Para muchos colegas el alud de adhesivos disponibles en el mercado constituye un maremágnum inabarcable: la sucesión de sistemas adhesivos cada vez más modernos que prometen una mayor rapidez en la aplicación se de–sarrolla a una velocidad vertiginosa. Y, sin embargo, de todos es sobradamente conocido que cuanto más com–pleja es la técnica adhesiva, mayor es la probabilidad de éxito clínico. La cuestión sobre cuál es el método más co–rrecto para llevar a cabo la unión adhesiva (sistemas de grabado y lavado frente a sistemas autograbantes) sigue siendo sumamente compleja y no se le puede dar respues–ta en una sola frase. Por un lado los adhesivos de gra–bado y lavado registran la mejor unión adhesiva a esmalte no preparado y, por el otro, los adhesivos autograbantes disminuyen el riesgo de aparición de hipersensibilidad postoperatoria. Una solución a este dilema podría ser el grabado selectivo del esmalte, una técnica histórica que sin embargo es clínicamente inviable en muchas situacio–nes. Se constata que la odontología adhesiva sigue sien–do extremadamente sensible a la técnica, y la respuesta a la pregunta de si utilizar sistemas de grabado y lavado o sistemas autograbantes es la siguiente: los dos; depen–de de la indicación.
(Quintessenz. 2010;61(5):537-42)
TemáticaEste artículo supone la aceptación a la tercera invitación por parte de Quintessenz en 4 años de abordar el tema de la unión adhesiva al tejido dentario (las entregas an–teriores fueron «Unión adhesiva 2006: ahorro de tiempo frente a éxito a largo plazo»1 y «Unión adhesiva 2009: novedades, consejos y tendencias»2). ¿Qué novedades pueden haber surgido en este campo? Dado el escaso tiempo transcurrido entre los artículos, el presente traba–jo se limita a resumir los datos más relevantes sobre este tema
El quid de la odontología adhesiva sigue siendo que 1 minuto de técnica adhesiva determina la durabilidad de las restauración adhesiva en todos los casos4,9,10,12,13, y como usuarios clínicos, debemos preguntarnos si es real-mente importante ahorrar unos pocos segundos en una restauración que tiene que durar muchos años. En opinión de los autores, la respuesta a esa pregunta es «no»
A estas líneas les sigue una serie de aclaraciones de los datos de la bibliografía actual sobre la técnica adhe–siva, y se corroboran con resultados de trabajos de inves–tigación propios sobre el tema «Sistemas de grabado y lavado frente a sistemas autograbantes» realizados en los últimos años. En algunos casos se trata de trabajos pu–blicados y, en otros, no
Sistema de clasificación de los adhesivosLa clasificación de los sistemas adhesivos no ha cambiado en los últimos años. Desde hace algún tiempo ya no se clasifican los sistemas por generaciones sino de acuerdo con los pasos y el procedimiento de aplicación10 (tabla 1)
Clasificación de los sistemas adhesivos por procedimiento y pasos de aplicación
| 1. Grabado selectivo en cuatro pasos: | |||
| Ácido fosfórico | Primer 1 | Primer 2 | Adhesivo |
| Sólo esmalte | Esmalte/dentina | Esmalte/dentina | Esmalte/dentina |
| Ejemplo: Syntac (grabador, primer, adhesivo [2.° primer], Heliobond) | |||
| 2. Grabado selectivo en tres pasos: | |||
| Ácido fosfórico | Primer 1 | Primer 2 | Adhesivo |
| Sólo esmalte | Mezcla y aplicación: | esmalte/dentina | Esmalte/dentina |
| Ejemplo: A.R.T. Bond (grabador, primer A+B, adhesivo) | |||
| 3. Grabado y lavado en cuatro pasos: | |||
| Ácido fosfórico | Primer 1 | Primer 2 | Adhesivo |
| Esmalte/dentina | Esmalte/dentina | Esmalte/dentina | Esmalte/dentina |
| Ejemplo: Syntac (grabador, primer, adhesivo [2.° primer], Heliobond) | |||
| 4. Grabado y lavado en tres pasos: | |||
| Ácido fosfórico | Primer 1 | Primer 2 | Adhesivo |
| Esmalte/dentina | Mezcla y aplicación: | esmalte/dentina | Esmalte/dentina |
| Ejemplo: A.R.T. Bond (grabador, primer A+B, adhesivo) | |||
| Ácido fosfórico | Primer | Adhesivo | |
