europe)12. Se marcaron los contactos oclusales y se ajustaron mediante un ins-trumento de bola de diamante de anillo rojo (Brasseler Komet) y spray de refrigeración con agua. Cuando era ne-cesario realizar grandes correcciones oclusales (área de pulido 1 mm2 estimada por operador), se cementaba de nuevo la restauración provisional, y se terminaba la restauración en el laboratorio dental con un glaseado final. Las restauraciones que requerían muy poco ajuste (área de pulido 1 mm2 estimada por operador) se pulían em-pleando puntas de pulido especiales para cerámica (Iden-toflex, KerrHawe).
Después de desgrasar (80% etanol) las paredes inter-nas de los retenedores, se cementaban las restauraciones de la manera convencional con ionómero de vidrio (Ke-tac Cem Aplicap, 3M ESPE).
Evaluación inicialEl examen inicial se llevó a cabo en los primeros 14 días después del cementado. Se evaluó la vitalidad pulpar de los dientes pilares y de los dientes control empleando dióxido de carbono. Se valoró también la profundidad de sondaje de la bolsa de los dientes pilares y de los dientes de referencia en dos puntos por diente. Se com-probaron y documentaron el Índice de Placa, el Índice de Sangrado, la movilidad dentaria, y los contactos oclusales estáticos y dinámicos. Se hicieron fotografías clínicas de cada paciente. Se tomaron impresiones de al-ginato de ambos maxilares para fabricar modelos de es-tudio. De cada restauración se tomaron impresiones de precisión de silicona (Aquasil, Dentsply). Se fabricaron replicas (AlphaDie, Schultz Dental Group) y se anali-zaron mediante el microscopio electrónico de barrido (MEB, Zeiss). Paciente y clínicos puntuaron la estética y función globales de las restauraciones sobre una esca-la análoga visual (EAV: 0 = peor puntuación, 10 = mejor puntuación).
Exámenes de seguimientoEn cada revisión anual, se examinaron las posibles com-plicaciones técnicas y biológicas de las PPFs de los pa-cientes. Mediante examen clínico y fotografías intraorales se valoraron los siguientes parámetros técnicos: fractu-ra de la estructura, fractura o astillamiento del material de recubrimiento, caries, y relación del margen de la co-rona con los tejidos blandos. Además, se documentaron los parámetros periodontales y el análisis oclusal. De nue-vo, se tomaron impresiones como se ha descrito antes. Finalmente, se pidió a los pacientes que valoraran otra vez su PPF en términos de resultados funcionales y es-téticos.
Análisis estadísticoLos datos obtenidos se evaluaron mediante un programa estadístico (SPSS 17,0, SPSS). Se aplicó la estadística descriptiva a los datos. Se realizó un análisis de la super-vivencia de acuerdo con Kaplan-Meier, sobre todos los fallos y complicaciones técnicas y biológicas. Se calculó la influencia de la restauración (corona unitaria o PPF), maxilar (maxilar superior o mandíbula), y región (segmen-to anterior o posterior) sobre la probabilidad de supervi-vencia (prueba de rango logarítmico). Mediante la prueba de Wilcoxon se compararon el Índice de Placa, el Índi-ce de Sangrado, y la PSB de los dientes de estudio con los de los dientes control y también entre los datos pre-tratamiento y los de 3 años después del tratamiento. La puntuación de la EAV concerniente a la estética y a la función se evaluó mediante la prueba de Wilcoxon para establecer las diferencias entre el juicio de los pacientes y el de los clínicos. El nivel de significación se estable-ció al 5%.
ResultadosEl tiempo medio de servicio clínico fue de 35 (±14) me-ses. La edad media de los pacientes fue de 50,9 años (rango de 27 a 71 años). Se observaron ocho complica-ciones, lo que resultó en una probabilidad de supervi-vencia de Kaplan-Meier de 88,2%. Las complicaciones pudieron clasificarse en fallos biológicos (tres restaura-ciones) y fallos técnicos (cinco restauraciones, figs. 1 y 2). En el grupo de coronas unitarias no se registró ningún fallo. En las tablas 2a y 2b se detallan las probabilidades de supervivencia y los factores que influyeron en la pro-babilidad de supervivencia.
