Hasta ahora no existe ningún estudio que compare los resultados de la osteointegración del hueso alveolar alrededor de implantes dentales colocados mediante osteotomía piezoeléctrica con los de implantes colocados mediante osteotomía convencional. El propósito de este estudio fue comparar las diferencias radiográficas, mediante la evaluación de la densidad ósea peri-implantaria, entre la colocación de implantes empleando la técnica quirúrgica tradicional y la técnica piezoeléctrica.
Material y métodosSe seleccionaron cuarenta pacientes cuyo tratamiento incluyera un mínimo de dos implantes a colocar en hueso nativo no patológico. Se escogió un solo tipo de superficie de implante (SLA). Los implantes se colocaron siguiendo el protocolo del fabricante para la técnica quirúrgica convencional y para la técnica piezoeléctrica. Se tomaron radiografías después de la cirugía y 30, 60, y 90 días después de la misma. La densidad ósea se estudió mediante densitometría.
Resultados y conclusionesTodos los pacientes completaron el periodo de estudio con éxito. A pesar del limitado número de pacientes tratados, los resultados de este estudio piloto demostraron que (1) la preparación del alveolo implantario con técnica piezoeléctrica promueve una mejor densidad ósea y ostegénesis, y (2) la técnica piezoeléctrica resulta predecible, con una tasa de éxito del 100% en este estudio.
(Quintessence Int. 2010;41(8):639-44)
La osteointegración de los implantes dentales resulta muy predecible cuando los implantes quedan totalmente embebidos en hueso1. En los últimos años, se han realizado numerosos esfuerzos para aumentar la seguridad de los tratamientos con implantes y para obtener resultados clínicos seguros en los paciente potenciales simplificando los procedimientos clínicos. Uno de estos esfuerzos se ha encaminado a la reducción del periodo de curación empleando nuevas superficies de implantes que acortaran y mejoraran el proceso de osteointegración. Albrektsson et al.2 reconocieron en los primeros momentos de la implantología que la superficie del implante, lo que incluía su topografía, química, carga de superficie, y humectabilidad, era uno de los factores importantes que influían en la osteointegración.
La osteotomía piezoeléctrica es una técnica que se basa en la vibración piezoeléctrica de un dispositivo de osteotomía que permite un corte preciso de las estructuras óseas si daño de los tejidos blandos adyacentes3. Los dispositivos de corte activados ultrasónicamente son capaces de cortar los tejidos duros, como los dientes y el hueso. Sin embargo, los tejidos blandos (por ejemplo, encías, vasos sanguíneos, nervios y membranas sinusales) quedan preservados de cualquier tipo de lesión porque vibran al mismo tiempo que las puntas de corte. Esto hace que la cirugía piezoeléctrica sea especialmente adecuada para un amplio espectro de aplicaciones quirúrgicas, como las apicectomías, el corte de hueso en bloques, la elevación sinusal, la técnica de división de la cresta, la lateralización de nervios, la cirugía ósea resectiva, el legrado óseo, y la toma de muestras para biopsia4–9. Los instrumentos de piezocirugía desarrollados por primera vez en 1988, emplean una frecuencia ultrasónica modulada que permite un corte altamente preciso y seguro del tejido duro. Los nervios, vasos, y tejidos blandos no se lesionan por las microvibraciones (60 a 200mm/s), que se ajustan de forma óptima para que afecten solo al tejido mineralizado. La naturaleza selectiva e inocua desde el punto de vista térmico de los instrumentos piezoeléctricos permite una baja tendencia a la hemorragia. Además, los instrumentos pueden usarse tanto en operaciones que requieren anestesia local como en intervenciones con anestesia general3.
La naturaleza precisa de los instrumentos permite una geometría exacta, limpia, y lisa del corte durante la cirugía. La diferencia entre las necesidades de tiempo de los procedimientos quirúrgicos con instrumentos piezoeléctricos y las de las fresas convencionales es despreciable. La curación postoperatoria de las heridas de las heridas de los tejidos blandos es excelente. El rango de aplicación de la cirugía piezoeléctrica no se limita a los procedimientos de pequeña cirugía oral. Debido a su naturaleza precisa y altamente selectiva, con su capacidad de corte exclusiva sobre los tejidos duros, su uso puede extenderse a casos de cirugía oral más complejos, así como a otros problemas interdidciplinarios10.