| Esmalte/dentina | Esmalte/dentina | Esmalte/dentina | |
| Ejemplos: Adper Scotchbond Multi-Purpose, All-Bond 2, Gluma Solid Bond, OptiBond FL | |||
| 5. Grabado y lavado en dos pasos: | |||
| Ácido fosfórico | Primer+Bond | ||
| Esmalte/dentina | Esmalte/dentina | ||
| Ejemplos: XP Bond, Prime&Bond NT, Adper Scotchbond 1 XT, Gluma Comfort Bond, One-Step, Solobond M, Admira Bond, One Coat Bond, iBond SE | |||
| 6. Autograbado en dos pasos: | |||
| Ácido fosfórico | Primer | Adhesivo | |
| – | Esmalte/dentina | Esmalte/dentina | |
| Ejemplos: Adhesivo hidrofóbico: AdheSE, Clearfil SE Bond, Clearfil Protect Bond, Resulcin Aquaprime+Monobond, One Coat SE Bond. Adhesivo hidrófilo: OptiBond Solo Plus SE, NRC + Prime&Bond NT | |||
| 7. Autograbado en un paso (preparados combinados): | |||
| Ácido fosfórico | Grabador+Primer+Adhesivo | ||
| – | Esmalte/dentina | ||
| Ejemplos: Adper Prompt, Xeno III, Etch″ 3.0, One Up Bond F | |||
| 8. Autograbado en un paso (un solo frasco): | |||
| Ácido fosfórico | Grabador+Primer+Adhesivo | ||
| – | Esmalte/dentina | ||
| Ejemplos: iBond SE, Brush&Bond, G-Bond, Clearfil S3 Bond, One Coat 7.0, Easy Bond, Bond Force, AdheSE One F | |||
Si echamos un vistazo a las cifras de ventas veremos que el éxito comercial de los sistemas de grabado y lavado convencionales se ha estancado, mientras que el de los sis–temas autograbantes ha aumentado notablemente (fig. 1). Por otro lado las cifras de ventas de los adhesivos con–vencionales no han caído en picado, lo que indica que todavía existen muchos odontólogos que siguen utilizando productos más antiguos de eficacia probada. A pesar de ello, el éxito comercial de los adhesivos autograbantes es evidente. La forma del diagrama de la figura 1 se expli–ca en principio por dos factores:
- 1
La mayoría de los odontólogos utilizan más de un sistema adhesivo.
- 2
El problema mencionado con frecuencia del control de la humedad en la adhesión en húmedo (wet bonding) en relación con la técnica de grabado y lavado hace que la técnica de autograbado gane adeptos, dado que parece que el riesgo de aparición de hipersensibilidad postoperatoria es menor con el uso de adhesivos autograbantes. No obs–tante, según los resultados de nuestros estudios clínicos la técnica de grabado y lavado no se correlaciona con un mayor riesgo de hipersensibilidad postoperatoria4,9,14.
Los resultados de nuestros estudios in vitro a largo plazo con simuladores de masticación2 ponen de mani–fiesto que invertir más tiempo en la técnica adhesiva va acompañado de una mayor probabilidad de éxito clínico y que el modo más eficaz de tratar el esmalte sigue siendo el grabado con ácido fosfórico, dado que todos los adhe–sivos de grabado y lavado presentaron una calidad mar–ginal significativamente mejor que cualquiera de los ad–hesivos autograbantes.
Una revisión reciente mostraba la adhesión al esmalte y a la dentina de adhesivos disponibles en el mercado por medio de un procedimiento de microtensión. La medición se realizó al cabo de 6 meses de almacenar las muestras en agua. El procedimiento consistió en adherir composite en superficies de esmalte y de dentina aplanadas, seccio–nar las muestras en barritas, almacenarlas y finalmente someterlas a tracción hasta su rotura6. No sería correc–to interpretar que los datos del estudio in vitro sugieren que en muchos casos la adhesión a la dentina es más po–tente que la adhesión al esmalte, dado que el módulo de elasticidad es distinto en ambos tejidos dentarios y no per-mite una comparación directa. Sin embargo, una compa–ración dentro de los adherendos sí resulta reveladora. Por otro lado llama la atención que precisamente después del almacenamiento en agua los adhesivos todo en uno (All in one) arrojaran valores de adhesión a la dentina (y también al esmalte) significativamente peores que los pro–ductos de varios frascos.
