Adecuar la prescripción y el uso de ketorolaco, así como los demás antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y analgésicos disponibles en la “Guía farmacoterapéutica” del hospital (GFT).
Material y métodosEste trabajo se estructuró siguiendo los pasos que integran un ciclo de mejora (PDCA). Se analizó el problema mediante un diagrama de Ishikawa. Se elaboraron tanto indicadores de calidad cualitativos, que medían la calidad de la prescripción, como cuantitativos (dosis diaria definida [DDD]/100E), que medían el consumo de medicamentos, y se marcaron los objetivos a alcanzar. Dichos indicadores se cuantificaron en el periodo previo y posterior a la implantación de las estrategias de mejora. La población estudiada fueron los pacientes ingresados en los servicios de traumatología y cirugía plástica con sistema de distribución de medicamentos en dosis unitaria. La estrategia de mejora consistió en el aporte de información mediante sesiones informativas y entrega de documentación a los médicos prescriptores en el periodo preintervención. Los resultados obtenidos se compararon con los objetivos iniciales para comprobar su cumplimiento.
ResultadosIndicadores cualitativos: se incrementó el uso de ketorolaco intravenoso hasta 2 días en el 25,5% (p<0,001), y en pacientes de 65 años o más a dosis≤60mg/día un 27,7% (p<0,05). Indicadores cuantitativos: el consumo de ketorolaco descendió (cirugía plástica, 61,8 DDD/100E a 14,8), y el consumo de tramadol, ibuprofeno y metamizol aumentó (cirugía plástica, de 0 a 14,1; de 8,7 a 48,6 y de 50,1 a 71, respectivamente).
ConclusionesSe ha adecuado la prescripción y el uso de ketorolaco, AINE y tramadol, lo que proporciona mayor seguridad al paciente. Las estrategias utilizadas han sido efectivas.
To evaluate the suitability of ketorolac and non-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAIDs) and other analgesic drugs currently used in the hospital.
Material and methodWe have followed the steps to develop a PDCA cycle (plan, do, check, act) or quality improvement cycle. The quality problem was analysed using an Ishikawa diagram. We defined both qualitative quality indicators, those that measure prescription quality, and quantitative ones (defined daily dose, DDD/100BDs), which measure drug consumption, being the objectives to achieve. The study was conducted in all patients admitted to the hospital and who were admitted to orthopaedic and trauma surgery and plastic surgery departments with unit-dose dispensing systems. The strategy used was to give information to physicians through meetings and documentation. Finally, the results were analysed and compared with the initial objectives.
ResultsThe study was performed on 260 patients in the first study period and 292 in the second. Qualitative indicators: intravenous ketorolac use≤2 days, increased in 25.5% (p<0.001); in patients≥65 years old at dose≤60mg/day it increased 27.7% (p<0.05). Quantitative indicators: in the second study period, ketorolac use decreased (plastic surgery department: 61.8 DDD/100BDs to 14.8), whereas tramadol, ibuprofen and metamizole increased (plastic surgery department: 0 to 14.1 in tramadol, 8.7 to 48.6 in ibuprofen and 50.1 to 71 in metamizole).
ConclusionsAppropriateness of ketorolac, NSAIDs and tramadol use has been achieved, thus improving patient safety. Strategies have been effective.
La reevaluación del balance beneficio/riesgo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tradicionales se llevó a cabo por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) en 2006, que hizo públicas sus conclusiones sobre ketoprofeno, ketorolaco y piroxicam en septiembre del mismo año en las notas informativas 2006/07 y 2006/10 emitidas por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS)1. Dichas conclusiones podrían resumirse en que, con la evidencia científica hasta el momento disponible, el riesgo de desarrollar complicaciones graves de úlcera péptica (en particular, hemorragia digestiva) era considerablemente mayor con el uso de ketorolaco que con otros AINE, y más cuando se usa fuera de indicación.
Por ello el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano (CSMH) recomendó a la AEMPS la restricción del uso de dicho medicamento. Tomando como base estas recomendaciones y las del CHMP de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA), la AEMPS emitió la Nota Informativa 2007/02 del 7 de febrero de 20072, destinada a los profesionales sanitarios, sobre medidas adoptadas sobre el ketorolaco: a) los medicamentos que contienen ketorolaco vía sistémica pasarían a tener la calificación de medicamento de uso hospitalario a partir del 1 de abril de 2007 y a partir de esa fecha no estarían disponibles en oficinas de farmacia, y b) la AEMPS procedería a actualizar las fichas técnicas y los prospectos de estos medicamentos.
