Las guíasclínicas están diseñadas como un instrumentopara conseguir que nuestra labor clínica sea másconsistente, eficaz y basada en la evidencia. Con esteespíritu, el Royal College of Physicians (RCP) delReino Unido ha editado estas guías para la prevencióny tratamiento de la osteoporosis.
El ComitéEditorial de nuestra Revista las ha traducido con objeto de quesirvan como controversia y estímulo a nuestra labor diaria.Copias de este informe pueden adquirirse en el RCP (Tel. 171 9351174) y su resumen aparece en Internet:htp://www.open.gov.uk/doh/osteop.htm.
ElComité Editorial
OBJETIVOS
Este documentotrata de ayudar a médicos generales y equipos deAtención Primaria a prevenir las fracturasosteoporóticas por medio de: a) laidentificación de las personas en riesgo de osteoporosis ylas que ya tienen la enfermedad establecida; b) laidentificación de las causas de la osteoporosis secundaria;c) alentar a modificaciones en el estilo de vida; d)elegir y utilizar tratamientos a largo plazo para laprevención y control de la enfermedad, y e) laremisión de los pacientes que necesitan undiagnóstico o tratamiento a un especialista.
ANTECEDENTES
La osteoporosis es unaenfermedad común que puede llevar a la producción defracturas dolorosas y discapacidad. En cierta medida puedeprevenirse con un estilo de vida saludable, en el que se incluya elejercicio y una dieta equilibrada y, en personas ensituación de particular riesgo, con tratamientofarmacológico. Los casos de osteoporosis establecida debenser tratados tanto para prevenir nuevas fracturas como para mejorarsu calidad de vida. Gran parte de esto se puede conseguir en laatención primaria, incluso en casos de enfermedadavanzada.
La mayoría de lospacientes son mujeres de edad avanzada, pero la osteoporosis afectatambién a mujeres jóvenes y a hombres.
La osteoporosis es silentehasta que se produce la primera fractura. Las fracturas de lamuñeca y de la columna vertebral causan dolor ydiscapacidad; muchas fracturas vertebrales dan lugar a dolorcrónico. Las fracturas de cadera dan lugar a dolor,discapacidad, pérdida de independencia, ingresoshospitalarios frecuentes para recibir atención médicaa largo plazo y un aumento del 15%-20% de mortalidad en los docemeses siguientes a la fractura. Más de un tercio de lasmujeres adultas y uno de cada doce hombres sufren una fractura porosteoporosis en una de estas tres localizaciones durante su vida.Los pacientes que ya han sufrido una fractura por osteoporosistienen un alto riesgo de sufrir nuevas fracturas.
Algunas fracturas porosteoporosis pueden producirse tras mínimos esfuerzos comouna caída desde la altura de la posición erecta omenos, y a menudo reciben la denominación de fracturas de«bajo impacto», o de«fragilidad».
CAMBIOS OSEOS DURANTELA VIDA
La masa ósea aumentadurante la infancia y adolescencia hasta lograr un máximo enla tercera década. A partir de entonces, la masa ósease mantiene relativamente constante hasta aproximadamente los 40años de edad y, a continuación, declina en ambossexos. La pérdida ósea es más rápida enlas mujeres que en los hombres y se acelera en los añosposteriores a la menopausia.
Los hombres padecentambién osteoporosis pero tienen menor riesgo que lasmujeres porque, en general, los hombres tienen un mayor pico demasa ósea, no tienen menopausia ni la fase rápida depérdida ósea a ella asociada, y tienen una menoresperanza de vida. Sin embargo, el 15% de las fracturas vertebralessintomáticas y el 20% de las fracturas de cadera se producenen los hombres.
IDENTIFICACION DE LOS PACIENTES ENRIESGO DE FRACTURAS DEBIDAS A OSTEOPOROSIS
Las personas que se hallan ensituación de mayor riesgo de osteoporosis y, por lo tanto,de fracturas por fragilidad son aquellas con:
1) Previa fractura porfragilidad (osteoporosis ya establecida, pero posiblemente noreconocida).