Sigue siendo cierto que el tratamiento previo de la superficie de esmalte con ácido fosfórico proporciona la adhesión al esmalte más fiable (fig. 2). Si se analizan los adhesivos autograbantes queda claro que los adhesi–vos autograbantes de dos pasos presentan una capacidad mucho mayor de generar un sellado dentinario duradero. Esto está relacionado con la incorporación de un adhesivo hidrofóbico, puesto que todos los adhesivos autograban–tes de dos pasos incluyen (como los adhesivos de graba–do y lavado de varios pasos) un adhesivo que se aplica en el último paso y cuya composición hace que sea hidro–fóbico después de la polimerización. De ese modo impi-de la entrada de agua en la interfase composite-dentina. Los adhesivos «todo en uno» carecen de este componen–te hidrofóbico, lo que provoca un mayor almacenamiento de agua y una degradación hidrolítica. Esto explica los resultados1,6,7,11 y permite comprender por qué los sistemas todo en uno muestran una adhesión al esmalte menos estable a pesar del grabado con ácido fosfórico.
Grabado selectivo del esmalte: ¿la solución a todos los problemas?
La idea del grabado selectivo del esmalte no es nueva. Tanto el sistema A.R.T. Bond (Coltène Whaledent, Altstät ten, Suiza) como Syntac (Ivoclar Vivad ent, Schaan, Liechtenstein) se utilizaban en el pasado para el grabado selectivo del esmalte. En vista de que numerosos colegas (véanse las cifras de ventas) trabajan a gusto con ad-hesivos autograbantes es lógico que se haya reactivado la cuestión sobre el grabado selectivo del esmalte. Está demostrado que se puede trabajar muy bien sobre dentina grabada con ácido fosfórico, pero a muchos odontólogos les parece más fácil disminuir el riesgo de hipersensibilidad postoperatoria con adhesivos autograbantes. A partir de los datos propios recabados hasta el momento se puede concluir claramente lo siguiente: el grabado selectivo del esmalte tiene sentido en todos los adhesivos autograbantes y proporciona una calidad marginal mucho mejor en el esmalte (datos publicados hasta el momento sobre AdheSE y Clearfil SE Bond)5, pero hay que evitar una contaminación de la dentina. Esto demuestran también los resultados recientes que presenta la figura 3.
Valores de adhesión tras la prueba de microtensión en dientes permanentes (esmalte y dentina) almacenados en agua a 37°C durante 6 meses. En todos los grupos se utilizó la técnica de grabado y lavado. Los sistemas autograbantes mejoran en el esmalte, pero la adhesión a dentina se reduce. Se presentan de nuevo los sistemas de grabado y lavado de la figura 2 para poder realizar una comparación.
Ambas alternativas de ejecución de la técnica adhesiva presentan ventajas clínicas: el procedimiento de grabado y lavado ofrece la adhesión a esmalte más fiable y también una adhesión a dentina eficaz, pero si no se controla bien la humedad (sobre todo en sistemas de grabado y lavado de dos pasos), existe un cierto riesgo de que aparezca sensibilidad postoperatoria. La técnica de autograbado, sobre todo en la aplicación en varios pasos, (primer y adhesivo por separado) proporciona un sellado y una adhesión a la dentina fiables y poco propensos a los fallos. Sin embargo, independientemente de la clasificación, la adhesión al esmalte de todos los adhesivos autograbantes es mucho menor que la proporcio-nada por los adhesivos de grabado y lavado. Una posible solución al dilema puede ser combinar el grabado selectivo del esmalte con adhesivos autograbantes aplicados en varios pasos. Pero no hay que pecar de ingenuos creyendo que esto se puede aplicar clínicamente con jeringas convencionales en preparaciones mínimamente invasivas. En estos casos probablemente se aplica el ácido fosfórico (al menos en oclusal) con un microbrush.
Por último hay que afirmar que la odontología adhesiva sigue siendo muy sensible a la técnica, algo que quedó demostrado en un estudio reciente con inlays de cerámica y materiales idénticos aplicados por dos clínicos y cuyo resultado fue una probabilidad de éxito de 1:128.
Referencia no citada[3].