Los estreptococos del grupo viridans (EGV) son agentes causales de infecciones localizadas e invasivas. Dada la gravedad de las infecciones producidas por EGV sumada a las escasas comunicaciones actuales en nuestro país, los objetivos de este trabajo fueron la identificación y el estudio de la sensibilidad a los antibióticos de aislados caracterizados como EGV, recuperados de pacientes internados, para actualizar el conocimiento sobre el perfil de resistencia y la epidemiología de las infecciones ocasionadas por EGV. Se recuperaron 132 aislados de EGV en el Hospital de Clínicas «José de San Martín» en el período 2011-2015. La identificación se realizó mediante pruebas convencionales y espectrometría de masas (Matrix Assisted Laser Desorption Ionization - Time of Flight Mass Spectrometry). El grupo Streptococcus anginosus fue el más frecuente (42%) seguido por el grupo Streptococcus mitis (33%). Dentro del grupo S. mitis se excluyó a Streptococcus pneumoniae. El 100% de los aislados fue sensible a ertapenem, linezolid y vancomicina; el 96,9% a ceftriaxona y cefepima. Se encontró un 25,8% de resistencia a penicilina (I+R) fundamentalmente en aislados de grupo S. mitis. La resistencia a tetraciclina fue del 27,2% y solo 2/132 aislados fueron resistentes a levofloxacina. Los valores de CIM de gentamicina oscilaron entre 0,5 y 32μg/ml. El 17,4% de los aislados presentó resistencia a eritromicina sin diferencia significativa en la distribución de fenotipos M y MLS. Los resultados muestran la importancia de la vigilancia continua de las infecciones producidas por estos microorganismos con el fin de generar aportes para la elección de la terapia antibiótica adecuada.
Members of the viridans group streptococci (VGS) are the cause of local and invasive infections. Due to the severity of these infections and taking into account that reports regarding epidemiological aspects are scarce, the aims of this work were the identification and the study of the antibiotic susceptibility profiles of the isolates recovered from patients that were hospitalized in order to find out about the resistance level and the epidemiology of infections in which VGS are involved. A hundred and thirty two isolates identified as VGS were isolated at Hospital de Clínicas «José de San Martín» during the period 2011-2015. The identification was performed by biochemical test and mass spectrometry by Matrix Assisted Laser Desorption Ionization -Time of Flight Mass Spectrometry. Streptococcus anginosus group was prevalent (42%) followed by Streptococcus mitis group (33%). In the latter, isolates of Streptococcus pneumoniae were excluded. All the VGS isolates were susceptible to ertapenem, meropenem, linezolid and vancomycin; 25.8% were resistant (I+R) to penicillin, being prevalent in the S. mitis group. Regarding ceftriaxone and cefepime 96.9% of the isolates were susceptible. Only two isolates were resistant to levofloxacin, 27.2% to tetracycline and it was not found high level resistance to gentamycin (MIC range 0.5-32μg/ml). Resistance to erythromycin was 17.4% with no significant difference between M and MLS phenotypes. The most active antibiotics were in addition to ceftriaxone and cefepime, vancomycin, ertapenem, meropenem and linezolid. These results highlight the importance of the continuous surveillance of the infections caused by VGS in order to predict a correct antibiotic therapy.
Los estreptococos del grupo viridans (EGV) constituyen la microbiota residente de la mucosa oral, respiratoria y gastrointestinal de los mamíferos y del tracto genital en la mujer, además juegan un papel importante en la prevención de la colonización por agentes patógenos. Las infecciones por EGV ocurren tras una lesión en las zonas de su hábitat normal o a distancia cuando existen factores predisponentes. A pesar de considerarse patógenos de poca virulencia, son agentes etiológicos de diversos procesos infecciosos de gran repercusión sanitaria como la endocarditis infecciosa y pueden producir infecciones en individuos con válvulas cardíacas alteradas o pacientes con cáncer y neutropenia, con alta tasa de mortalidad13,20,22. Es importante destacar que son reconocidos como reservorios de genes de resistencia con posibilidad de transferencia de la misma a otros estreptococos orales6,12.
