INTRODUCCIÓN
La relación entre baja masa ósea y riesgo de fractura ha sido bien documentado desde que, en el año 1990, la Conferencia Consenso de Copenhague, definió la osteoporosis como «una enfermedad ósea sistémica, caracterizada por una masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura que conlleva un aumento de la fragilidad ósea y consecuentemente un mayor riesgo de fracturas»1. También han sido señalados como factores: potenciales de riesgo de fractura, las caídas2, la historia clínica de fracturas previas3,4, antecedentes familiares de osteoporosis y/o fracturas5, edad de la menopausia5, bajo peso corporal6,7, tabaquismo8 y factores reproductivos9,10.
La fractura osteoporótica se considera la causa más frecuente de fractura entre las personas mayores. Las más típicas son: las de cadera, columna vertebral y extremidad distal del antebrazo (Colles). La fractura de cadera constituye un importante problema de salud pública, reconocido a nivel mundial11. En España la incidencia de fractura de cadera es de 220 casos por 100.000 habitantes en mayores de 50 años12. Se conocen datos epidemiológicos en distintas comunidades y provincias, entre las cuales no está incluida la Comunidad de Extremadura13.
La prevención de las fracturas osteoporóticas depende, en parte, de la identificación de las personas con riesgo individual de padecerlas14. La historia clínica y la observación del paciente, así como el análisis de los factores de riesgo, no son suficientes para asegurar el diagnóstico de osteoporosis, no obstante pueden orientarlo y ayudar a calcular el riesgo de fractura15. Algunos factores son susceptibles de modificar y por tal motivo es importante conocerlos. Es el caso de la falta de exposición solar que incide en la deficiencia de vitamina D16,17, el bajo peso corporal que se ha relacionado con un hueso más pequeño y quizás más frágil y proclive a sufrir fracturas, la falta de actividad física, que ha demostrado tener un efecto favorecedor sobre las caídas debido a la debilidad muscular, el hábito de fumar que parece adelantar el comienzo de la menopausia8 y el alto consumo de alcohol y su influencia en el aumento de caídas18. Otros factores que se han relacionado con la osteoporosis, como la paridad y la lactancia10, precisan más estudios y mayor consenso para ser considerados factores de riesgo de osteoporosis y fracturas. En este estudio se analiza la relación entre la densidad mineral ósea (DMO), y las fracturas osteoporóticas y no-osteoporóticas de diversa localización esquelética y la presencia de algunos factores considerados de riesgo de fractura en mujeres postmenopáusicas de la Comunidad Extremeña.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se estudiaron 304 mujeres de la Comunidad de Extremadura, con edades comprendidas entre 50 y 79 años, distribuidas en 138 mujeres sin historia clínica de fractura (grupo sin fracturas) y 166 mujeres que habían tenido fracturas (grupo con fracturas). Todas las mujeres fueron seleccionadas aleatoriamente a partir del grupo total de 3.000 mujeres extremeñas que acudieron a la consulta de densitometría ósea entre los años 1993 y 2000, voluntariamente o referidas por sus médicos.
Para conformar el grupo sin fracturas, se excluyeron todas las mujeres: patología de tiroides o paratiroides, diabetes, hepatopatías crónicas, neoplasias, insuficiencia renal, las que habían recibido tratamiento hormonal sustitutivo, difosfonatos, calcitonina, vitamina D, calcio o flúor. Se excluyeron las mujeres que habían estado bajo tratamiento por más de seis meses con corticoides, antiepilépticos o barbitúricos hasta un año antes de ser incluidas en el estudio. También fue causa de exclusión la menopausia precoz, inmovilización de más de 6 meses e historia de fracturas de alto o de bajo impacto y en cualquier localización esquelética. Para constituir el grupo de mujeres con fracturas, no se tuvieron en cuenta estos criterios de exclusión.
Las fracturas se clasificaron en fractura de cadera, de Colles, de miembro inferior, más de una fractura en cualquier lugar del esqueleto y fracturas en diversas localizaciones. En este último grupo se incluyeron las fracturas de costillas, pelvis, húmero, clavícula, dedos, omóplato y codo.