2) Mujeres con: a) menopausiatemprana, bien quirúrgica o natural (antes de los 45años de edad); b) amenorrea premenopáusica durantemás de seis meses, no debida a embarazo, y c)histerectomía, con al menos un ovario conservado, antes delos 45 años de edad (puede afectar la funciónovárica).
3) Factores predisponentes(hepatopatía, alcoholismo, malabsorción, enfermedadtiroidea, artritis reumatoide, hipogonadismo envarones).
4) Empleo de corticosteroides(> 7,5 mg de prednisona por día durante tres o másmeses).
5) Historia familiar deosteoporosis (en especial fractura de cadera en lamadre).
Es preciso valorar a lasmujeres postmenopáusicas y a los hombres con una omás fracturas de fragilidad para descartar causas deosteoporosis secundaria (aunque la osteoporosis idiopáticaes más probable en las personas mayores de 75 años)y, por lo tanto, se les debe ofrecer la opción detratamiento para prevenir una ulterior pérdida ósea ynuevas fracturas. Constituye una oportunidad importante dirigir eltratamiento a las personas con mayor riesgo de futurasfracturas.
Las mujerespremenopáusicas con amenorrea de seis meses o más sincausa obvia (así, dieta o ejercicio excesivos) deben serestudiadas para establecer la causa y el riesgo de osteoporosis.Toda mujer con amenorrea de una duración superior a seismeses debe ser candidata al tratamiento hormonal sustitutivo (THS)o a la píldora anticonceptiva oral para proteger elesqueleto hasta que se reanude el período.
RADIOLOGIA
La osteoporosis puedediagnosticarse por radiología solamente después deque se haya producido una pérdida de al menos el 30% de lamasa ósea. Por lo tanto, la radiología no esapropiada para identificar a las personas conosteoporosis.
Si un paciente ha sufrido unafractura de fragilidad, se encuentra en clara situación demayor riesgo de padecer osteoporosis. Sin embargo, eldiagnóstico sólo puede ser confirmado por unadensitometría con absorciometría de rayos X conenergía dual (DXA). Posteriormente, lasdensitometrías sólo son necesarias para monitorizar ocambiar el tratamiento.
Los pacientes que tienencifosis o pérdida de estatura (en ocasiones sin dolor)requieren una exploración radiológica de la columnavertebral para excluir una fractura vertebral; si hay fractura,dichos pacientes necesitan una densitometría y puedenprecisar tratamiento para prevenir una posterior pérdidaósea.
Un dolor inexplicado en laespalda en mujeres postmenopáusicas es común yrealizar una radiografía depende de la historia, intensidady localización del dolor, así como de la edad. Hayuna mayor probabilidad de fractura vertebral en las mujeres mayoresde 60 años.
EXPLORACIONES CONDXA
La DXA emplea rayos X paradeterminar la densidad mineral ósea (DMO) en el antebrazo,cadera y columna vertebral.
El riesgo de fractura de caderaaumenta más de 2,5 veces por cada desviaciónestándar de disminución de la DMO en lacadera.
Las mediciones en la columnavertebral pueden estar falseadas si el paciente tiene osteofitosvertebrales, fracturas por aplastamiento, escoliosis,apófisis esclerosadas o calcificación aórtica.Sin embargo, es la localización preferida para monitorizarel tratamiento.
ULTRASONIDOCUANTITATIVO (USC)
Un panel de expertos aconsejaque actualmente la determinación por USC del talónsólo debe utilizarse para identificar el riesgo de fracturade cadera en las mujeres de edad avanzada en hospitales yresidencias de ancianos. Sin embargo, la tecnología avanza yéste y otros tipos de USC podrán utilizarse comoindicador en personas de edad avanzada. Es preciso disponer demás datos sobre su rendimiento en hombres y mujeres menoresde 70 años.
¿A QUIÉNSE DEBE REALIZAR LA DXA?