Respecto de la penicilina (PEN), la urgencia de la resistencia se reportó en la década del 60 y en los últimos años se ha descrito un continuo aumento12,14,17,19,21,27.
La gravedad asociada a las infecciones causadas por estos agentes y sus implicancias clínicas, sumada a las escasas publicaciones en nuestro país respecto a la resistencia a los antimicrobianos en los últimos años16,27, motivaron el estudio de la sensibilidad antibiótica en aislados recuperados en un hospital universitario de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires con el objetivo de conocer el estado actual de la resistencia asociado a los diferentes miembros que integran los EGV.
Materiales y métodosEn el período 2011-2015 se recuperaron 132 aislados significativos de EGV obtenidos de pacientes atendidos en el Hospital de Clínicas José de San Martín de la Universidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Del estudio se excluyeron los aislados de Streptococcus pneumoniae. La identificación fue realizada siguiendo el esquema de pruebas fenotípicas convencionales propuesto por Christensen para abordar la identificación a nivel de género y Spellerberg para la identificación a nivel de grupo9,23. Dado que EGV incluye aislados alfa hemolíticos, no hemolíticos y beta hemolíticos, se observó la hemólisis en tripticasa soya agar con agregado de 5% sangre ovina. El disco de bacitracina se incluyó en los aislados beta hemolíticos y el disco de optoquina en los no beta hemolíticos (alfa). Para definir género se observó la morfología celular en coloración de Gram (caldo tioglicolato) y las pruebas de hidrólisis del PYR (producción de pirrolidonil arilamidasa), producción de leucina aminopeptidasa, crecimiento en caldo en presencia de NaCl 6,5%, sensibilidad a la vancomicina, hidrólisis de bilis esculina, hipurato y satelitismo. Para la identificación a nivel de grupo se realizaron las pruebas hidrólisis de esculina, arginina, Voges Proskauer, fermentación del manitol y sorbitol y prueba de ureasa.
El espectro de masa de cada aislado bacteriano fue obtenido a partir del espectrómetro MALDI-TOF MS, Bruker Daltonics, Alemania, librería versión Biotyper 3.0 y software version Biotyper 3.1 ®2,29. Un score ≥ 1,700 se consideró aceptable para la identificación de grupo, teniendo en cuenta que, dentro del 10% de divergencia a partir del score más alto no se halló ninguna especie no perteneciente al grupo.
Se determinó la concentración inhibitoria mínima (CIM) de PEN, ceftriaxona (CRO), cefepime (FEP), ertapenem (ETP), meropenem (MER), tetraciclina (TET), levofloxacina (LEV), vancomicina (VAN), eritromicina (ERY), clindamicina (CLI), linezolid (LZD) y gentamicina (GEN) por dilución seriada en agar de acuerdo a las recomendaciones del CLSI7. Los puntos de corte se tomaron según las recomendaciones del CLSI8 excepto para gentamicina. Se consideró resistencia de alto nivel a GEN cuando la CIM fue ≥ 256μg/ml. El fenotipo de resistencia a macrólidos se determinó mediante discos comerciales de ERY (15μg) y CLI (2μg) (Britania, Argentina) separados a una distancia de 12mm (entre ambos bordes de los discos) y depositados en una placa de agar Mueller-Hinton (BD- Difco) suplementada con un 5% de sangre de carnero e incubados en una atmósfera de CO2 durante 18h. La resistencia en ambos discos corresponde a resistencia constitutiva (fenotipo cMLS), el achatamiento de la zona de inhibición del disco de CLI en la zona próxima al disco de ERY indica resistencia inducible (fenotipo iMLS). Sensibilidad a CLI sin achatamiento en la zona de inhibición indica fenotipo M. El fenotipo L se define cuando se observa resistencia en el disco de CLI o lincomicina y sensibilidad a ERY. La caracterización genotípica de la resistencia a macrólidos incluyó la detección de los genes ermB, mef y ermTR25. Para la comparación de proporciones se aplicó la prueba de Chi2 con la corrección de Yates, con un nivel de significación de α=0,05.
Resultados y discusiónLos aislados fueron recuperados de pacientes ≥18 años (n=123) y < 18 años (n=9) con rango (< 1 año -17 años).