La misión de los servicios de farmacia hospitalaria es atender las necesidades sanitarias de la población mediante la provisión de atención farmacéutica, que tiene como propósito la promoción, el mantenimiento o la restauración de la salud en cooperación con los otros profesionales sanitarios y el paciente. El farmacéutico no sólo es el proveedor de medicamentos, sino además de un servicio integral antes, durante y después del tratamiento, que asegure una farmacoterapia óptima y que repercuta positivamente en la calidad de vida del paciente. La atención farmacéutica ha de ser considerada, desde la perspectiva de la calidad asistencial, como una variable dentro del sistema sanitario que puede dar un valor añadido. Esta visión integra aspectos técnicos, económicos, terapéuticos y clínicos, orientados al paciente. Por tanto, el servicio de farmacia hospitalaria ha de estar organizado horizontalmente por procesos clave (información, preparación, dispensación, farmacoterapia individualizada, gestión)3-7.
Hay diferentes vías para hacer llegar a los profesionales sanitarios este tipo de notas informativas y alertas desde la AEMPS. Aun así, en la mayoría de las ocasiones, muchos profesionales sanitarios no reciben este tipo de información, lo que genera un gran desconocimiento y/o incertidumbre general. Es en este punto donde los servicios de farmacia tienen un papel importante de divulgación y transmisión de dicha información, ya que, aparte de ser una de sus funciones a desempeñar, en menor o mayor medida, disponen de la capacidad y los medios necesarios para llevarla a cabo en el ámbito hospitalario.
De acuerdo con la alerta emitida por la EMEA y la AEMPS, tras detectar un problema de inadecuación en la prescripción y el uso de dicho medicamento en nuestro hospital, se planteó este trabajo. El objetivo principal pretendía adecuar la prescripción y el uso de ketorolaco, conforme a la evaluación de la necesidad de analgesia del paciente, así como de los demás AINE y analgésicos disponibles en la Guía farmacoterapéutica del hospital, como objetivo secundario.
Material y métodoEste apartado se estructura según los pasos que se han de seguir para realizar un ciclo de mejora (PDCA)8.
Se llevó a cabo el análisis del problema identificando las causas que hipotéticamente podían originarlo, y se relacionaron entre sí mediante un diagrama Ishikawa (fig. 1)9. A continuación, se procedió a la construcción, según la nueva ficha técnica emitida por la AEMPS y la EMEA, y la cuantificación de los indicadores de calidad para evaluar el estándar de calidad del que se partía (tabla 1).
Criterios e indicadores y estándares
|
AAA: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; i.v.: intravenoso; SDMDU: sistema de distribución de medicamentos en dosis unitaria; v.o.: vía oral.
Los periodos en los que se realizó la recogida de datos fueron:
- –
Primer análisis (datos antes de la intervención), del 19 de marzo al 18 de abril de 2007: datos obtenidos antes de la implantación de la estrategia de mejora.
- –
Segundo análisis (datos tras la intervención), del 11 de junio al 11 julio de 2007: datos obtenidos después de implantar la estrategia de mejora.
La población de estudio fueron los pacientes ingresados en los servicios de traumatología (equipos A y B) y de cirugía plástica, ubicados en las unidades de enfermería (UNEF) del hospital de traumatología de nuestro centro, con un total de 159 camas. Sus características demográficas se reflejan en la tabla 2.