A todas las mujeres se les aplicó un cuestionario para obtener información acerca de la edad, edad de la menopausia, número de embarazos, antecedentes familiares de osteoporosis y/o de fracturas ocurridas después de los 50 años (madre, hermana), historia de fracturas después de los 50 años de edad (documentadas con radiografías), consumo habitual de productos lácteos (alto: 7 a 9 vasos de leche o porciones de queso o yogur/día, medio: 3 a 6, bajo: menos de 3), exposición al sol (alta: más de 30 minutos/día, además de la insolación, media: sólo insolación y baja: sólo verano), consumo de tabaco, café y alcohol (nunca, esporádicamente o habitual), práctica o no de actividad física reglada (sí/no), hábitat o entorno: urbano, rural o semiurbano. Además se registró la talla y el peso corporal y se calculó el índice de masa corporal.
DENSITOMETRIA ÓSEA
A todas las mujeres se les practicó densitometría ósea por el método de absorciometría dual de rayos X (DXA), con un equipo Norland QDR 2000, obteniéndose los valores de columna lumbar L2-L4, columna lateral, cuello femoral y triángulo de Ward. Se consideraron los criterios del comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la definición de DMO normal (t-score >-1), osteopenia (t-score entre 1 y 2,5) y osteoporosis (t-score < -2,5), siendo el índice t-score el número de desviaciones estándar (DE) con respecto a la media del adulto joven.
ANALISIS ESTADISTICO
Para procesar y analizar los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS. Se calcularon para todas las variables cuantitativas la media y desviación estándar de la muestra total y de los grupos normal y con fracturas. De las variables cualitativas se obtuvo la frecuencia absoluta y relativa. La comparación de los valores medios de la DMO se analizó a través de T-test para muestras independientes. El análisis de la variación de la media de los valores densitométricos y de las demás variables cuantitativas en los diferentes subgrupos de la muestra se realizó a través de análisis de varianza (ANOVA). Para establecer la prevalencia de normalidad, osteopenia y osteoporosis se construyeron tablas de contingencia. Se realizó contraste de hipótesis mediante la prueba del Chi2. En todas las pruebas el nivel de significación establecido fue de al menos el 5%.
RESULTADOS
En la tabla 1 se comparan las características antropométricas, así como los valores de DMO de las mujeres con y sin fracturas. Se observó diferencia significativa en la edad de la menopausia y en la DMO en todas las localizaciones esqueléticas analizadas. La frecuencia de osteoporosis, osteopenia y de normalidad según los niveles de DMO lumbar mostró diferencia significativa entre las mujeres con y sin fracturas. El 34,3% y el 16,7% de las mujeres con y sin fracturas, respectivamente, tenían osteoporosis. Mientras que el 19,9% de las mujeres con fractura tenían DMO normal al igual que el 42,8% de las mujeres sin fractura (tabla 2). El 26,3% del total de mujeres de este estudio tenían osteoporosis lumbar y, dentro de este grupo, el 71,3% presentaban al menos una fractura. La osteoporosis (DMO: t-score <-2,5) se identificó como factor predictor de fractura en estas mujeres con edades comprendidas entre 50 y 79 años (OR = 2,615, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,50-4,53), con una sensibilidad del 34,3% y especificidad del 83,3%. El valor predictivo positivo era del 71,3% y el valor predictivo negativo del 51,3%.
La media de la edad en la que ocurrió la fractura fue 59,8 ± 6,1 años. En la tabla 3 se presentan los valores de DMO de los grupos clasificados según el tipo de fractura. La fractura osteoporótica de presentación más frecuente fue la fractura de Colles. En la tabla 4 se presenta la distribución de la frecuencia de cada tipo de fractura, según la clasificación de normalidad, osteopenia y osteoporosis basada en los valores densitométricos. Considerando el subgrupo conformado por las mujeres con fracturas de cadera y fracturas de Colles se observó que el 35,2% tenía osteoporosis y el 64,8% presentaba valores de DMO correspondientes a osteopenia o dentro de la normalidad.
Del grupo total de mujeres con antecedente familiar de osteoporosis y/o fracturas, el 71% presentaba algún tipo de fractura. Este factor presentó un odds ratio (OR) = 2,404 (IC del 95%: 1,315-4,396) para las fracturas de cualquier localización y OR = 4,242 (IC del 95%: 2,028-8,875) para las fracturas de cadera y Colles consideradas en forma conjunta. Del grupo de mujeres que se exponían al sol con una frecuencia correspondiente al nivel medio o alto, el 80,2% pertenecían al grupo sin fracturas y el 19,8% habían tenido fractura de cadera o de Colles. Solamente el 15% de las mujeres declararon tener actividad física reglada. No se observó diferencia significativa en la frecuencia de fracturas entre las mujeres con y sin actividad física.