Se identificaron 132 aislados de EGV recuperados de diferentes especímenes clínicos, los sitios de infecciones más frecuentes fueron sangre 51,5% (68/132) y abscesos 18,2% (24/132) seguido de líquido ascítico 13%, hueso 6,8% y líquido pleural 3%. Además el 7,5% de los aislados provino de diversos sitios.
De acuerdo a las pruebas bioquímicas realizadas para la identificación a nivel de género todos los aislados formaron cadenas en el caldo tioglicolato, resultaron negativos a la prueba de PYR, NaCl 6,5%, hipurato, fueron positivos para la prueba de leucina aminopeptidasa y mostraron halo de inhibición frente al disco de vancomicina. La prueba de bilis esculina mostró resultados variables de acuerdo al grupo. La distribución de los grupos y los resultados de las pruebas fenotípicas convencionales se detallan en tabla 1.
Distribución de los distintos grupos de estreptococos grupo viridans en los 132 aislados y de las pruebas bioquímicas que permitieron su identificación a nivel de grupo
| Grupo | Aislados n (%) | Pruebas bioquímicas* | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| VP | Esc | Arg | MAN | SOR | U | ||
| Grupo S. anginosus | 56 (42,4) | 56/56 | 56/56 | 56/56 | 0/56 | 0/56 | 0/56 |
| Grupo S. mitis | 43 (32,6) | 0/43 | 2/43 | 0/43 | 0/43 | 2/43 | 0/43 |
| Grupo S. bovis | 7 (5,3) | 7/7 | 7/7 | 0/7 | 3/7 | 0/7 | 0/7 |
| Grupo S. salivarius | 16 (12,1) | 16/16 | 3/16 | 0/16 | 0/16 | 0/16 | 8/16 |
| Grupo S. sanguinis | 9 (6,8) | 0/9 | 2/9 | 9/9 | 0/9 | 0/9 | 0/9 |
| Grupo S. mutans | 1 (0,8) | 1/1 | 1/1 | 0/1 | 1/1 | 1/1 | 0/1 |
Arg: arginina; Esc: esculina; MAN: manitol; SOR: sorbitol; U: prueba de ureasa; VP: Voges Proskauer.
El 42,4% de los aislados correspondió al grupo Streptococcus anginosus y el 32,6% al grupo S. mitis, provenientes mayoritariamente de abscesos y sangre, respectivamente. Dentro del grupo S. anginosus la especie más frecuente fue S. anginosus y dentro del grupo S. mitis, la especie prevalente fue S. mitis.
El rango de score para la identificación a nivel de grupo de EGV por MALDI TOF-MS fue de 1,8-2,4. Los aislados del grupo S. mitis presentaron scores más bajos, en concordancia con lo descrito por otros autores y fueron diferenciados de S. pneumoniae con las pruebas de solubilidad en bilis y sensibilidad a optoquina26,29.
MALDI-TOF permitió identificar en unos pocos minutos los distintos grupos de EGV a diferencia de la identificación fenotípica que requiere 48h o más. Esa información es de gran relevancia en los casos de bacteriemia en donde grupos como Streptococcus bovis, S. mitis, Streptococcus sanguinis y Streptococcus mutans constituyen un criterio mayor para el diagnóstico de endocarditis infecciosa3. Asimismo permite asignar el impacto clínico en tiempo real con referencia a su asociación con la enfermedad infecciosa y no infecciosa. De acuerdo a trabajos publicados la identificación de las especies que contiene cada grupo no es segura con la metodología MALDI-TOF2,29. Sin embargo, en nuestra experiencia las especies del grupo S. bovis fueron identificadas correctamente y la misma permitió correlacionar su hallazgo con patologías neoplásicas no solo del tracto gastrointestinal ya previamente documentado, sino también del tracto urinario1. Si bien el impacto clínico ha sido demostrado en varias oportunidades para la bacteriemia ocasionada por las diferentes especies del grupo S. bovis existe controversia en la literatura en cuanto al impacto que tiene la identificación a nivel de especie con respecto a otros grupos de EGV4,28.