Características de la población en ambos periodos
| Primer periodo (18-3-2007 a 19-4-2007) | Segundo periodo (11-6-2007 a 11-7-2007) | ||||||
| Pacientes (n) | Edad (años), media ± DE | Intervalo | Pacientes (n) | Edad (años), media ± DE | Intervalo | p | |
| Equipo A del HRT | |||||||
| Mujeres | 103 | 73,52 ± 15,24 | 18-94 | 105 | 72,18 ± 17,91 | 14-101 | 0,28 |
| Varones | 78 | 52,51 ± 22,02 | 17-104 | 75 | 53,14 ± 22,6 | 17-95 | 0,43 |
| Total | 181 | 64,53 ± 21,14 | 17-104 | 180 | 64,32 ± 22,02 | 14-101 | 0,46 |
| Equipo B del HRT | |||||||
| Mujeres | 74 | 67,85 ± 19,59 | 19-98 | 85 | 63,79 ± 21,54 | 14-96 | 0,1 |
| Varones | 63 | 46,68 ± 21,21 | 18-97 | 60 | 52,08 ± 19,35 | 15-93 | 0,07 |
| Total | 137 | 58,18 ± 22,86 | 18-98 | 145 | 53,88 ± 20,56 | 14-96 | 0,048 |
| Cirugía plástica | |||||||
| Mujeres | 26 | 44,37 ± 16,26 | 14-71 | 33 | 49,62 ± 14,84 | 26-86 | 0,1 |
| Varones | 16 | 51,2 ± 21,42 | 19-81 | 24 | 50,78 ± 21,15 | 15-81 | 0,4 |
| Total | 42 | 47,78 ± 18,47 | 14-81 | 57 | 50,10 ± 17,58 | 15-86 | 0,26 |
DE: desviación estándar; HRT: hospital de traumatología.
El equipo de trabajo estaba compuesto por las dos farmacéuticas adjuntas encargadas de la gestión y la atención farmacéutica de los pacientes ingresados en dichas UNEF, entre otras, y con sistema de distribución de medicamentos en dosis unitaria (SDMDU).
Los datos se obtuvieron de forma retrospectiva tras la explotación del programa informático LandTools versión 4.3, que es un programa de gestión de transcripción/validación/dispensación de medicamentos en dosis unitaria, que facilitó el cálculo de los indicadores. Contiene los registros de los pacientes a quienes se ha dispensado la medicación a través del SDMDU, previa validación y transcripción de las prescripciones médicas que llegan a unidosis por las farmacéuticas. Dichos datos se estratificaron, tanto por servicio como por UNEF, para calcular los indicadores descritos en la tabla 1 y las dosis diarias definidas por 100 estancias (DDD/100E), respectivamente. Esta última se calcula con la siguiente fórmula matemática:
En que la DDD teórica es 30 mg. Los datos relacionados con las fechas de intervención quirúrgica, ingresos, estancias y otros se obtuvieron del programa informático HP-HIS TAURO, que es el programa de admisión que utiliza el Hospital La Paz.
Las estrategias que se diseñaron e implantaron para resolver el problema de calidad se orientaron a aportar información a los médicos de los servicios clínicos antes citados. Dicha información incluía las indicaciones de prescripción de ketorolaco, cambios en la ficha técnica, así como la evidencia científica que sustentaba dichos cambios, clasificación de los AINE según el riesgo de hemorragia, alternativas terapéuticas de analgésicos disponibles en el hospital y resultados de los indicadores obtenidos en el primer periodo que evidenciaban la inadecuación del uso de dicho medicamento (tabla 3). Para ello se impartieron 4 sesiones informativas (servicios de traumatología, equipos A y B, de anestesia y de cirugía plástica), en las que, además, se repartió toda la documentación en soporte papel.