En el grupo de mujeres con fracturas, el 18,7% eran nulíparas, mientras que en el grupo de mujeres sin fracturas, se encontró nuliparidad en el 10,9%. La totalidad de un reducido grupo de mujeres con alta paridad, igual o superior a ocho hijos, había tenido una o varias fracturas, sin embargo no se observó una relación significativa entre paridad y frecuencia de fracturas.
No se observó diferencia significativa al comparar la frecuencia del consumo de café y alcohol, o sí tenían o no el hábito de fumar. El medio urbano era el entorno habitual de vida de la mayoría de las mujeres con fracturas.
DISCUSIÓN
El valor de la DMO de todas las localizaciones esqueléticas evaluadas fue la característica más relevante que diferencia a las mujeres con y sin fracturas. Esto coincide con los resultados publicados en los que generalmente se han estudiado pacientes con fracturas osteoporóticas. En este estudio se ha considerado cualquier fractura documentada por las pacientes y no las estrictamente calificadas como fracturas osteoporóticas. La fractura de miembro inferior presentó la mayor frecuencia, y en la mayor parte de los casos se debía a diferentes tipos de accidentes. La DMO de la mayoría de las mujeres con fractura de miembro inferior era normal o correspondía a osteopenia.
En las mujeres de este estudio no hay representación de fracturas vertebrales debido a que este tipo de fractura requiere evaluación radiológica para su confirmación. Esa fue una de las limitaciones de este trabajo.
En un estudio, que recoge datos actualizados sobre la incidencia de la fractura osteoporótica en España, la edad de la fractura de cadera en mujeres fluctúa entre 77,1 y 81,2 años13, en cambio en este estudio la edad, considerando todas las fracturas, fue de 59,8 ± 6,1 años y la edad de la fractura de cadera fue de 61 ± 8 años. La edad de la fractura de cadera en las mujeres de nuestro estudio muestra diferencia significativa (p < 0,001) si se compara con los resultados del Proyecto Multicéntrico Español de Investigación en Osteoporosis en el que se encontró que la media de la edad de las mujeres que presentaron fractura de cadera era de 75,4 ± 7,7 años19. Esta diferencia puede deberse a que en nuestro estudio participaron mujeres con edades comprendidas entre 50 y 79 años, mientras que en el estudio nacional la edad de la muestra fue de 60 a 90 años.
La edad de la menopausia era menor en las mujeres con fracturas. Esto concuerda con los valores más bajos de la DMO en este grupo y ha sido señalado como factor predictor de baja masa ósea6,20,21. En un estudio realizado en 4.725 mujeres del mismo grupo etario que las pacientes de este trabajo, Van der Voort et al no encontraron relación entre la edad de la menopausia y la presencia de osteoporosis, sin embargo observaron una relación estadísticamente significativa entre la edad de la menopausia y la prevalencia de fracturas5. Nguyen et al observaron que las mujeres con ciclo menstrual de más de 40 años presentaban una DMO 6%-8% más alta que las mujeres que habían menstruado durante menos de 30 años10.
La talla, peso e IMC no mostraron diferencia entre los dos grupos, lo cual difiere de lo publicado anteriormente en cuanto a que estos parámetros predisponen a una baja masa ósea6,7. Esto se debe probablemente a que en el grupo estudiado había muy pocas mujeres con peso bajo (<55 kg), por lo que no se puede generalizar. Por el contrario, tanto las mujeres sin fracturas como el grupo que había tenido fracturas mostraron una tendencia al sobrepeso. Este hallazgo coincide con los datos reflejados en un estudio realizado en la Comunidad de Extremadura en el que se concluyó que la obesidad es el primer problema nutricional en ese medio22. Algunos autores afirman que el bajo peso es un fuerte determinante de baja masa ósea, pero en mujeres con edades más avanzadas que las de este estudio7.
La mayoría de las fracturas procedían de las mujeres con osteopenia, no de las que tenían osteoporosis, lo que se podría justificar, ya que como se ha comentado anteriormente, en este estudio se incluyeron mujeres con diversos tipos de fractura. Sin embargo, esta situación se repite al evaluar la DMO del subgrupo de mujeres con fracturas de cadera y de Colles solamente, ya que la proporción de mujeres con osteopenia o con DMO normal es mayor que la de mujeres con osteoporosis. Este hallazgo concuerda con lo que ya han dicho otros autores en cuanto a que es necesario definir la patogenia de la fragilidad ósea en este grupo de pacientes con osteopenia, ya que se trata de una población más numerosa que la que tiene osteoporosis, lo cual podría incidir sobre la carga de fractura poblacional5,23.
