Según criterio microbiológico, el diagnóstico de bacteriemia relacionada con el catéter tras su retirada requiere el aislamiento del mismo microorganismo en un cultivo cuantitativo/semicuantitativo de la punta del catéter y en el hemocultivo obtenido de vía periférica. Este criterio rara vez es aplicable en nuestro laboratorio, porque mayoritariamente las puntas de catéter no se acompañan de tales hemocultivos, lo que dificulta la interpretación de los resultados obtenidos.
Con la finalidad de introducir mejoras que permitan emitir una información microbiológica eficiente para el diagnóstico clínico y de optimizar, asimismo, la carga de trabajo en el laboratorio, nos planteamos estudiar el valor diagnóstico que aportan en el trabajo diario las muestras remitidas de forma inadecuada y si podría encontrarse, quizás, algún motivo que justificase, a pesar de todo, su envío al laboratorio.
Entre octubre de 2013 y octubre de 2014, en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús (Madrid) se cultivaron 174 puntas de catéter de las cuales el 64% (112) procedieron de Oncohematología. Veintinueve puntas de catéter (17%) se remitieron con hemocultivos, 23 de ellas correspondientes a pacientes oncológicos. De esas 29 puntas de catéter, 3 se acompañaron de hemocultivos de vía periférica, 10 de vía central y el resto era de procedencia desconocida. El 17% (29) de los cultivos de las puntas de catéter fueron positivos. Siete puntas de catéter con cultivo positivo asociaron hemocultivos; se documentó bacteriemia relacionada con el catéter según criterio microbiológico solo en un caso.
La ausencia de hemocultivos acompañantes en 145 de las puntas de catéter enviadas podría obedecer a una práctica rutinaria sin fundamento clínico (una vez retirado el catéter se aprovecha dicha circunstancia para enviarlo al laboratorio) o podría deberse a una sospecha de infección exclusivamente del catéter sin bacteriemia concomitante. Bajo estos supuestos, se habría remitido el 83% del total de las puntas de catéter. No parece probable que ambas posibilidades justifiquen un porcentaje de cultivos tan elevado. De una parte, porque el cultivo sistemático de la punta de catéter está claramente desaconsejado1 y, de otra, porque es posible valorar la infección del catéter sin recurrir a su retirada (cultivos superficiales semicuantitativos alternativos), especialmente en el paciente oncológico, en el que la persistencia del acceso vascular es, en muchas ocasiones, vital.
Por otra parte, se observó que en ocasiones el envío de la punta del catéter parecía producirse tras informar un hemocultivo previo como positivo. Se analizaron cuantos envíos de puntas de catéter para cultivo sin hemocultivos acompañantes asociaron, en al menos los 5 días previos a su envío, extracción de hemocultivos positivos, lo que pudiera haber suscitado a posteriori la retirada de la punta del catéter para cultivo. Analizados los datos, esta suposición explicaría el 25% de las puntas de catéter remitidas sin hemocultivos acompañantes, si bien solo en 6 casos la identificación del microorganismo aislado en la punta del catéter y en el hemocultivo previo fue coincidente. Consecuentemente, la hipótesis propuesta no se sustenta.
En conclusión, los resultados globales confirman que, ante una sospecha de bacteriemia relacionada con el catéter, el laboratorio no puede aplicar en la mayoría de los casos un criterio de diagnóstico microbiológico.
En los pocos casos en que se dispone de información sobre la procedencia de los hemocultivos, se detecta un empleo de la vía central en detrimento de la vía periférica. Esta práctica debiera cuestionarse pues, ante una posible bacteriemia relacionada con el catéter, los hemocultivos de vía central tienen un bajo valor predictivo positivo2. Esta circunstancia adquiere una significación especial en este trabajo porque nuestra institución es un centro de referencia en enfermedades oncohematológicas pediátricas y la mayoría de estos pacientes en quimioterapia son portadores de un catéter central permanente: resulta determinante la obtención de hemocultivos de todas sus luces en la evaluación de la neutropenia febril. Por el contrario, la utilidad de la vía periférica para obtener hemocultivos en la valoración de la bacteriemia relacionada con el catéter es objeto de controversia según algunas guías sobre neutropenia febril en oncología pediátrica3–7.
Así pues, con el fin de poner en práctica la necesidad de un consenso multidisciplinar de actuación que permita un diagnóstico microbiológico de bacteriemia relacionada con el catéter de utilidad clínica, los resultados obtenidos se comunicaron en una sesión clínica del Servicio de Oncología del que procedía el mayor número de puntas de catéter para cultivo. Esta reunión permitió conocer que un criterio de retirada y cultivo de la punta del catéter era, sorprendentemente, la finalización de su uso terapéutico según protocolo sobre cuidados de enfermería en el manejo del catéter venoso central vigente en dicho momento. Recordemos como, en la discusión de este trabajo, el cultivo sistemático de la punta del catéter era descartado por su inconsistencia clínica. La puesta en común de los resultados obtenidos, sustentados en la bibliografía1, ha promovido como primer logro una rectificación en dicho protocolo.
Nuestro objetivo, sin embargo, es insistir en la aplicación del criterio microbiológico frente a una sospecha de bacteriemia relacionada con el catéter. Una primera medida ha sido acompañar todos los informes emitidos desde el laboratorio de una leyenda donde se conciencia de la necesidad del envío de las muestras adecuadas para tal fin. Esta intervención constituirá el punto de partida para valorar en un futuro la repercusión de este trabajo.