Resultados de indicadores antes y después de la implantación de las estrategias de mejora en el hospital de traumatología (HRT)
| Indicador Servicios | Datos preintervención, n (%)* | Datos postintervención, n (%)* | Diferencia entre los 2 periodos | p | Objetivo cumplido |
| Indicador 1A | |||||
| Equipo A HRT | 29/181 (16,02) | 31/180 (17,22) | 1,2% | 0,38 | |
| Equipo B HRT | 33/137 (24,09) | 37/145 (25,52) | 1,43% | 0,39 | |
| Cirugía plástica | 15/42 (35,71) | 13/57 (22,81) | −12,91% | 0,07 | |
| Total | 77/360 (21,39) | 63/360 (21,2) | −0,18% | 0,09 | |
| Indicador 1B | |||||
| Equipo A HRT | 30/181 (16,57) | 18/180 (10) | −6,57% | < 0,05 | |
| Equipo B HRT | 25/137 (18,25) | 11/145 (24,44) | 6,2% | < 0,01 | |
| Cirugía plástica | 8/42 (19,05) | 8/57 (14,04) | −5,01% | 0,25 | |
| Total | 63/360 (17,5) | 37/382 (9,69) | −7,81% | < 0,001 | |
| Indicador 2 (estándar, 90%) | |||||
| Equipo A HRT | 41/59 (69,49) | 39/49 (79,59) | 10,1% | 0,11 | No |
| Equipo B HRT | 53/58 (91,38) | 44/48 (91,67) | 0,29% | 0,62 | Sí |
| Cirugía plástica | 16/20 (80) | 22/22 (100) | 21,05% | < 0,05 | Sí |
| Total | 110/137 (80,29) | 104/118 (88,14) | 7,84% | < 0,05 | No |
| Indicador 3A (estándar, 90%) | |||||
| Equipo A HRT | 15/29 (51,72) | 25/31 (80,65) | 28,92% | < 0,01 | No |
| Equipo B HRT | 21/33 (63,64) | 33/37 (89,19) | 25,55% | < 0,05 | No |
| Cirugía plástica | 5/15 (33,33) | 9/13 (69,23) | 36,9% | 0,06 | No |
| Total | 41/77 (57,14) | 67/81 (82,72) | 25,57% | < 0,001 | No |
| Indicador 3B (estándar, 90%) | |||||
| Equipo A HRT | 26/30 (86,67) | 16/18 (88,89) | 2,22% | 0,59 | No |
| Equipo B HRT | 22/25 (88) | 11/11 (100) | 12% | 0,32 | Sí |
| Cirugía plástica | 7/8 (87,5) | 7/8 (87,5) | 0% | 0,76 | No |
| Total | 55/63 (87,3) | 34/37 (91,89) | 4,59% | 0,36 | Sí |
| Indicador 4A (estándar, 70%) | |||||
| Equipo A HRT | 2/8 (25) | 10/11 (90,91) | 65,91% | < 0,01 | Sí |
| Equipo B HRT | 4/11 (36,36) | 11/24 (45,83) | 9,47% | 0,44 | No |
| Cirugía plástica | 1/2 (50) | 1/1 (100) | 50% | Sí | |
| Total | 7/21 (33,33) | 22/36 (61,11) | 27,78% | < 0,05 | No |
| Indicador 4B (estándar, 90%) | |||||
| Equipo A HRT | 21/21 (100) | 20/20 (100) | 0% | Sí | |
| Equipo B HRT | 20/22 (90,91) | 13/13 (100) | 9,09% | 0,38 | Sí |
| Cirugía plástica | 11/13 (84,62) | 11/12 (91,67) | 7,05% | 0,53 | Sí |
| Total | 31/35 (88,57) | 44/45 (97,78) | 9,21% | 0,111 | Sí |
| Indicador 5A (estándar < 5%) | |||||
| Equipo A HRT | 1/8 (12,5) | 1/4 (25) | 12,5% | 0,57 | No |
| Equipo B HRT | 0 | 1/6 (16,67) | 16,67% | No | |
| Cirugía plástica | 0 | 0/2 (100) | 100% | No | |
| Total | 1/8 (12,5) | 2/12 (16,67) | 4,17% | 0,57 | No |
| Indicador 5B (estándar < 5%) | |||||
| Equipo A HRT | 4/170 (2,35) | 0/161 | −2,35% | 0,068 | Sí |
| Equipo B HRT | 3/128 (2,34) | 1/135 (0,7) | −1,6% | 0,29 | Sí |
| Cirugía plástica | 12/49 (24,49) | 1/52 (1,9) | −22,57% | < 0,001 | Sí |
| Total | 19/347 (5,48) | 2/348 (0,57) | −4,9% | < 0,001 | Sí |
| Indicador 6 (estándar > 40%) | |||||
| Equipo A HRT | 8/29 (27,59) | 13/31 (41,94) | 14,35% | 0,12 | Sí |
| Equipo B HRT | 5/33 (15,15) | 20/37 (54,05) | 38,9% | < 0,001 | Sí |
| Cirugía plástica | 4/15 (26,67) | 4/13 (30,77) | 4,1% | 0,56 | No |
| Total | 17/77 (22,08) | 37/81 (45,68) | 23,6% | < 0,001 | Sí |
| Gran oportunidad de mejora |
La descripción de los indicadores se detallan en la tabla 1.
En el periodo postintervención se volvió a calcular los mismos indicadores y DDD (tabla 3).
