Sensibilidad y especificidad de la ultrasonografía de falange para la evaluación de la masa ósea en pacientes postmenopáusicas

Actualmente la absorciometría de energía dual de Rayos X (DEXA) se considera como la «prueba de oro» para el diagnóstico y seguimiento de las personas con osteoporosis; nuevos métodos de evaluación de la masa ósea, como la ultrasonografía de falange, se han implementado en todo el mundo. La eficacia diagnóstica, sensibilidad y especificidad del equipo han sido evaluadas en algunos grupos poblacionales principalmente de Europa, sin embargo no se conoce información para América Latina. Se diseñó esta investigación para determinar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la ultrasonografía de falange comparada con el método DEXA en la evaluaciónde la masa ósea. Para ello, se realizó densitometría ósea de columna lumbar y cuello femoral por DEXA (Hologic QDR 4500W®) y ultrasonografía de falange (IGEA, DBM Sonic 1200®) a 164 mujeres entre 50 y 83 años, comparándose los T-score para osteoporosis y masa ósea normal en cada grupo. De las mujeres de la muestra, 37% tenía osteoporosis de columna lumbar y 16,5% de cuello por el método DEXA, mientras que en el 31% de ellas se encontró sospecha de osteoporosis por USF. Cuando se compararon ultrasonografía frente al DEXA, en columna lumbar la sensibilidad es del 97,4% y especificidad del 100%, en tanto que con relación al cuello femoral la sensibilidad fue de 100% y especificidad del 50%. Los valores predictivos también tuvieron un comportamiento elevado en ambas regiones. El presente estudio sugiere que la ultrasonografía de falange es un excelente método de tamizaje en la población femenina mayor de 50 años. El estudio también sugiere que mediante la USF se podrían realizar programas masivos en jornadas de prevención y diagnóstico temprano, con alto grado de sensibilidad, especialmente en grupos de mayor edad y con bajo nivel socioeconómico que no tienen acceso al DEXA.

Currently, the dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) is the gold standard for the diagnosis of osteoporosis as well as for the follow up; however, new instruments to assess bone mineral density have been developed such as the phalanx ultrasound (USF). The sensibility and specificity of the test have been recently evaluated mainly in some population groups of Europe. However, there is no information about this test from Latin American countries. Therefore, our study was designed to determine the sensibility, specificity and predictive value of the phalanx ultrasound compared with DXA in the evaluation of the bone mineral density. We performed a bone mineral density test of lumbar spine and femoral neck by DXA (Hologic QDR 4500W®) and phalanx ultrasound (IGEA, DBM Sonic 1200®) to 164 women between 50 and 83 years, being compared the T-Score for osteoporosis and normal bone density in each group. Our main results showed that 37% of the women had osteoporosis at lumbar spine and 16.5% at femoral neck by DXA, while 31% of them, had osteoporosis using the phalanx ultrasound. When phalanx ultrasound was compared in front of the DXA, in lumbar spine the sensibility was of 97.4% and specificity of 100%, as long as with relationship to the femoral neck the sensibility was of 100% and specificity of 50%. The present study suggests that the phalanx ultrasound is an excellent screening test for the evaluation of osteoporosis in women older than 50 years of age. This study also suggests that phalanx ultrasound is a good test to carried out massive programs for osteoporosis prevention and early diagnosis, with high degree of sensibility, especially in groups of more age and with low socioeconomic level that don't have access to the DXA.

Mención de Honor a la investigación. lV Congreso Colombiano de Menopausia. Cartagena 4 a 6 de abril de 2001

INTRODUCCION

La osteoporosis es una entidad de alta prevalencia entre mujeres mayores de 50 años, con el consiguiente riesgo de morbimortalidad por fracturas y el deterioro de la calidad de vida, lo que exige mayores costes a los sistemas de salud de los países^1-8. Por tales razones es necesario implementar métodos masivos de tamizaje, a bajo coste y que con una buena sensibilidad y especificidad puedan determinar de forma rápida y barata la sospecha de osteoporosis, permitiendo entonces utilizar racionalmente la densitometría ósea por DEXA para el diagnóstico definitivo a un grupo seleccionado de pacientes⁸. La ultrasonografía de falange (USF) es un procedimiento de reciente aplicación en nuestro medio, para evaluar la calidad de la masa ósea y el riesgo de fractura, utilizándose para ello la región distal de la primera falange de los cuatro últimos dedos de la mano no dominante, sitio donde se hace el mayor recambio óseo^9-19.