La mayoría de lasunidades de exploración por DXA proporcionan guíassobre la remisión apropiada. No se recomienda la DXA comométodo de cribado de la población. Es de utilidad enlas personas de grupos de alto riesgo. Sólo se debe requeriruna exploración si hay probabilidad de que el resultadocambie el tratamiento (tabla 1).
| Tabla 1 Indicacionesde la densitometría | |
| Mujeres con: | |
| Deficiencia deestrógenos (menopausia o histerectomía en menores de45 años, amenorrea secundaria prolongada, hipogonadismoprimario) | Si el THSestá contraindicado y en las que hay incertidumbre de dichotratamiento o no desean tomarlo |
| Factoresclínicos de riesgo de osteoporosis (véase aparte), enla menopausia | Para identificarel riesgo de futuras fracturas, sólo en las que se muestraninseguras sobre el THS o no lo desean |
| Hombres y mujeres con: | |
| Posibleosteoporosis secundaria | Todos los hombresy mujeres que no toman o se muestran inseguros en relacióncon la toma de THS |
| Previa fracturade bajo impacto | En caso deincertidumbre en el diagnóstico |
| Pérdida deestatura, cifosis marcada | En caso deincertidumbre en el diagnóstico |
| Evidenciaradiológica de osteopenia | En caso deincertidumbre en el diagnóstico |
| Empleo decorticoides (> 7,5 mg/día durante al menos tresmeses) | Identificar lospacientes con pérdidas rápidas/monitorizartratamiento |
INTERPRETACION DE LOSRESULTADOS DE LA DXA
Los resultados de la DXA seinforman como puntuación T (comparación con la mediade los adultos jóvenes) y puntuaciones Z (comparacióncon valores de referencia de la misma edad). La puntuación Tse relaciona con el riesgo absoluto de fractura, mientras que lapuntuación Z se relaciona con el riesgo relativo delindividuo para su edad. La tabla 2 muestra una clasificaciónsencilla de los resultados de la DXA y una guía para eltratamiento.
Tabla2 Accionessegún hallazgos densitométricos | ||
| Puntuación Z* | Riesgo de fractura | Acción |
| Normal T > 1,0 | Bajo | Consejos sobre elestilo de vida |
| Masaósea baja (osteopenia) T 1,0 a 2,5 | Por encima de lamedia | Consejos sobre elestilo de vida. THS, sobre todo en mujeres de edades comprendidasentre 50 y 60 años. Suplementación con calcio yvitamina D |
| Osteoporosis T <2,5 | Alto | Consejos sobre elestilo de vida Tratar (véase aparte). Suplementacióncon calcio y vitamina D |
| Osteoporosis establecida T < 2,5 más una o másfracturas | Muyalto | Consejos sobre elestilo de vida. Control del dolor. Excluir causas secundarias.Tratamiento (véase aparte). Suplementación con calcioy vitamina D. Tratamiento medicamentoso. |
| *Referenciaestándar de la Organización Mundial de laSalud. | ||
EXCLUIR CASOS DE OSTEOPOROSISSECUNDARIA Y OTRAS ENFERMEDADES
Antes de comenzar eltratamiento es importante:
1) Confirmar eldiagnóstico con DXA si es apropiado.
2) Identificar causas deosteoporosis secundaria, por ejemplo, hiperparatiroidismo, abuso dealcohol, hipertiroidismo o hipotiroidismo.
3) Excluir otras enfermedadesque puedan simular la osteoporosis, como osteomalacia o enfermedadneoplásica maligna.
Puede lograrse por medio de lassiguientes investigaciones:
Radiología de lacolumna dorsal o lumbar en caso necesario para confirmar unadeformidad vertebral: para excluir osteopatías secundarias;proceder a la escintigrafía ósea en caso deduda.
Urea y electrolitos: paraexcluir la osteodistrofia renal.
Pruebas de funciónhepática: elevadas en el abuso de alcohol.
Velocidad desedimentación globular (VSG): en caso de estar elevadarealizar electroforesis de plasma para excluir mieloma.
Calcio, fosfato yfosfatasa alcalina: anormales en la osteomalacia yosteopatías secundarias.
Pruebas de funcióntiroidea: excluir hipertiroidismo e hipotiroidismo.
REMISION DE PACIENTESA UN CENTRO ESPECIALIZADO
Las principales razones para laremisión son las de pacientes que satisfacen los criteriospara la densitometría por DXA en donde no se disponga deesta técnica y cuando se requiere ayuda para confirmar eldiagnóstico o planificar el tratamiento.
