La sanidad es, sin duda, el mejor servicio público que tenemos los españoles actualmente. No es un pequeño logro para un sector con cerca de un millón de profesionales, un 6% del PIB y que en la práctica atiende a casi toda la población. Este logro es posible gracias a una compleja interrelación de leyes y normas, de cultura y estructuras organizativas, de conocimientos y valores profesionales y, no en último lugar, de una gestión general y clínica globalmente buena.
El excelente capital gestor de la sanidad pública española se manifiesta sobre todo en el funcionamiento cotidiano del conjunto del sistema de salud, pero también en la vitalidad y número de distintas asociaciones cientificoprofesionales relacionadas con la gestión sanitaria. Asociaciones que dan vida a publicaciones periódicas, congresos y encuentros cuyo alto nivel profesional evidencia una preparación y capacidad en la administración-gestión sanitaria paralela a la excelencia del sector clínico.
Sin embargo, el notable nivel de eficacia relativa que caracteriza la gestión sanitaria pública de nuestro país no puede ocultar importantes problemas de fondo que superan las capacidades actuales de mera administración-gestión, por buena que sea localmente. Como si esta tuviera un techo de impotencia, existe un cierto estancamiento de no pocos problemas crónicos que repercuten negativamente en la calidad y eficiencia de la atención a los pacientes; problemas para los que no parece haber solución dentro del marco organizativo y de gestión existente. Y es que la clave para superar no pocos de los retos de gestión actuales se encuentra en otro nivel. Un nivel que ahora no existe en la mayoría de nuestras organizaciones sanitarias públicas (o que es irrelevante donde existe, como en las llamadas nuevas formas de gestión). Este es el eslabón perdido sobre el que queremos llamar la atención: los órganos colegiados de gobierno (Consejos) que debe tener toda organización compleja.
La buena gestión requiere buen gobiernoHan transcurrido muchos años desde que el RD 521/1987 suprimió los Consejos de Gobierno de las instituciones sanitarias de la Seguridad Social. Su supresión pasó casi inadvertida pues en la dictadura no tenían un papel muy relevante y la nueva democracia no supo reinventarlos como órgano de gobierno ante el cual rindieran cuenta los gestores, ni poner en valor su potencial de cauce de participación y control democrático de la sanidad pública. Esta larga ausencia de órganos de gobierno en nuestras instituciones obliga a explicitar la diferencia entre gobierno y gestión, clarificando sus respectivos papeles. Gobierno y gestión son funciones muy diferentes, aunque muy relacionadas. Corresponde al gobierno de una organización definir sus estructuras, normas, misión y estrategia; es una responsabilidad típica de la autoridad máxima, del órgano colegiado de gobierno: el Consejo de Administración de Gobierno o Patronato. El gestor, sin embargo, es el responsable del día a día y ejecuta las instrucciones del Consejo, al que debe rendir cuentas. Este diseño organizativo es lo normal en las empresas y en general en todas las organizaciones de una cierta complejidad. Existía tradicionalmente en la sanidad española, tanto en instituciones benéficas como en la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social. Su supresión a final de los ochenta por RD 521/1987 pasó casi inadvertida, pero pronto se hizo muy evidente el error, viéndose la utilidad de contar con auténticos órganos de gobierno.
La gestión relativamente buena del Sistema Nacional de Salud (SNS), en el contexto del sector público español, es perfectamente compatible con que, al mismo tiempo, su diseño organizativo y sus mecanismos de gobierno y gestión estén muy necesitados de reformas. De ellas, sin duda alguna, la que tiene mayor potencial para mejorar la calidad y eficiencia de los servicios es la adopción de los principios y prácticas del buen gobierno, con todo lo que ello implica: nuevo diseño organizativo, órganos colegiados de gobierno, pero sobre todo cultura y procedimientos que respondan a los valores de servicio público y transparencia democrática del buen gobierno.
Los Consejos de Gobierno y su brazo ejecutor, los gestores profesionales que respondan ante ellos, son sólo el hardware básico necesario para que los principios y las prácticas del buen gobierno posibiliten una buena gestión: de calidad, transparente y eficiente. Por ello el argumento central de este texto es que la recuperación de la función gobierno tiene un gran potencial para mejorar la gestión, y con ella el desempeño de la sanidad pública. Para razonarlo iremos de lo general a lo concreto, aterrizando en las Recomendaciones del Consejo Asesor del Buen Gobierno en la Sanidad Pública Vasca que recogen la mejor experiencia internacional y están llamadas a ser un referente de modernidad, regeneracionismo y reformismo para nuestra sanidad pública.