Con la presente investigación se desea conocer la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la ultrasonografía de falange frente a la densitometría ósea (DEXA), método éste que actualmente es considerado como la «prueba de oro» de las pruebas de diagnóstico de la masa ósea, en un grupo de mujeres en menopausia.

MATERIALES Y MÉTODOS

De una muestra de 1500 mujeres a las cuales se les practicó densitometrías, se seleccionaron 164 mujeres posmenopáusicas entre 50 y 83 años, quienes acudieron a la Unidad de Osteoporosis y Climaterio de la Clínica del Prado, en Medellín-Colombia, para evaluación de la masa ósea y que tuvieran diagnóstico de osteoporosis o normales, mediante la densitometría ósea por DEXA. A todas las mujeres se les realizó densitometría ósea por absorciometría de energía dual (DEXA) en un equipo Hologic QDR 4500W®, en las regiones de columna lumbar total (L1-L4) y de cuello femoral; simultáneamente se les realizó ultrasonografía de falange (USF) en un equipo Igea DBM Sonic 1200®, a nivel de los últimos cuatro dedos de la mano no dominante, región distal de la primera falange. También se llenó una encuesta escrita sobre los factores de riesgo relacionados con la osteoporosis. Los datos de referencia fueron los suministrados por la compañía Hologic que trae automáticamente el equipo para población latinoamericana. Mientras que con el equipo de IGEA en nuestro medio no existen todavía poblaciones latinoamericanas, y mucho menos colombianas, para la comparación de los grupos, de ahí que se utilizó la población de referencia que trae el fabricante.

Fueron descartadas las mujeres menores de 49 años, o aquellas mayores de 50 años que tuvieran enfermedad articular degenerativa, consumo elevado de alcohol y antecedentes de cirugía en las zonas de medición. Con el fin de obtener mayor claridad de la prueba y así disminuir la tasa de falsos positivos y negativos se eliminaron aquellas mujeres con diagnóstico de osteopenia por DEXA en las regiones anatómicas de estudio.

Para la clasificación de las pacientes se utilizaron los criterios de la OMS en el estudio del DEXA: normal cuando el T-score en la DEXA estaba por encima de ­1,0 DE y osteoporosis cuando el T-Score estaba por debajo de ­2,50 DE con relación al pico de masa ósea en la región lumbar o en el cuello femoral^4-8; en tanto que para la USF se consideró normal un T-score por encima de ­1,0 DE y osteoporosis cuando el T-score fue menor de ­3,20 DE de acuerdo a criterios descritos previamente por otros autores¹⁸.

Para la tabulación y el análisis de los datos se utilizó el programa Epi-info 6.04, con una confianza de 95% para la construcción de los intervalos y un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.

RESULTADOS

Se presenta en la tabla 1 las características generales de las pacientes incluidas en la muestra (n = 164).

En la tabla 2 se presenta la distribución porcentual del estado de la masa ósea en las 164 mujeres, estudiadas, de acuerdo a los métodos de medición, siendo más frecuente un mayor porcentaje de osteopenia.

En el análisis general de los grupos se encontró un promedio de densidad de masa ósea (DMO) en columna lumbar (L1-L4) de 0,823 ± 0,168 g/cm² (promedio ± 1 desviación estándar) para un T-score de ­1,98 ± 1,48, mientras que a nivel del cuello femoral la DMO fue de 0,691 ± 0,121 g/cm² y un T-score de ­1,52±1,0. Para la USF el valor promedio de T-score fue de ­2,61 ± 1,41 y una calidad ósea de 44 ± 28,1.

El comportamiento del USF frente a la DEXA en el grupo de mujeres posmenopáusicas (n = 164) en las regiones estudiadas se presenta en la tabla 3.