Tasas de fallo de todas las restauraciones Tasa
| Tipo de fallo | Número de restauraciones | de fallo según Kaplan-Meier |
| Fallos biológicos catastróficos (restauraciones para reemplazar) | 1 | 1,5% |
| Todos los fallos (incluyendo los fallos catastróficos, biológicos y técnicos) | 8 | 11,8% |
| Fallos biológicos | 3 | 4,4% |
| Fallos técnicos | 5 | 7,4% |
Factores de dependencia en las tasas de supervivencia
| Tipo de fallo | Parámetro dependiente | Valor p |
| Todos los fallos | Localización | 0,739 |
| Maxilar | 0,911 | |
| Restauración | < 0,001* | |
| Fallo biológico | Localización | 0,728 |
| Maxilar | 0,107 | |
| Restauración | 0,005* | |
| Fallo técnico | Localización | 0,362 |
| Maxilar | 0,162 | |
| Restauración | 0,013* |
El asterisco indica la influencia estadística sobre el fallo (prueba de rango logarítmico, nivel de significación 5%).
El Índice de Placa, Índice de Sangrado, y PSB no cam-biaron significativamente con el tiempo de servicio clí-nico de las PPFs.
La estética global de las PPFs mostró un valor me-dio (DE) de 7,8 (1,5) cuando fue puntuada por los clí-nicos y de 9,5 (0,9) cuando fue puntuada por los pa-cientes en una EAV. La diferencia resultó significativa (p 0,001). La evaluación de la función global de las restauraciones no llegó a mostrar diferencias significa-tivas (p = 0,363), ya que clínicos y pacientes puntuaron una media en la EAV (DE) de 8,7 (1,9) y 9,3 (1,8), res-pectivamente.
DiscusiónLa tasa de éxito de subestructuras de zirconio recubiertas con porcelana de recubrimiento con base de fluorapatita fue del 98,5% después de 3 años. Una PPF tuvo que re-tirarse después de 11 meses debido a una persistente in-flamación periapical. Este fallo no se pudo relacionar di-rectamente con los nuevos materiales empleados en este estudio clínico.
La perdida de vitalidad pulpar, con el consiguiente tra-tamiento endodóncico, ha sido descrita tanto en las restau-raciones de metal-cerámica como en las restauraciones ín-tegramente cerámicas13,15. Se puede concluir que se trata de un efecto adverso general del tratamiento de prótesis fijia21,22.
En el presente estudio, una PPF anterior perdió reten-ción en ambos retenedores después de 31 meses. Esto no pudo explicarse por el diseño de la preparación, ya que el modelo maestro fue examinado después de que ocu-rriera el fallo. La altura de la preparación en el diente pilar era de 4,5 mm, y el ángulo de la preparación cumplía las pautas generales del estudio. Debido a las elevadas exi-gencias de una buena técnica adhesiva (lo que incluía aislamiento completo del campo operatorio), se prefirió un enfoque de cementado convencional. Sin embargo, el protocolo de cementado convencional pudo haber influi-do en la perdida de retención. La adhesión al zirconio ha sido muy discutida, y todavía faltan datos sobre su esta-bilidad a largo plazo. Se ha reseñado que la resistencia de la unión adhesiva se puede aumentar empleando pri-mers que contengan monómero de fosfato y aplicándolos sobre el zirconio abrasionado con pulverización de par-tículas23. La perdida de retención se ha reseñado tanto en las PPFs de metal-cerámica como en las íntegramen-te cerámicas12,21.
Como todos los fallos se produjeron en el grupo de las PPF, su tasa de supervivencia fue del 55,6%. Sin em-bargo, las complicaciones, como ya se ha señalado an-tes, no pudieron relacionarse directamente con el tipo de restauración.