Otras razones para laremisión de pacientes: a) todos los varones jóvenescon osteoporosis intensa; b) pacientes que pueden tener unaenfermedad maligna, osteodistrofia renal, osteomalacia ohiperparatiroidismo, y c) pacientes con enfermedadrápidamente progresiva o grave.
PREVENCION DE LAOSTEOPOROSIS
ESTRATEGIAGENERAL
Los programas basados en laprevención de la osteoporosis, como el aumento del grado deejercicio, dejar de fumar y mejorar el contenido de calcio yvitamina D en la dieta tienen claros beneficios en términosde salud general. Hay pruebas de que una mayor ingesta de calcio,por ejemplo, en mujeres jóvenes, puede aumentar la densidadósea. No hay, sin embargo, pruebas de un nexo directo entretal intervención y la prevención de fracturas a largoplazo. Deben incluirse mensajes sobre la salud ósea en todoslos programas de promoción de la salud (tabla 3).
| Tabla 3 Prevención y tratamiento de laosteoporosis | ||
| Identificar a las personas con posible mayor riesgo por lahistoria/exploración física | ||
| Consejos sobre modificaciones del estilo de vida | ||
| Aconsejar sobre los riesgos y beneficios del THS en las mujeresen la menopausia | ||
| Confirmar el diagnóstico de osteoporosis | ||
| DXAen caso de desear alterar el tratamiento o cuando estáclínicamente indicado | ||
| Normal | Baja masa ósea (osteopenia) | Osteoporosis |
| Consejo sobre el estilo de vida | Consejo sobre el estilo de vida en mujeres de 50-60 años. Suplementacióncon calcio/vitaminaD | Consejo sobre el estilo de vida Tratar (véase aparte). Suplementaciónde THS calcio/vitaminaD |
| THS: tratamientohormonal sustitutivo; DXA: absorciometría de rayos X conenergía dual. | ||
MEDIDAS SOBRE ELESTILO DE VIDA
Se dirige a todos los quetienen riesgo de padecer osteoporosis, y son: dejar de fumar,evitar una excesiva ingesta de alcohol, ejercicio regular con peso,evitar la inmovilidad, evitar una dieta y ejercicio excesivos quelleven a amenorrea, mantener unas ingestas de nutrientes dereferencia adecuadas de calcio y vitamina D (calcio: varones 11-18años, 1.000 mg diarios; muchachas 11-18 años, 800mg
diarios; adultos > 19 años, 700 mg diarios; ancianos:1.500 mg diarios. Vitamina D: 400 UI diarias).
Aproximadamente medio litro deleche semidesnatada o unos 200 gramos de queso duro contienen700-800 mg de calcio. Si no pueden conseguirse estas cantidades conla dieta sola (como es probable con el requerimiento de vitamina Den los no expuestos a la luz solar), se debe considerar laadministración de suplementos orales.
EJERCICIO
La actividad física consobrecarga puede aumentar la masa ósea en las personas enriesgo de osteoporosis, pero no se conoce la cantidad requerida ylos efectos suelen ser pequeños y persisten sólodurante el período de realización.
En los pacientes conosteoporosis, aunque con un escaso efecto sobre el aumento de lamasa ósea, los programas de ejercicio llevados a cabocuidadosamente pueden disminuir el riesgo de nuevas fracturas almejorar el bienestar, la fuerza muscular y la estabilidadpostural.
La fisioterapia y el consejopostural pueden aliviar el dolor crónico.
PROTECTORES DECADERA
Llevar protectores de caderapuede disminuir el riesgo de fracturas de cadera, sobre todo en lapoblación de personas de edad avanzada ingresadas enresidencias.
OPCIONES DELTRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA PREVENCION DE LAOSTEOPOROSIS
THS.
Tibolona.
Raloxifeno.
Bifosfonatos.
Calcio y vitaminaD.
Ver la sección detratamiento farmacológico para más detalles ocómo emplear estas modalidades de tratamiento.