Sobre el concepto de buen gobierno y los valores a los que respondeEl «buen gobierno» está afortunadamente de actualidad en todo tipo de organizaciones, tanto internacionales (OCDE, ONU, Banco Mundial) como del sector público o el privado. No es para menos si se tiene en cuenta que, en gran medida, la actual crisis económica internacional se atribuye al mal gobierno de las finanzas y otros sectores. La base de concepto «buen gobierno» es la ética pública, que es el patrón moral con el que la sociedad establece lo que está bien y lo que está mal, y que obliga a todos los ciudadanos por igual. De ella deriva la ética política1, propia del gobierno y de la gestión de todo lo público. Incluye principios y reglas obligatorias para todos los que tienen una responsabilidad pública: políticos, proveedores de servicios públicos, etc. Sus principios abarcan todas las cualidades que determinan la calidad de las instituciones2: estado de derecho, participación democrática, equidad e igualdad de oportunidades, transparencia y rendición de cuentas, preeminencia del interés público, eficiencia, etc. Su existencia es lo que define una situación de buen gobierno3.
Es importante resaltar que el buen gobierno de todo tipo de organizaciones, sean públicas4 o privadas5, se basa en principios que son comunes y compartidos, por ser aplicables a todo tipo de organizaciones: rendición de cuentas (accountability), transparencia, integridad, respecto a las reglas, búsqueda de eficiencia, efectividad y calidad, y respetar los derechos de terceros (afectados, implicados, etc.).
El buen gobierno es aplicable a todos los sectores. Entre ellos, a la sanidad, como ha hecho el Consejo de Europa6 con sus Recomendaciones para el Buen Gobierno de los Sistemas de Salud. Para ello, ha tomado como referente sus valores fundamentales (derechos humanos, estado de derecho y democracia), los principios del sector salud (universalidad, equidad y solidaridad) y los objetivos propios del sector público y los servicios sanitarios: transparencia, responsabilidad, acceso, participación, eficacia, calidad y seguridad.
Es importante destacar que la idea buen gobierno, en sanidad y en otros sectores, además de responder a principios con valor normativo universal en todas las sociedades democráticas, viene avalada por la constatación empírica de su efectividad para lograr un nivel optimo de desempeño, de equidad, calidad y eficiencia del sistema de salud.
El reto del buen gobierno de las organizaciones sanitarias públicasEl gobierno de las organizaciones sanitarias públicas es doblemente complejo: a la dificultad derivada de su carácter público, se añade la complejidad de la naturaleza profesional de la sanidad, la cuantía de sus recursos y su gran desarrollo organizativo. El Estado moderno es un Estado proveedor de servicios públicos (sanidad, educación, servicios sociales, transportes) cuyas calidad y eficiencia exigen un dispositivo específico, especializado, ágil y eficaz. Un gran reto que ha sido afrontado de forma diferente por los dos grandes prototipos de culturas político-administrativas. La anglosajona (Reino Unido, Canadá, Australia, Nueva Zelanda) ha respondido con más facilidad por su orientación más gerencialista, desarrollando el paradigma de la Nueva Gestión Pública (New Public Management)7 y una solida doctrina de gobierno corporativo público. Por el contrario, en los países de tradición napoleónica8 (Francia, España, Italia y Portugal) la adaptación a las nuevas exigencias de un Estado moderno provisor de servicios públicos está siendo más difícil. En gran medida debido a la calidad desigual de sus instituciones políticas. Adicionalmente, también por el poco éxito en desarrollar un paradigma propio de Nuevo Servicio Público (New Public Service)9 que, basado en los valores de la buena administración pública tradicional, ofrezca soluciones a los retos de modernización, eficacia y eficiencia en este contexto institucional.
Más que buscar contradicciones entre los paradigmas, lo que conviene es una perspectiva pragmática e integradora que nos permita avanzar tomando lo mejor de ambos. Esta síntesis pragmática estaría en la búsqueda del buen gobierno corporativo de lo público (public sector corporate governance) que adoptara las estructuras y procedimientos que se han mostrado eficaces en lograr una gestión efectiva y eficiente de los servicios públicos, cumpliendo con sus objetivos y con los principios del buen gobierno. Los elementos básicos comunes para ello serían:
- 1.
Existencia de un Consejo (órgano colegiado de gobierno), diferenciado del órgano gestor (Dirección ejecutiva).
- 2.
Composición del Consejo y sus reglas de funcionamiento que permitan un desempeño real y eficaz de sus funciones.
- 3.
Selección profesional de la Dirección ejecutiva.
- 4.
Funcionamiento según códigos de buen gobierno y de buena gestión para el Consejo, la Dirección ejecutiva, y relación entre ambos.
De los elementos del buen gobierno corporativo, los órganos colegiados de gobierno, los Consejos, son sin duda el componente más importante y, al mismo tiempo, el más frágil. Su especial relevancia deriva de ser la autoridad máxima de sus organizaciones y de su gran potencial. Al mismo tiempo, su diseño y sus normas operativas en el sector público están llenos de dificultades, como prueba la gran variedad de Consejos que existen en la sanidad pública de países como Francia, Suecia, Reino Unido, Nueva Zelanda, etc. Por otro lado, siendo importantes las estructuras organizativas, su buen funcionamiento precisa muchos elementos intangibles pero decisivos (cultura de honestidad y transparencia, liderazgo, motivación de los profesionales clave, responsabilidades bien definidas, cumplimiento de las reglas, etc.).