La aplicación de los ultrasonidos está cobrando importancia como potencial terapia para el tratamiento de fracturas óseas y daño tisular complicados. Los estímulos ultrasónicos aceleran la curación de las fracturas hasta un 40% y mejoran la curación de los tendones y ligamentos promoviendo la proliferación celular, la migración, y las síntesis de matriz a través de un mecanismo desconocido11–15.
Sin embargo, hasta la fecha, no existen estudios que hayan comparado los resultados de la osteointegración del hueso alveolar alrededor de implantes dentales colocados mediante osteotomía piezoeléctrica con los obtenidos mediante osteotomía convencional. El presente estudio evaluó la osteotomía piezoeléctrica frente a la convencional en los procesos de osteointegración del hueso alveolar.
El propósito de este estudio fue comparar las diferencias radiográficas, evaluando la densidad ósea periimplantaria, entre la preparación del alveolo implantario con la técnica quirúrgica convencional con fresas y preparación mediante la técnica piezoeléctrica con puntas para implantes (Piezosurgery, Mectron, Genova, Italia, EMS, Nyon, Suiza).
Material y métodosSelección de los pacientesSe seleccionaron cuarenta pacientes (22 varones, 18 mujeres) para ser incluidos en el estudio. El rango de edad fue de 38 a 47 años (edad media 42,5 años).
Todos los pacientes se encontraban bien de salud, no tomaban ninguna medicación que pudiera alterar el metabolismo óseo o la calcificación de los huesos, y requerían un mínimo de dos implantes. Todos los implantes tenían que colocarse sobre hueso nativo no patológico. Los implantes se colocaron al menos 6 meses después de las extracciones dentarias.
Selección de los implantesPara definir y limitar mejor este estudio clínicorradiológico, se escogió un solo tipo de superficie de implante: chorreada con arena, de grano grande, y grabada al acido (SLA). Por otra parte, todos los implantes empleados fueron Seven y Biocom (MIS, Shlomi, Israel). Las longitudes de los implantes empleados fueron de 10mm, 11,5mm y 13mm.
Técnica quirúrgica tradicionalLa colocación de implantes con la técnica quirúrgica tradicional se llevó a cabo siguiendo el protocolo recomendado por el fabricante, que incluía el siguiente procedimiento de perforación: primero se empleó una fresa redonda, seguida de fresas de diámetros de 2 y 3mm. Para realizar la preparación final de osteotomía del hueso se empleó una fresa de un solo uso, específica para el diámetro del implante y que venía incluida en el set comercial.
Técnica piezoeléctricaLa colocación del implante con la técnica piezoeléctrica se llevó a cabo empleando el kit nuevo de puntas para implantes de EMS (Nyon, Suiza) en 20 pacientes y el kit nuevo de puntas para implantes para maxilares anteriores y posteriores, fabricado por Mectron (Genova, Italia) en los otros 20 pacientes.
Los protocolos de los fabricantes definen el empleo de la siguiente secuencia de puntas: MB1 a MB6 en el protocolo EMS y OP5, IM2, OT4 y IM3 en el protocolo Mectron. La perforación quirúrgica se lavó con agua doblemente destilada empleando la perfusión desde la punta de piezocirugía o Piezon Master Surgery, después de cada uso de las puntas.
Después del uso de la última punta, se colocaron los implantes empleando el micromotor quirúrgico sin la fresa final de un solo uso del fabricante del implante.
Procedimiento de seguimiento radiológicoSe tomaron radiografías periapicales empleando el mismo aparato de rayos X (Image Rx System, De Gotzen, Legnano, Italia) y el RVG Kodak 6000 como sensor digital (Kodak Carestream Health, NY, USA). El tiempo de exposición fue el mismo en todas las radiografías. Las radiografías se tomaron inmediatamente después de la colocación de los implantes y 30, 60, y 90 días después de la cirugía.