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSISESTABLECIDA
TRATAMIENTO DE LASFRACTURAS
Los equipos de AtenciónPrimaria deben tener un sistema para asegurar que todo paciente conuna posible fractura ósea sea diagnosticado de osteoporosisy que pueda ser tratado de modo apropiado para prevenir nuevasfracturas. Estos pacientes se hallan en situación de altoriesgo de sufrir fracturas futuras.
1) Asegurar una prontaremisión para tratamiento quirúrgicoortopédico a menos que se trate de una fracturavertebral.
2) Asegurar una analgesiasuficiente, que permita la movilización temprana paraprevenir una mayor pérdida ósea.
3) No es necesario confirmar eldiagnóstico de osteoporosis por DXA, dado que si ya se haproducido una fractura es suficiente para hacer eldiagnóstico clínico. Excluir causas secundarias deosteoporosis y comenzar un tratamiento a largo plazo para prevenirnuevas pérdidas óseas.
4) Proporcionar fuentes deinformación a los pacientes (véase alfinal).
Se deben considerar:hidroterapia o fisioterapia en caso de persistir el dolor o ladiscapacidad, y calcitonina intramuscular tres veces por semanapara empleo a corto plazo (hasta tres meses) para lograr un efectoanalgésico sobre las fracturas vertebrales, si otroanalgésico no es efectivo.
OPCIONESFARMACOLOGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
THS
Todas las mujeres deben recibirconsejo sobre los beneficios y riesgos del THS en el momento de lamenopausia, de modo que puedan tomar una decisión informadasobre su empleo.
El THS es una modalidadterapéutica efectiva para la prevención y tratamientode la osteoporosis y debe ser comentada con todas las mujeres queno tengan contraindicaciones para su empleo.
El estrógeno solo o conprogesterona previene la pérdida ósea en las mujerespostmenopáusicas y puede reducir el riesgo de una primerafractura o de posteriores fracturas.
El THS trata lossíntomas de la menopausia, incluidos los problemasurogenitales.
El THS disminuye el riesgo demorbilidad y mortalidad de origen cardiovascular hasta en un 50%.El fallecimiento por accidente cerebrovascular se reduce en 20%-60%en las mujeres que toman THS.
Las mujeres con osteoporosisque emplean el THS para la osteoporosis tienden a tener una mayoredad y una menor tolerancia al sangrado; en estos casos puedeusarse el THS continuo combinado o la tibolona. En caso de que secontinúe manchando o sangrando de modo irregular hasta seismeses, debe considerarse el cambio de tratamiento ya que elsangrado puede continuar durante largo plazo. Si continúa unsangrado irregular durante más de cuatro a seis semanasdespués de retirar el tratamiento, debe considerarse labiopsia endometrial.
Riesgos. El THScíclico aumenta el riesgo de cáncer endometrial; eltratamiento combinado cíclico o continuo reducen el riesgohasta una nivel inferior al que tienen las mujeres sinTHS.
El Collaborative Group onHormonal Factors in Breast Cancer revisó los datosoriginales sobre 160.000 mujeres y observó una incidencia decáncer de mama en mujeres que nunca habían empleadoel THS del 45 por 1.000; aumenta a 47 por 1.000 en las queemplearon THS durante cinco años, al 51 por 1.000después de diez años, y al 57 por 1.000después de quince años.
El empleo del THS se asocia conun pequeño riesgo de tromboembolismo venoso (TEV); el mayorriesgo se produce principalmente durante el primeraño.
El riesgo absoluto de TEVidiopático aumenta desde una tasa basal de aproximadamente 1por 10.000 mujeres por año en las que no lo emplean, al 3por 10.000 mujeres por año; el riesgo se produceprincipalmente en el primer año de dichotratamiento.
Tibolona
La tibolona tiene efectosmixtos de tipo estrogénico, progesterogénico yandrogénico.
Es efectiva en laprevención de los sofocos y de pérdida ósea.Son menos claros los efectos sobre la enfermedad cardiovascular ysobre las tasas de fractura. Sólo apropiada para su empleoen mujeres que han pasado más de un año de lamenopausia.
