Introducción
A partir de la publicación, hace más de una década, de las tasas de mortalidad en los hospitales de Estados Unidos, se suscitó una amplia polémica. Desde entonces se puede conocer públicamente el ranking de los hospitales norteamericanos mediante este importante indicador1. En 1998, el National Health Service británico publicó por primera vez, en internet, los indicadores del desempeño hospitalario por centros individuales2. Luego, en España se introdujo la tecnología de los Top 20 2000, para seleccionar los "mejores hospitales" de ese país3. A todos estos trabajos se les han señalado ventajas y limitaciones.
Sin embargo, no hemos encontrado referencias específicas al desarrollo integral de los servicios médicos, como "células" fundamentales de las instituciones hospitalarias, a no ser la literatura referente a la acreditación (con gran énfasis en los elementos estructurales), tanto asistencial como de áreas docentes, así como la relacionada con el control de calidad de la atención de la salud4.
Todo lo referido anteriormente ha sucedido principalmente en países muy desarrollados en los últimos años, con el pretexto de dar respuesta a la creciente presión de los ciudadanos-usuarios de conocer la calidad de los servicios que reciben. Pero este asunto tiene también otras lecturas, entre las que se encuentran: aspectos comerciales, los intereses de los financistas y de las aseguradoras, el creciente coste de la asistencia médica, las pugnas entre el sector privado y el sector público4,5, las organizaciones de revisión de la utilización de servicios (utilization review organizations)6, todos elementos muy distantes del contexto sociosanitario cubano.
El Sistema Nacional de Salud de Cuba estatal y público garantiza una asistencia gratuita, accesible y equitativa a toda la población, y sus unidades asistenciales con énfasis en los hospitales están involucradas en un proceso continuo de perfeccionamiento de los servicios que brindan7-9.
La conceptualización del hospital como un sistema, en el que cada parte está muy interrelacionada con las demás, y recordando la frase de que "la cadena es tan fuerte como su eslabón más débil", presupone la gran interrelación que existe entre sus servicios médicos. A pesar de estar conscientes de esta realidad, nos propusimos evaluar el grado de desarrollo alcanzado por los servicios médicos, vistos cada uno de ellos como entidades "aisladas" del resto. El propósito de esta presentación es divulgar el procedimiento metodológico seguido y su fundamentación, para la evaluación del grado de desarrollo integral de los servicios médicos hospitalarios, a partir de cuyos resultados se pudiera proyectar una serie de actividades para mejorar el desarrollo de cada servicio, de acuerdo con su situación, las brechas y las potencialidades que se identifiquen.
Material y método
El escenario es el Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, Cuba. Se trata de un hospital general y universitario que tiene todas las especialidades médicas, excepto cirugía cardiovascular y trasplantología, para atender una población de 400.000 habitantes de la provincia de Cienfuegos, que se ubica en el centro-sur de Cuba. La institución contaba al cierre del año 2005 con una plantilla de 2.400 trabajadores agrupados en 36 servicios médicos y técnicos de apoyo a la asistencia médica.
Se trata de un estudio descriptivo, que se planificó y en el que se llevó a cabo una investigación en servicios de salud, mediante métodos cualitativos y cuantitativos, durante agosto y septiembre de 2004. Al no contar con instrumentos estandarizados para los fines propuestos, tuvimos que asumir la confección de un instrumento (formulario) que se adecuara a nuestras realidades.
Después de varias "tormentas de ideas" coordinadas por los autores de este trabajo, con participación de 10 especialistas seleccionados entre los más calificados del hospital, y mediante aproximaciones sucesivas, a través del método de juicio grupal ponderado, se identificaron 10 factores que se consideraron relacionados con el grado de desarrollo de los servicios hospitalarios. Estos fueron: historia, clima, especialistas, líderes, valores, docencia, ciencia, trabajo, recursos y satisfacción.
Se elaboró un instrumento evaluativo original, donde se incluyeron los 10 factores que se consideraron probablemente relacionados con el grado de desarrollo de cada servicio. A partir de esos factores, se confeccionó un formulario y a cada acápite se le dio una puntuación entre 0 y 10 puntos. El formulario, así diseñado, se sometió al criterio de 10 jueces, seleccionados como expertos, también entre especialistas prestigiosos y con experiencia suficiente de trabajo en el centro que, de hecho, se convirtieron en colaboradores del trabajo, al participar activamente en los pasos posteriores, y así se obtuvo la versión final del instrumento, que posteriormente se aplicó en cada servicio (anexo 1).