Por otra parte, al considerar a todas las mujeres con osteoporosis, se halló una frecuencia de fracturas importante, determinándose que la osteoporosis es un factor predictor de fractura (OR = 2,615), lo que concuerda con lo establecido ampliamente en la literatura.
La DMO de columna lumbar y de cuello femoral de las mujeres con fractura de miembro inferior fue similar a los valores de DMO observados en las mujeres sin fractura, lo cual ratifica que este tipo de fractura no tiene relación con la masa ósea, sino que está probablemente influenciada por otras causas tales como accidentes de tráfico, laborales o deportivos. Esto se confirma al observar que la frecuencia de fractura de miembro inferior fue similar entre mujeres con DMO normal y mujeres osteopé-
nicas. En todos los demás grupos con fracturas de cadera, Colles, de diversas localizaciones y también en las mujeres que
habían sufrido más de una fractura, los valores de DMO tanto de columna lumbar como de cuello femoral mostraron diferencia significativa al compararlos con los valores de DMO de las mujeres sin fracturas. Esto sugiere que toda mujer mayor de 50 años que presente alguna fractura, independientemente de la localización esquelética en la que se produzca, debe ser candidata a evaluación del nivel de masa ósea y posterior tratamiento cuando lo requiera.
Al distribuir las fracturas según la DMO, se observó la mayor frecuencia de cada uno de los tipos de fracturas, exceptuando las fracturas incluidas en el grupo «diversas localizaciones», en el grupo de osteopénicas. Entonces, además de revisar los criterios densitométricos como se dijo anteriormente, sería tal vez necesario reforzar las medidas preventivas de la pérdida de masa ósea cuando todavía no se ha llegado al nivel de osteopenia, además de investigar más profundamente la responsabilidad de otros factores de riesgo en la incidencia de fracturas.
Aunque la gran mayoría de las mujeres con fracturas tenían antecedentes familiares de osteoporosis, los resultados de este estudio no permiten afirmar el grado de influencia del factor hereditario sobre la presencia de fracturas. Krall et al comunicaron que entre un 42% y 62% de la variabilidad de la DMO es atribuible a la herencia24, Soroko et al observaron que el riesgo relativo de osteopenia es más alto en individuos con historia familiar de osteoporosis25.
Las mujeres con fracturas declararon una exposición al sol ostensiblemente más baja que las mujeres sin fracturas. Éste es un hallazgo significativo ya que se sabe que la fuente principal de vitamina D en los humanos es la exposición solar. Aguado et al comunicaron una alta prevalencia de deficiencia de vitamina D, atribuida a la baja exposición solar, en mujeres postmenopáusicas de 47 a 66 años tanto normales como con osteoporosis, y que aparentemente cuando la deficiencia de vitamina D es muy acentuada, afecta el nivel de masa ósea17. En un grupo de pacientes ancianos con fractura de cadera de Madrid se encontró un nivel más bajo de calcidiol que entre los pacientes sin fractura y los autores lo atribuyen en parte, a una baja exposición solar16. Los resultados de este estudio realizado en mujeres extremeñas parecen corroborar lo que sucede en Madrid en cuanto a grado de exposición solar.
El hecho de no encontrar relación entre la presencia de fracturas y el consumo de lácteos, alcohol, café, hábito de fumar y actividad física podría atribuirse a que estos factores estaban presentes en un pequeño subgrupo de la muestra estudiada, por lo que los resultados obtenidos no son concluyentes a este respecto. La falta de relación entre la nuliparidad y la presencia de fracturas coincide con lo publicado por Parazzini et al, quienes no encontraron relación entre la paridad y las fracturas osteporóticas9.
En conclusión, las mujeres extremeñas mayores de 50 años que presentan osteopenia, antecedentes familiares de osteoporosis y/o de fracturas, menopausia temprana y escasa exposición al sol tienen riesgo de sufrir fracturas de cadera, Colles o más de una fractura en diversas localizaciones del esqueleto, exceptuando las de miembro inferior.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen al doctor Aurelio Rapado Errazti sus valiosos comentarios y revisión del manuscrito.