Los valores de CIM de los antimicrobianos ensayados frente a los 132 aislados de EGV se presentan en la tabla 2. La resistencia (I+R) global a PEN fue de 25,8% y la distribución en los principales grupos fue: grupo S. anginosus 4,5% (6/132); grupo S. mitis 10,6% (14/132); grupo S. sanguinis 7,6% (10/132) y grupo Streptococcus salivarius 2,3% (3/132). Se observó diferencia estadísticamente significativa entre los grupos S. mitis y S. salivarius (p=0,01225). Estos datos no difieren de lo comunicado previamente en Argentina y en otros países10,14,16,17.
Concentración inhibitoria mínima de 12 antibióticos frente a 132 aislados de estreptococos grupo viridans
| Antibiótico | CIM (μg/ml) | n (%) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Rango | 50 | 90 | S | I | R | |
| PEN | 0,004-4 | 0,062 | 0,5 | 98 (74,2) | 33 (25) | 1 (0,8) |
| CRO | 0,004-4 | 0,25 | 0,5 | 128 (96,9) | 3 (2,3) | 1 (0,8) |
| FEP | 0,008-4 | 0,5 | 1 | 128 (96,9) | 3 (2,3) | 1 (0,8) |
| MER | 0,004-0,5 | 0,032 | 0,25 | 132 (100) | * | * |
| ETP | 0,008-0,5 | 0,062 | 0,25 | 132 (100) | * | * |
| LEV | 0,25-32 | 0,5 | 2 | 130 (98,4) | 1 (0,8) | 1 (0,8) |
| TET | 0,062-32 | 1 | 16 | 96 (72,8) | 11 (8,3) | 25 (18,9) |
| LZD | 0,125-1 | 1 | 1 | 132 (100) | * | * |
| VAN | 0,062-0,5 | 0,25 | 0,25 | 132 (100) | * | * |
| GEN | 0,5-32 | 4 | 16 | ** | ** | ** |
| ERY | 0,008-256 | 0,125 | 2 | 106 (80,3) | 3 (2,3) | 23 (17,4) |
| ClI | 0,008-256 | 0,032 | 0,125 | 127 (96,2) | 0 (0) | 5 (3,8) |
CIM: concentración inhibitoria mínima; Cli: clindamicina; CRO: ceftriaxona; ERY: eritromicina; ETP: ertapenem; FEP: cefepime; GEN: gentamicina; I: intermedio; LEV: levofloxacina; LZD: linezolid; MER: meropenem; PEN: penicilina; R: resistente; S: sensible; TET: tetraciclina; VAN: vancomicina.
La resistencia (I+R) a CRO y FEP fue del 3% (4/132 SGV) para ambas drogas. Solo un aislamiento, correspondiente a S. mitis, presentó resistencia simultánea a CRO, FEP y PEN (CIM = 4μg/ml para cada antibiótico); el mismo fue recuperado de sangre de una paciente de 75 años con diagnóstico de endocarditis. Estos resultados son similares a los comunicados en un estudio multicéntrico realizado en Argentina por Lopardo et al. en 200816. De los tres aislados con sensibilidad intermedia a CRO y FEP, dos pertenecen al grupo S. mitis y uno al grupo S. anginosus. Entre estos dos grupos la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=1). Los valores encontrados son similares a los comunicados por otros autores10,14,18.
La CIM90 de ETP y MER fue 0,25μg/ml para los 132 aislados de Streptococcus grupo viridans. En este estudio no se encontraron aislados con CIM > 0,5μg/ml.
En relación a los macrólidos se encontró un 17,4% de resistencia a ERY y 2,3% de sensibilidad intermedia (I) a dicha droga. La diferencia fue estadísticamente significativa entre S. mitis y los restantes grupos identificados (p < 0,005). El 10,6% de los aislados (14/132) presentó fenotipo M, el 5,3% (7/132) fenotipo inducible (iMLS) y el 3,8% (5/132) fenotipo constitutivo (cMLS). No se encontraron aislados de EGV con resistencia a CLI y sensibilidad a ERY. Estos porcentajes son menores que los comunicados en estudios que involucraron aislados de Latinoamérica10,17.