El análisis estadístico consistió en calcular la significación estadística con la prueba t de Student con aproximación a la normal de la diferencia de medias de edad (tabla 2) y de la diferencia de proporciones (tabla 3).
ResultadosEl análisis se realizó sobre una población de 260 pacientes con SDMDU cuyas prescripciones fueron validadas por el farmacéutico en el periodo preintervención (18-3-2007 a 19-42007) y sobre 292 pacientes en el periodo postintervención (11-6-2007 a 11-7-2007). Dichas poblaciones se distribuyeron por servicio clínico y sexo, y se caracterizó a cada subgrupo por la media de edad (tabla 2).
Tras analizar las causas que podrían dar lugar al problema planteado como "utilización inadecuada de ketorolaco" se obtuvo el diagrama de Ishikawa (fig. 1): se trabajó en la "falta de información/conocimiento del médico" por ser la dimensión más fácil de abordar por parte de los servicios de farmacia mediante la aportación de información a los médicos.
Se obtuvo un total de 9 indicadores con un estándar de calidad marcado por las especificaciones de la ficha técnica10. Se observó un incremento en el cumplimiento, aunque no en todos se alcanza el estándar de calidad establecido ni, por lo tanto, el objetivo planteado inicialmente (tabla 3).
En la estratificación por servicios clínicos, no hay ningún grupo más cumplidor que otro en cuanto al número de estándares de calidad superados.
Se obtuvieron los consumos de ketorolaco y AINE en DDD/100E de cada unidad de enfermería; destaca una disminución en el consumo general de dicho medicamento en el periodo postintervención. En cuanto a los otros AINE, centrándonos en los de mayor uso, en general, hay un aumento en el segundo periodo del consumo de ibuprofeno, tramadol y metamizol que coincide con la disminución en el consumo de ketorolaco (tabla 4).
Evolución del consumo de AINE y ketorolaco
| DDD/100E | |||||
| Analgésicos | T1C | T2C | T3C | T4N | T5C |
| Primer periodo | |||||
| Diclofenaco | 0,6 | 1,1 | 1,1 | 0 | 0 |
| Aceclofenaco | 0,4 | 0,2 | 0,8 | 0 | 0,2 |
| Indometacina | 0,2 | 0,3 | 0 | 0 | 0,8 |
| Piroxicam | 2,1 | 0,5 | 2,7 | 0 | 0 |
| Ibuprofeno | 10,9 | 0,1 | 9,4 | 8,7 | 8,6 |
| Tramadol | 2,9 | 4,1 | 2 | 0 | 3 |
| Metamizol | 43,3 | 43,7 | 29 | 50,1 | 26,2 |
| Paracetamol | 71,9 | 67,8 | 42 | 36,5 | 42,5 |
| Ketorolaco | 30,5 | 20 | 25 | 61,8 | 11,9 |
| Segundo periodo | |||||
| Diclofenaco | 1,2 | 3,5 | 0 | 0 | 0,9 |
| Aceclofenaco | 0,5 | 0,3 | 0,5 | 0 | 0,7 |
| Indometacina | 0 | 0,5 | 0 | 0 | 0,4 |
| Piroxicam | 3,1 | 2,5 | 0 | 0 | 0 |
| Ibuprofeno | 15,5 | 9,4 | 7,5 | 47,6 | 11,2 |
| Tramadol | 3,5 | 4,9 | 5,4 | 14,1 | 1,8 |
| Metamizol | 60,1 | 61,9 | 54,9 | 71 | 41,4 |
| Paracetamol | 65,3 | 83,3 | 49,2 | 32,6 | 42,1 |
| Ketorolaco | 24,3 | 32,5 | 8,8 | 1 4,8 | 10,5 |
| Diferencias entre los 2 periodos | |||||
| Ibuprofeno | 4,6 | 9,3 | −1,9 | 38,9 | 2,6 |
| Tramadol | 0,5 | 0,7 | 3,5 | 14,1 | −1,2 |
| Metamizol | 16,9 | 18,2 | 25,8 | 20,9 | 15,2 |
| Paracetamol | −6,7 | 15,5 | 7,2 | −4 | −0,4 |
| Ketorolaco | −6,2 | 12,5 | −16,2 | −49,9 | −1,4 |
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; DDD: dosis diaria definida.
Los AINE se encuentran entre el grupo de medicamentos más prescritos en el mundo y frecuentemente producen efectos adversos gastrointestinales (úlceras pépticas, perforaciones y hemorragias digestivas11,12.