Resulta más interesante discutir las complicaciones técnicas. Los estudios clínicos que han empleado sub-estructuras de zirconio recubiertas mediante la técnica de reconstrucción con polvo, han reseñado tasas de asti-llamiento de entre el 15% después de 2 años9, 9,5% des-pués de 3 años, y 15,2% después de 5 años11. Las por-celanas de recubrimiento feldespáticas convencionales para restauraciones de metal-cerámica han mostrado tasas de complicación más bajas en términos de asti-llamiento. Reuter y Brose reseñaron una tasa de astilla-miento del 2,5% en PPFs de metal-cerámica después de 5 años24. Cuando se empleó como material de la estruc-tura, cerámica infiltrada con vidrio, no se reseñó ningún astillamiento de la cerámica de recubrimiento después de 5 años5,6.
La elevada tasa de astillamiento de la porcelana es uno de los grandes problemas de las restauraciones de zirco-nio. Se ha discutido como influyen en el astillamiento de la porcelana, el diseño de la subestructura, la calidad de la superficie, y los parámetros de cocción en el horno du-rante el proceso de recubrimiento25. Los datos reciente-mente publicados muestran que el fallo por astillamien-to de las coronas de zirconio puede reducirse fabricando las restauraciones con subestructuras de zirconio optimi-zadas. Estas tienen que aportar soporte oclusal y un gro-sor de capa similar para la porcelana de recubrimiento. Un diseño de subestructura optimizado, así como una superficie optimizada, redujeron el número y área de su-perficie de los fallos de astillamiento in vitro25.
Cuando se comenzó este estudio clínico, el software CAD/CAM empleado no permitió la fabricación de sub-estructuras con diseño optimizado. Sin embargo, todas las restauraciones colocadas en este estudio clínico se fabri-caron con el mismo sistema CAD/CAM. La razón más probable del peor comportamiento clínico de las PPFs fue el proceso de recubrimiento, ya que el diseño de la sub-estructura y la calidad de la superficie tuvieron que ser iguales en ambos grupos. Todas las restauraciones fue-ron fabricadas por los mismos técnicos de un laboratorio dental calibrado. En los sistemas íntegramente cerámicos la población de defectos (tamaño, número, y distribución) puede relacionarse con el material o por el proceso de fa-bricación20,26. Considerando la baja conductividad para el calor del zirconio, podría concluirse que existe una co-rrelación entre la población de defectos y el tamaño de la restauración cuando se emplea el mismo programa de revestimiento. Algunas compañías dentales han cam-biado sus recomendaciones respecto al proceso de reves-timiento y distinguen entre subestructuras de zirconio de una sola unidad o multi-unidades. Como la fractura de la porcelana de revestimiento es de naturaleza compleja, se requieren más estudios in vitro y ensayos clínicos para poder comprender esta materia multifactorial.
Las restauraciones anteriores mostraron un comporta-miento clínico algo mejor que las restauraciones del seg-mento posterior. La menor cantidad de fuerzas de masti-cación en el segmento anterior pudo conducir al menor número de fallos técnicos27.
Los parámetros periodontales de los dientes retenedo-res y controles no fueron significativamente diferentes. Esto coincide con los resultados de otros estudios clíni-cos y reafirma la biocompatibilidad de este tipo de pró-tesis fijas9,12. Además, después de 3 años no se detectó ningún efecto de las restauraciones sobre los parámetros periodontales.
Finalmente, la satisfacción de los pacientes y de los clínicos respecto a la función y estética de las restaura-ciones de zirconio fue muy alta, y comparable a la de es-tudios anteriores12.
ConclusionesConsiderando el tiempo de observación medio de 3 años, las coronas unitarias íntegramente cerámicas parecen exhibir tasas de supervivencia clínica prometedoras. Las PPFs fabricadas bajo las mismas condiciones que las co-ronas, mostraron una tasa de fallos técnicos significati-vamente más elevada (tabla 2b). Basándose en los resul-tados de este estudio, el procedimiento de cocción de la porcelana de revestimiento en las PPFs debe ser cambia-do. Debe llevarse a cabo una investigación más comple-ta para verificar esta materia multifactorial.
Este estudio fue sufragado por Ivoclar Vivadent. Los autores quieren mos-trar su sincero agradecimiento a Josef Schweiger, Marlis Eichberger, y John Meinen por la fabricación de las restauraciones en el laboratorio de la Facultad de Odontología de Múnich. Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses en este estudio.