Cuando se evaluó la presencia de los determinantes de la resistencia a macrólidos y su relación con el fenotipo (tabla 3) se encontró concordancia entre fenotipo M –presencia de gen mef y fenotipo MLS– presencia de genes erm. En algunas cepas se detectó la presencia de más de un gen. El fenotipo M fue más frecuente en aislados del grupo S. mitis mientras que en el grupo S. anginosus se observó mayor dispersión de fenotipos y genotipos. En el grupo S. sanguinis se encontraron 3/9 aislados resistentes a ERY de los cuales 2 presentaron fenotipo M (en uno de ellos se detectó el gen mef y en el otro los genes mef +ermB) y 1 fenotipo iMLSB (ermTR). Un aislamiento del grupo S. salivarius presentó resistencia a ERY con fenotipo M y gen mef y un aislamiento del grupo S. bovis fenotipo iMLSB y gen ermTR.
Fenotipos y genotipos de resistencia a macrólidos
| Grupo/fenotipos (n) | Genotipos (n) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| ermB | ermTR | mef | ermB + mef | ermB + ermTR | |
| Grupo S. mitis (15) | |||||
| iMLSB | – | 2 | – | – | 2 |
| cMLSB | 1 | – | – | – | 1 |
| M | – | – | 8 | 1 | – |
| Grupo S. anginosus (6) | |||||
| iMLSB | – | 1 | – | – | – |
| cMLSB | 1 | – | – | 2 | – |
| M | – | – | 2 | – | – |
–: se indica cuando se no detectó la presencia del gen correspondiente.
Dos aislados fueron no sensibles a LEV, uno correspondió al grupo S. sanguinis (CIM=4μg/ml) y otro al grupo S. mitis (CIM = 32μg/ml), ambos recuperados de sangre.
La resistencia (I+R) a TET fue de 27,2%, estos resultados son similares a los que se han comunicado previamente en América Latina14. De los 36 aislados de EGV no sensibles a TET, solo 10 presentaron resistencia simultánea a ERY, de los cuales uno presentó además resistencia a LEV, este aislamiento fue obtenido de un hemocultivo de una paciente femenina de 60 años de edad con diagnóstico de endocarditis.
No se encontraron aislados con alto nivel de resistencia a GEN y estos resultados avalarían la posible asociación entre PEN y GEN para el tratamiento de infecciones invasivas24,27. Ninguno de los aislados presentó resistencia a VAN (CIM 90 =0,25μg/ml) y LZD (CIM 90=0,25μg/ml), similar a lo comunicado por Chun et al.10.
Dada la importancia clínica del grupo S. bovis por su estrecha relación con patologías oncológicas es importante destacar que los aislados recuperados en el período de estudio presentaron sensibilidad a la mayoría de los antibióticos y solo se encontró resistencia a TET (4/7) y a ERY (1/7). La importancia de la identificación a nivel de subespecie radica en que la asociación entre bacteriemia y/o endocarditis y cáncer de colon es subespecie-específica5,11,15.
En conclusión, el grupo S. anginosus fue el más frecuente seguido por el grupo S. mitis. El primero aislado fundamentalmente de abscesos; mientras que el grupo S. mitis de sangre, al igual que los grupos S. sanguinis y S. salivarius. La resistencia (I+R) a PEN fue más frecuente en el grupo S. mitis seguida por los grupos S. sanguinis y S. anginosus. Solo un aislado de S. mitis presentó resistencia simultánea a PEN, CRO y FEP. No se observó resistencia a VAN, ETP, MER ni LZD. En los aislados resistentes a macrólidos tanto el fenotipo M como el MLS fueron hallados en porcentajes similares; aunque parecería predominar el MLS en aislados del grupo S. anginosus. Teniendo en cuenta las escasas comunicaciones que se encuentran en la literatura que destaquen la asociación entre los distintos grupos de EGV y la resistencia, consideramos que es importante realizar una vigilancia continua de las infecciones producidas por estos microorganismos de manera de generar aportes para la elección de la terapia antibiótica adecuada.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Este trabajo fue subsidiado mediante el proyecto UBACyT 20020130100167BA de Ángela Famiglietti y UBACYT 20020130100381BA de Marta Mollerach.