El riesgo de desarrollar complicaciones graves y úlcera péptica, en particular hemorragia digestiva, es mayor con el uso de ketorolaco que con otros AINE1. Así, hay estudios en los que el riesgo relativo (RR) de sufrir hemorragia digestiva con ketorolaco en comparación con no usarlo se sitúa, aproximadamente, entre 25 y 50, frente a los RR entre 4 y 8 del resto de los AINE en comparación con no usarlo13-15. Otros estudios sitúan estos RR entre 2,5 y 15 para el grupo de ketorolaco, frente a 1,9 y 5,1 para el grupo de AINE16-20.
Según estos estudios la EMEA clasificó los AINE según el riesgo de hemorragia en tres grupos: a) riesgo muy elevado: ketorolaco y piroxicam; b) riesgo elevado: naproxeno, indometacina, aspirina, más de 500 mg, y desketoprofeno, y c) riesgo moderado: ibuprofeno, diclofenaco y aceclofenaco.
El control adecuado del dolor posquirúrgico contribuye significativamente a disminuir la morbilidad en los pacientes sometidos a una cirugía mayor. Esto se traduce en una reducción de la incidencia de complicaciones posquirúrgicas y, por lo tanto, en una menor estancia hospitalaria y menor coste21. Así para el tratamiento del dolor posquirúrgico se recomienda el uso de paracetamol o AINE pautados combinados con opiáceos, tanto por vía parenteral como oral, o bien, una infusión continua de AINE y/o opiáceo débiles22,23. El paracetamol se considera una alternativa al uso de AINE al producir menor incidencia de efectos adversos, especialmente en pacientes de alto riesgo tras cirugía mayor u ortopédica. Igualmente, se considera apropiada la combinación de AINE y paracetamol24. Referente a los AINE, hay estudios que afirman que el ibuprofeno es el que posee menor riesgo de producir hemorragias digestivas13,18,25.
También tiene un papel importante el mecanismo de acción de los analgésicos: la administración de dos analgésicos con diferente mecanismo de acción proporciona una analgesia más eficaz, con menos efectos adversos, por ejemplo, opiáceos en combinación con ketorolaco26.
En cuanto a la edad del paciente, algunos estudios indican que los pacientes mayores de 65 años que utilizan AINE tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones gastrointestinales11,13,27,28. Concretamente, el ketorolaco es uno de los medicamentos incluidos en los criterios de Beers, lista que identifica ciertos medicamentos como potencialmente inapropiados para su uso en pacientes mayores de 65 años29.
Este trabajo sigue el esquema de un ciclo de mejora o ciclo PDCA, definido como una estrategia de mejora continua de calidad8.
En la planificación se utilizó el diagrama de Ishikawa como herramienta de calidad. Con él se pretende mostrar la relación causal e hipotética de los diversos factores que pueden contribuir a un efecto o un fenómeno determinado.
Tras analizar las características poblacionales, considerando que los diagnósticos y el tipo de pacientes son similares en ambos periodos, el número de pacientes y la diferencia media de edad no son estadísticamente significativos (p > 0,05), con lo que se podría afirmar que las poblaciones antes y después de la intervención son homogéneas, es decir, las diferencias resultantes entre los resultados de los indicadores del segundo y el primer periodo de estudio pueden considerarse relacionados con la implantación de la estrategia de mejora.
La elaboración de los indicadores y estándares óptimos de calidad se basó en las indicaciones y contraindicaciones de la actual ficha técnica10. Las formas orales se indican para el tratamiento a corto plazo del dolor leve o moderado en postoperatorio, y desaparece la antigua indicación de uso en traumatismos osteomusculares30. La forma parenteral se indica para el tratamiento a corto plazo del dolor moderado o severo en postoperatorio y, como novedad, para el tratamiento del dolor causado por cólico nefrítico. En cuanto a las contraindicaciones, en la mayoría de los casos, en lo que en la antigua ficha técnica eran recomendaciones para estrechar la vigilancia con controles clínicos y determinaciones analíticas en determinadas situaciones y/o enfermedades, en la ficha técnica actual se han convertido en contraindicaciones.