Se estudió la densidad ósea, empleando el programa informático de análisis RVG, con la aplicación de densitometría. En cada implante, se escogieron cuatro puntos definidos y reproducibles; el área de microrroscado, la primera rosca coronal, la parte media del implante, y la última rosca apical del implante. Los valores se evaluaron mesial y distalmente en cada implante.
Cada punto de datos se convirtió en un valor, que se correlacionó con el mismo punto de datos/valor del periodo de seguimiento para crear así un histograma de densidad ósea durante el proceso de osteointegración. En cada implante colocado empleando ambos procedimientos quirúrgicos se reconocieron todos los puntos de datos/valores. Después, se resumieron todos los puntos de datos/valores de una sola superficie de implante, mesial y/o distalmente. Se compararon los valores medios y medianos del procedimiento de cirugía tradicional con los del procedimiento piezoeléctrico.
ResultadosTodos los pacientes completaron satisfactoriamente el estudio. Al termino del estudio todos los implantes eran estables y se habían osteointegrado, y no se había registrado ningún tipo de inflamación durante el tiempo de curación (figs. 1–9).
Densitometría ósea en el seguimiento de 6 semanas con preparación tradicional del alveolo implantario (implante izquierdo) y preparación piezoquirúrgica (implante derecho). Se observan defectos marginales en el implante óseo en la preparación tradicional y una densitometría más baja en comparación con la piezocirugía.
Densitometría ósea a las 4 semanas después de la cirugía y en el periodo de seguimiento de 12 semanas con preparación del alveolo implantario con ultrasonidos EMS. Se observa una elevada densidad de hueso a las 12 semanas que recuerda a la imagen histológica de canalículos óseos de un hueso calcificado.
El valor de densidad ósea media de todos los implantes después de la colocación de los mismos mediante la técnica piezoeléctrica (densidad ósea a T0 = 167 para el grupo Mectron y 160 para el grupo EMS) fue más elevado que el de los implantes colocados con el procedimiento de taladrado tradicional (densidad ósea a T0 = 135 y 137 para los grupos tradicionales) y cambió después de un periodo de tres meses (densidad ósea a T1 = 168 para el grupo Mectron y 175 para el grupo EMS frente a 142 y 140 en los grupos tradicionales).
La calidad de hueso se categorizó de acuerdo con la clasificación de Norton y Gamble16 (tabla 1), que correlacionaron sus hallazgos de densidad ósea de hueso alveolar con la clasificación de calidad subjetiva descrita por Lekholm y Zarb17. En la clasificación de Lekholm y Zarb, la calidad 1 describe al hueso compacto homogéneo de alta calidad. La calidad 2/3 describe las «situaciones terapéuticas sencillas» que permiten al implante una buena fijación primaria. En la calidad de hueso 4 hay que tener cuidado en la colocación de implantes porque el hueso es de mala calidad. La calidad 4 describe una «zona de fallo». No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de reabsorción entre los implantes colocados en el maxilar superior y la mandíbula mediante la técnica piezoeléctrica. La significación estadística fue de p = 0,042 (ANOVA).
Calidad ósea de acuerdo con la clasificación de Norton y Gamble16
La osteotomía piezoeléctrica es una técnica basada en la vibración ultrasónica de un dispositivo de osteotomía que permite un corte preciso de las estructuras óseas sin daño de los tejidos blandos adyacentes3.
La aplicación de los ultrasonidos está ganando aceptación como terapia potencial para el tratamiento de fracturas óseas y daños tisulares complicados. Los dispositivos ultrasónicos transforman las vibraciones de las puntas en energía motora y calor. La energía motora produce la acción de corte, y el calor producido se reduce mediante irrigación. Algunos dispositivos son capaces de transformar la mayor parte de las vibraciones en energía sin llegar a producir calor en el extremo de la punta. Otros se calientan mucho y pueden producir quemaduras sobre los tejidos blandos a diferencia de los que permanecen fríos durante su uso.