Es importante constatar que los sistemas de salud con un mayor nivel de calidad, eficiencia y equidad corresponden a países con mejores indicadores de buen gobierno, de calidad de su democracia, en definitiva, con instituciones de calidad2. Ello apunta claramente a la importancia del contexto y de la calidad de la política, que hace que cuatro elementos de buen gobierno corporativo indicados arriba desplieguen todo su potencial sólo en un contexto institucional de ética cívica y de servicio público. Pero al mismo tiempo, es precisamente la ausencia de un entorno idílicamente favorable lo que hace especialmente necesario introducir las estructuras y los procedimientos que tienen una capacidad probada de crear cultura de buen gobierno y de buena gestión pública, rompiendo inercias y haciendo camino al andar.
Avanzado hacia el buen gobierno en la gobierno en sanidad pública vascaAfortunadamente las ideas del buen gobierno en nuestra sanidad pública se van abriendo camino, en un proceso que nos llevará a converger, también en esto, con otros países de nuestro entorno. Entre las iniciativas destacables, cabe mencionar: las XXVII Jornadas de AES en A Coruña en 2007, con el lema «El buen gobierno de la sanidad», libros y cursos sobre el tema10, la creación por el sindicato Comisiones Obreras del Instituto de Estrategia y Buen Gobierno Social, Sanitario y Sociosanitario (IEbugs), el «Decálogo para el buen gobierno de los centros sanitarios y la profesionalización de la dirección»11, iniciativa de la Organización Médica Colegial (OMC) en 2005.
Sin embargo, en el conjunto del SNS el avance más significativo habrá sido, sin duda, la presentación y adopción por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco de las Recomendaciones elaboradas por el Consejo Asesor del Buen Gobierno en la Sanidad Pública Vasca. Este Consejo, creado por el Gobierno Vasco en febrero de 2010, ha plasmado en un escueto texto de dieciséis páginas unas Recomendaciones12 que tienen la ambición de «convertir al País Vasco en Comunidad de referencia en el buen gobierno de la sanidad pública». Para ello, el documento recoge seis planteamientos estratégicos, su marco de referencia general que concreta en diez compromisos clave para avanzar el buen gobierno de la sanidad. Enumerando un conjunto de buenas prácticas de gestión que debiera tener la sanidad tanto a nivel «macro» (conjunto del sistema) como a nivel «meso» (organizaciones de Osakidetza/SVS: hospitales, comarcas, etc.), se recogen aspectos como la profesionalidad y neutralidad política de la administración sanitaria, el papel estratégico del departamento, la implementación de los principios del buen gobierno, la capacidad operativa que precisan las organizaciones sanitarias para cumplir su misión con eficacia, sus órganos colegiados de gobierno, la profesionalización de la gestión, etc. También se analizan los órganos colegiados de gobierno, tratando de su composición, funcionamiento, etc., con un cierto detalle por ser ello crítico para su efectividad. Asimismo, se trata la profesionalización de la gestión y los directivos profesionales, los instrumentos precisos para garantizar comportamientos íntegros, entre ellos: códigos de conducta, regulación de conflictos de intereses, prevención y detección de fraude y corrupción y otras medidas para garantizar conductas éticas. El asesoramiento y participación de los profesionales en la sanidad pública vasca son analizados, incluyendo recomendaciones especiales para fortalecerlos, darle visibilidad e incluirlos formalmente en el proceso de toma de decisiones. Y por último, se analiza la participación ciudadana en el buen gobierno de la sanidad, junto con una serie de consideraciones generales referidas a la implementación de las recomendaciones y su contexto con vistas a hacerlas más efectivas.
Esta iniciativa del Gobierno Vasco está llamada a ser todo un hito en la sanidad pública española. En primer lugar, por lo que esta iniciativa significa de «europeizar» el gobierno y la gestión de nuestra sanidad, iniciando el fin de la inexplicable excepción española en este tema. En segundo lugar, porque la implementación de las Recomendaciones del Consejo Asesor tendrá un efecto emulación (benchmarking) en otros servicios autonómicos de salud, con su repercusión positiva en todo el SNS. En tercer lugar, porque las Recomendaciones recogen y adaptan a nuestro contexto las mejores prácticas de los sistemas públicos de salud más ejemplares13, no sólo en estructuras de gobierno y gestión, sino en todos los aspectos del buen gobierno en la sanidad pública.
Estamos seguros de que esta iniciativa abre un nuevo camino para reorientar nuestras organizaciones sanitarias al cumplimiento de su misión, aportando profesionalización y estabilidad de la función gestora, impulsando los valores del profesionalismo médico y de las demás profesiones sanitarias y desarrollando los valores del servicio público en la sanidad. Todo ello tiene un gran potencial para incrementar la eficiencia y calidad de los servicios sanitarios públicos. Pero quizá el efecto más positivo y necesario sea su capacidad para inspirar confianza en la sociedad y sus profesionales y generar un clima laboral más colaborativo y menos adverso, en el que sea posible innovar, evaluar los cambios y aprender de aciertos y errores.