DISCUSION

La osteoporosis es responsable de un número elevado de fracturas, deformidades lumbares, incapacidad permanente y en ocasiones la muerte. Es por ello que se hace necesaria la utilización de métodos de diagnóstico o de tamizaje, con alta sensibilidad y especificidad para su detección precoz, puesto que el examen por DEXA no es factible efectuarlo en campañas masivas dirigidas a la población general, por la imposibilidad de trasladar los equipos y al relativo alto coste de los exámenes²⁰. Ante tal situación es necesario que en nuestro medio se establezcan programas y

métodos de detección oportuna de la osteoporosis, como serían el ultrasonido de las diferentes áreas corporales o el DEXA periférico, pero se requieren mayores estudios en ciertos grupos poblacionales.

En la evaluación de 164 mujeres posmenopáusicas se encontró una muy alta sensibilidad de la USF tanto para columna lumbar como para cuello femoral; así como una buena especificidad para columna lumbar, en tanto que en el cuello femoral sólo fue del 50%. El valor predictivo de la prueba en la zona lumbar también alcanzó valores cercanos al 100%, pero sólo del 69,2% en el cuello femoral, mientras que fue muy elevado el valor predictivo negativo en ambas regiones. Estos valores se aumentan cuando se analiza cualquier valor de DXA menor de ­2,5 DE, independiente de la región anatómica de tal medición, por lo que la capacidad predictiva del USF para detectar OP debe incrementarse. Frente a tales resultados se plantea que la USF es un buen método de tamizaje para osteoporosis de columna lumbar y cuello femoral en las mujeres posmenopáusicas mayores de 50 años, grupo más afectado por la enfermedad y en donde posiblemente se pueda tener gran ingerencia en términos de capacitación, monitoría y tratamiento.

La baja especificidad del equipo con respecto al cuello femoral puede ser debida a que los pequeños cambios artríticos y al desgaste propio de la edad deterioran la micro- arquitectura esquelética de la falange, y por lo tanto la técnica con ultrasonido interpretaría incorrectamente dichas alteraciones como disminución de la masa ósea²¹, lo que se ve reforzado por el relativo bajo valor predictivo positivo en cuello femoral (es decir de cada 100 personas con la enfermedad detectada por el examen realmente un 69,2% tienen osteoporosis en cuello femoral). Debido a las características propias de la falange, en términos de la relación de hueso cortical y trabecular, la técnica reportó mejores resultados en columna lumbar posiblemente por la similitud en el hueso trabecular en dicha región^21-23. Sin embargo, en conjunto la prueba presentó unos resultados favorables.

Con el fin de tener grupos de pacientes perfectamente bien definidos (únicamente con osteoporosis o sanas) se excluyeron de la investigación aquellas mujeres con diagnóstico de osteopenia (entre ­1 y ­2,5 en el T-score para la DEXA y entre ­1 y ­3,2 para la USF), esta situación, que interrumpe el «continuum» natural desde la normalidad hasta la osteoporosis pasando obviamente por la osteopenia, introduce un artificio que afectaría los resultados del equipo, lo cual nuevamente se puede atenuar si se tiene en cuenta cualquier valor inferior a ­2,5DE en una de las mediciones.

Adicionalmente seleccionamos un punto de corte en la USF de ­3,2 DE para osteoporosis, que equivale a 1881 m/seg en el AD-SOS (Amplitude Dependant-Speed of Sound) del USF, propuesto en algunos artículos^18,24,26, pero que consideramos demasiado bajo, con lo que se incrementa la especificidad pero con detrimento de la sensibilidad. Por tal razón planteamos que este T-score de la USF sea desplazado hacia un valor más bajo posiblemente ­3,5 DE; esto indudablemente disminuye la capacidad del equipo para detectar personas con la enfermedad, pero al mismo tiempo incrementa su capacidad de identificar personas sanas, lográndose una situación más equilibrada entre sensibilidad y especificidad.

En conclusión, planteamos que la USF es un método periférico que recoge en primera instancia la información local de la falange y extrapola adecuadamente sus resultados al resto del sistema esquelético, por lo que se consideraría un método precoz de detección de alteraciones de la masa ósea en grupos de mujeres postmenopáusicas^27,28 y podría ser usado en programas masivos para la detección oportuna de la osteoporosis.