En cuanto a la fijación de estándares iniciales, se realizó en función de mayor o menor posibilidad inicial de poder ser alcanzados, sin dejar de ser ambiciosos, como es el caso de los estándares de los indicadores 2, 3 y 4B fijados en el 90%. Otros estándares se fijaron con valores inferiores (indicador 4A, un 70%) porque se partía de un cumplimiento total en el periodo preintervención bajo (33,3%). En el caso del indicador 6 (estándar del 40%), no tenía sentido fijarlo mucho más alto ya que, tras reevaluar la necesidad de analgesia, no en todos los pacientes sería necesario la secuenciación oral con ketorolaco, ya que esta necesidad podría resolverse con otros analgésicos tan efectivos y más seguros.
Analizando los resultados de dichos indicadores se obtiene información acerca de la "calidad de la prescripción de dicho medicamento" al cuantificarlos en distintas circunstancias de uso (momento, duración, edad de los pacientes, vía de administración, etc.). Para observar la evolución en el consumo de ketorolaco y los demás analgésicos de forma cuantitativa disponemos de otra herramienta: el cálculo de DDD/100E por UNEF, antes y después de la implantación de la estrategia de mejora. La DDD es la dosis de mantenimiento promedio supuesta por día para un medicamento utilizado para su indicación principal en adultos31. El consumo por DDD/100E implica la inclusión de cualquier forma farmacéutica del principio activo (en este caso, ampollas y comprimidos), y es una unidad de medida universal con capacidad para hacer comparaciones entre servicios, hospitales, etc., ya que integra los mg consumidos totales, independientemente de la forma farmacéutica, tanto mediante el consumo proveniente del stock de planta como por el SDMDU. A pesar de esto, en la bibliografía revisada no se han encontrado estudios similares para realizar comparaciones.
Analizando conjuntamente los datos de la tabla 4 con los de la tabla 3, la disminución del consumo de ketorolaco en las unidades estudiadas a través de las DDD/100E va acompañada de una mejor calidad de su prescripción y utilización, reflejada en los correspondientes indicadores.
Además, se deduce que la disminución de la utilización de ketorolaco va acompañada de la adecuación del consumo de otros analgésicos; especialmente se incrementa el uso de ibuprofeno y tramadol. Un claro ejemplo es la importante disminución del uso de ketorolaco en la planta de quemados no críticos y el incremento paralelo del uso de ibuprofeno, tramadol y metamizol. Todo esto se traduce, tal como indica la literatura21,23, en que hay un mejor control analgésico y un aumento en la seguridad del paciente, ya que disminuye el riesgo de daño gastrointestinal al adecuar el uso de ketorolaco e incrementar el de ibuprofeno12,17,24.
Años atrás, en dos ocasiones, se propuso la inclusión de dexketoprofeno en la Guía farmacoterapéutica (GFT) a través de la Comisión de Farmacia, que fue desestimada hasta julio de 2007 cuando se aceptó. Para evitar analgésicos similares en la GFT se decidió sustituir ketorolaco por dexketoprofeno. Esto supuso una gran limitación para alcanzar el objetivo principal de nuestra acción de mejora y finalizar el ciclo PDCA. Aunque tras advertir en la práctica diaria algunas pautas, dosis y duración de tratamientos con dexketoprofeno inadecuadas, se decidió realizar en un futuro cercano un reanálisis del problema para adecuar el uso del nuevo analgésico, si fuera necesario, y continuar así con el ciclo de mejora continua de calidad inicial.
Como conclusión, se ha conseguido adecuar en gran medida la prescripción de ketorolaco al reflejar los indicadores de calidad un mayor cumplimiento en el periodo postintervención. Las estrategias utilizadas, sesiones informativas y entrega del contenido en formato papel han sido efectivas, según estos resultados.
También se ha adecuado el uso de AINE y tramadol, lo que proporciona mayor seguridad al paciente. Creemos oportuno, si fuera necesario, reanalizar el problema y plantear estrategias similares de actuación con el nuevo AINE que sustituyó a ketorolaco: dexketoprofeno.
AgradecimientosA Teresa Requena Caturla, Ángeles García Martín, Natalia García Vázquez, farmacéuticas especialistas en farmacia hospitalaria, FEA adjuntas del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz, y a Alberto Martín, médico especialista en medicina preventiva, FEA adjunto del Servicio de Unidad de Control de Gestión del Hospital universitario la Paz.