Si se cambia del THScíclico a la tibolona, se deben administrarprogestágenos cíclicos hasta que cese el sangrado pordicha retirada.
Moduladores selectivos delos receptores de estrógenos
El raloxifeno y el tamoxifenodisminuyen el riesgo de cáncer de mama al tiempo que tienenactividad estrogénica sobre el hueso. Ninguno de estoscompuestos está autorizado en la actualidad en el ReinoUnido para el tratamiento de la osteoporosis. No tienen efectobeneficioso sobre los síntomas de la menopausia. Elraloxifeno aumenta ligeramente el riesgo de fenómenostromboembólicos, como el THS.
Bifosfonatos
El etidronato cíclicoestá autorizado para la prevención y tratamiento dela osteoporosis. Previene la pérdida ósea en lacolumna lumbar y disminuye el riesgo de nuevas fracturasvertebrales; un estudio epidemiológico sugiere unareducción en las fracturas de extremidades, incluida lacadera. También está autorizado para el tratamientode la osteoporosis inducida por corticosteroides.
El alendronato previene unanueva pérdida ósea y disminuye el riesgo de fracturasen todas las localizaciones. El alendronato puede causarulceración esofágica; debe tomarse con un gran vasode agua y la paciente debe permanecer en posición erectadurante 30 minutos después de cada toma.
La absorción de losbifosfonatos es mala. El etidronato se tomará en el puntomedio de un ayuno de 4 h; el alendronato al menos 30 minutos antesde la ingesta de alimentos, líquidos o medicaciónoral.
Un informe reciente sobrenutrición y salud ósea calcula que una ingesta diariade 700 mg de calcio es suficiente para las personas sanas. Aconsejaque es prudente que las personas mayores de 65 años y las noexpuestas a la luz solar del verano tomen 400 UI de vitamina D aldía. Aunque la ingesta de calcio suele satisfacerse pormedio de una dieta normal variada, puede ser necesaria lasuplementación de calcio y vitamina D. Desde un punto devista realista, el nivel recomendado de vitamina D sólopuede lograrse con suplementos en los ancianos.
Los efectos del calcio sonmenores que con el THS u otros agentes. Se recomienda lasuplementación farmacológica de calcio y vitamina Den personas mayores de salud delicada, ya estén enhospitales, residencias de ancianos o en su propio hogar, ya que ladeficiencia de vitamina D y el hiperparatiroidismo secundariosuelen asociarse con osteoporosis y osteomalacia en las personas deedad avanzada.
Calcitriol
Disminuye la pérdidaósea en las mujeres postmenopáusicas con osteoporosispero los efectos varían según los estudios; algunosestudios han demostrado una disminución en la frecuencia defracturas vertebrales. No se ha demostrado efecto protector algunosobre la fractura de cadera. Se debe monitorizar de modo regular lacalcemia; no administrar otros productos con vitamina D durante eltratamiento.
GRUPOS DE APOYO DE LAOSTEOPOROSIS
Estas organizacionesproporcionan una mayor información sobre todos los aspectosrelacionados con la enfermedad, tanto para los profesionalessanitarios como para los pacientes.
NOTICIAS
JUNTA DIRECTIVASEIOMM
1999-2003
Presidente: D. Adolfo DíezPérez
Vicepresidente:D. Manuel QuesadaGómez
Secretario: D. Xavier NoguésSolán
Tesorero: D.a Nuria GuañabensGay
Vocales:
D.a M.aJesús Gómez de Tejada - Andalucía
D. Jesús Beltrán Audera - Aragón
D. Manuel Naves Díaz - Asturias
D. Pablo Lluch Mesquida - Baleares
D. Manuel Sosa Henríquez - Canarias
D. José Antonio Riancho Moral - Cantabria
D. Ángel Jaime Zubieta Tabernero - Castilla La Mancha
D.a Begoña Suquía Múgica - CastillaLeón
D. Joan Miquel Nolla Solé - Cataluña
D.a M.a de la Montaña RománGarcía - Extremadura
D.a Ángeles Hernández del Río -Galicia
D. Jesús Hurtado Santos - Madrid
D. Javier Calvo Catalá - Valencia