Dentro de las complicaciones más temidas tras un trasplante hepático se encuentra la estenosis o trombosis arterial del injerto, ya que en muchos casos esta complicación lleva a tener que hacer un nuevo trasplante o incluso a la muerte. Sin embargo, en algunas ocasiones el injerto hepático es capaz de desarrollar una red vascular colateral para protegerse de esta situación.
Presentamos un caso de una mujer de 52 años diagnosticada de hepatopatía crónica por virus C hacía más de 15 años, en estadio Child A y recientemente diagnosticada de hepatocarcinoma. Se decidió realizar un trasplante hepático ortotópico con intención curativa tras el que la paciente mostró una progresiva mejoría clínica y analítica en los días siguientes. Sin embargo, la ecografía Doppler en el postoperatorio inmediato puso de manifiesto, pese a la permeabilidad de todo el árbol arterial del injerto hepático, unos registros intraparenquimatosos muy débiles. El estudio vascular mediante angio-TC demostró una estenosis moderada de la arteria hepática común, pero con flujo distal intrahepático conservado. Debido a que las pruebas de función hepática eran normales y su evolución clínica excelente, se optó por no tratar la estenosis arterial y dar el alta a la paciente con el tratamiento inmunosupresor habitual más un antiagregante en dosis bajas para prevenir la trombosis arterial. Tres meses después, en los controles rutinarios semanales, la situación clínica continuaba excelente y las pruebas de función hepática estaban dentro de los límites normales. Se realizó un nuevo estudio arterial del injerto con angio-TC que seguía mostrando una marcada estenosis en la arteria hepática principal y, en el segmento inicial de la arteria hepática derecha, se había desarrollado un seudoaneurisma con unas medidas de 7×5×18mm. El tramo inicial de la arteria hepática izquierda estaba trombosado, pero el flujo se recuperaba distalmente a partir de múltiples colaterales que surgían principalmente desde la rama contralateral y del propio tronco principal (fig. 1). El parénquima hepático realzaba adecuadamente en fase portal sin lesión biliar isquémica asociada ni alteraciones de la perfusión. La arteria principal y la rama derecha mostraban registros Doppler normales con curvas de resistencia intermedia y buenos coeficientes de aceleración. Sin embargo, en la rama principal izquierda se registraba un flujo de baja resistencia, unos picos sistólicos pequeños y todas las curvas tenían una forma parvus-tardus parecida a la de una obstrucción grave (fig. 2). Estos datos hemodinámicos fueron concordantes con el estudio por TC (fig. 3), ya que las colaterales (que debido a su pequeño tamaño pasan desapercibidos en la ecografía) se comportaban como una red neovascular donde los nuevos vasos aportaban un caudal de baja resistencia, parecido a la red angiogénica de un proceso tumoral, pero suficiente para rellenar distalmente la rama principal izquierda. Actualmente, y tras más de un año de seguimiento, la paciente no tiene síntomas ni alteraciones enzimáticas. Los controles de imagen mediante angio-TC no han mostrado cambios en el tamaño del seudoaneurisma ni en la circulación colateral.
a) Angio-TC hepático con reconstrucción MIP, y b) 3D Volume-rendering. Ambas figuras (a y b) muestran una estenosis de la anastomosis en la arteria hepática común (flecha blanca). La reconstrucción MIP en el plano coronal (a) permite observar una red colateral vascular (punta de flecha) a través de la cual se repermeabiliza la arteria hepática izquierda.
Ecografía Doppler del injerto hepático. a) La rama arterial derecha muestra un buen flujo con picos sistólicos conservados e índices de resistencia y aceleración (flecha blanca) normales; b) la rama izquierda no se identifica en su tramo inicial y en su tramo más distal muestra un flujo de baja resistencia y bajo coeficiente de aceleración al pico (flecha blanca), con una curva de forma parvus-tardus.
Correlación entre ecografía Doppler y angio-TC. La repermeabilización distal de la rama izquierda se realiza a partir de múltiples colaterales que nacen desde la rama principal y la contralateral. La distinta procedencia del flujo en las dos ramas intraparenquimatosas explica la diferencia de las curvas obtenidas.
Una de las complicaciones médicas más temidas en el trasplante hepático es la obstrucción arterial, ya sea por trombosis o estenosis grave, que en muchas ocasiones llevan a la pérdida del injerto1,2. Pero no todas las obstrucciones arteriales llevan a este desenlace. De hecho, el seguimiento sistemático de las personas con trasplante ha demostrado que, en ocasiones, aun con estenosis e incluso obstrucciones completas arteriales, la situación clínica y analítica es sorprendentemente normal. En estos casos, el injerto hepático puede desarrollar toda una red vascular que consigue repermeabilizar los vasos arteriales principales y evitar complicaciones postisquémicas en el árbol biliar y en el resto del parénquima hepático3,4. Este fenómeno se denomina «transformación colateral».
Si bien el tratamiento de elección del trasplante hepático con estenosis o trombosis arterial es la repermeabilización mediante técnicas endovasculares o quirúrgicas, parece empíricamente correcto administrar antiagregantes que no solo puedan prevenir nuevas trombosis sino también el desarrollo de las colaterales.
Aunque el estudio estándar para diagnosticar y seguir este fenómeno es la arteriografía, la angio-TC puede ayudar a determinar con precisión tanto el origen como el grado de suplencia de estas redes, tal y como ocurre en nuestro caso, además de proporcionar información muy útil sobre el estado del parénquima y la vía biliar1–3,5.
En conclusión, nuestro caso muestra cómo el injerto hepático es capaz de repermeabilizar segmentos arteriales trombosados formando una red neovascular en respuesta al proceso isquémico.