Los estímulos ultrasónicos aceleran la curación de las fracturas hasta un 40% y mejoran la curación de tendones y ligamentos promoviendo la proliferación celular, la migración, y la síntesis de matriz por mecanismos desconocidos11–15. Ramli et al.11 investigaron el efecto de ultrasonidos de onda corta (1-MHZ) y de onda larga (45-kHz) sobre la vascularidad de la membrana corioalantoica (CAM) de un huevo fertilizado y demostraron que los métodos ultrasónicos mostraban evidencia de un efecto angiogénico en comparación con los controles. Los resultados más efectivos se vieron con la aplicación directa de una onda de 45-kHz a una intensidad de 15 mW/cm2, y con la aplicación indirecta de un medio de fibroblastos tratado con ultrasonidos a 1MHz con una intensidad de 0,4W/cm2. Este modelo ha confirmado que los ultrasonidos pueden inducir angiogenesis in vivo11. Los ultrasonidos pulsados de baja intensidad (LIPUS) se emplean de forma común en el tratamiento de las fracturas y en la promoción sin unión de la aceleración de curación de las fracturas, e inducen osteoblastogenesis mediante la liberación de purinas, como la adenosintrifosfato, activando los receptores P2Y, fundamentalmente el receptor P2Y (1)12. La investigación sobre LIPUS en modelos animales de fracturas ha demostrado resultados prometedores en la aceleración de la curación de las fracturas y en la promoción de curación de las mismas en lechos tisulares comprometidos. Existe un importante cuerpo de investigación celular y animal, que demuestra que LIPUS puede resultar beneficioso para la aceleración de la curación de fracturas normales y la promoción de curación de fracturas en lechos tisulares comprometidos12–15.
Scheven y colaboradores postularon que los ultrasonidos de baja frecuencia, baja intensidad promueven la reparación dentaria coronal endógena estimulando la formación de dentina a partir de los odontoblastos existentes o activando las células madre de la pulpa dental para que se diferencien en células productoras de dentina nueva reparadora. También creen que el tratamiento con ultrasonidos podría promover la formación de dentina y su reparación y que podría ejercer un potencial efecto beneficioso en el alivio de la hipersensibilidad dentinaria induciendo la oclusión de los túbulos dentinarios. Es de imaginar que el tratamiento con ultrasonidos pueda usarse en el futuro en la ingeniería de los tejidos dentales y en tratamientos que apliquen células madre en la regeneración de los tejidos dentales15.
Dado que los ultrasonidos son capaces de estimular efectos biológicos sobre las células tipo odontoblasto15, sobre los osteoblastos, y sobre las células osteogénicas, hemos supuesto que los ultrasonidos podrían ofrecer beneficios potenciales en la osteointegración. Nuestros resultados, basados en hallazgos radiológicos, apuntan resultados prometedores en la densidad ósea alrededor de los implantes dentales. Como la medición de esta densidad se basa en la visualización del pseudo-color del programa informático de imagen digital, está indicada la realización futura de un estudio de revalidación de la medición de la densidad con otro tipo de análisis, como la tomografía computarizada de haz de cono. El corto periodo de seguimiento se ha debido exclusivamente al tiempo que llevan en el mercado los dos kits ultrasónicos de implantes.
ConclusionesConsiderando la importancia de la calidad ósea en la cirugía de implantes y la consiguiente integración18, se hace evidente la necesidad de una herramienta clínica precisa y fiable para cuantificarla.
A pesar del limitado número de pacientes tratados, los resultados de este estudio piloto demostraron que (1) la preparación del alveolo implantario mediante la técnica piezoeléctrica promueve una mejor densidad ósea y osteogénesis, y (2) la técnica piezoeléctrica resulta predecible, habiendo demostrado una tasa de éxito del 100% en este estudio.
Se requiere un estudio de seguimiento más prolongado para confirmar esos datos preliminares prometedores. Son necesarios más estudios histológicos y en animales para evaluar el resultado que muestra el hueso recién formado con el transcurso del tiempo.