Se explicó detalladamente el propósito del estudio y su metodología a los colaboradores seleccionados, los subdirectores y los jefes de los servicios analizados.
Los jefes de cada servicio proporcionaron los datos necesarios para completar la información correspondiente en varios acápites del formulario elaborado, sobre todo, los índices e indicadores relacionados con las características de los especialistas y profesores. Se pidió a cada subdirector que, igualmente, evaluara cada uno de sus servicios a ciegas (sin conocer los resultados de las autoevaluaciones) y, por otra parte, los expertos valoraron servicios con los que tuvieran relaciones de trabajo y/o conocimientos sobre la labor que desempeñan. De este modo, se hicieron tres evaluaciones independientes en cada caso: una autoevaluación por el servicio, una por el subdirector correspondiente y otra por el experto designado.
Para el análisis estadístico se introdujo toda la información obtenida en una base de datos automatizada que se diseñó para el estudio. Se promediaron las calificaciones otorgadas en cada acápite por el servicio correspondiente, el subdirector y el experto, y se obtuvo una calificación total por cada acápite (sobre 10 puntos cada uno) y una final, general (sobre 100 puntos) para cada servicio. Se agruparon los resultados generales de cada servicio en cuartiles. Se presentan los resultados por servicios en forma de gráficos de barras (una para cada aspecto estudiado y para cada una de las evaluaciones realizadas), para su mejor comprensión.
Fundamentación y trascendencia del método: cuando analizamos los factores que se consideraron en nuestro estudio como que han influido en el desarrollo alcanzado por cada uno de los servicios del hospital, consideramos que se pueden resumir en 6 grupos, rememorando "otras" determinantes muy afines a nosotros las del estado de salud de la población10,11: modo de vida, condiciones de vida, estilos de vida, medio ambiente, factores biogenéticos y organización de los servicios. (Estas ideas fueron elaboradas por el autor principal, pero consensuadas y matizadas con las opiniones del resto de los autores y colaboradores.)
Modo de vida: entendido como el contexto general de la sociedad, el Sistema Nacional de Salud. El desarrollo y el prestigio de las especialidades médicas en Cuba como sucede en prácticamente todos los países ha sido heterogéneo a lo largo del tiempo y, por supuesto, se mantiene en los momentos actuales, cada una con su historia y realidad. Esto se expresa de maneras muy diversas: prestigio nacional e internacional, cohesión de los especialistas, intercambios, celebración de congresos y eventos científicos, publicaciones, textos, etc., en fin, la "vida interna" de cada especialidad. "Nadie puede dar lo que no tiene." Hay grupos nacionales o sociedades científicas que se han interesado menos por conocer el estado en que se desenvuelven los servicios de sus especialidades en las diversas instituciones del país. Otros, todo lo contrario, son ejemplo de un intercambio fructífero y sistemático (fig. 1).
Figura 1. Relaciones entre el Sistema Nacional de Salud, la especialidad, el servicio y los especialistas.
Condiciones de vida: el desarrollo actual de un servicio médico depende mucho del desarrollo evolutivo alcanzado por el hospital como un todo y, sobre todo, por cada uno de los servicios en particular ("los grupos"), de la consolidación (o no) de una "escuela", de un colectivo, de una línea y de haber visto hacer bien (o no) las cosas. Hay formas de trabajo, costumbres, valores y enfoques (buenos y malos) que se adquieren casi por "ósmosis" en los servicios. El espíritu colectivo, la solidaridad entre los miembros de un servicio, el sentido de pertenencia y el humanismo de la profesión vivido con naturalidad son elementos a tener siempre muy en cuenta, difíciles de cuantificar, pero cuya existencia tanto se agradece y se debía estimular. Esto no se aprende en los libros, revistas, computadoras o vídeos. Sencillamente, se vive12-14.
Estilos de vida: las características personales, en el sentido más amplio, de los especialistas ("los individuos") que componen los servicios, incluido cómo iniciaron la carrera y la residencia, su formación integral, índice académico, motivaciones, expectativas, sus estilos de trabajo, calificación técnica, categoría docente, etc., constituyen otros aspectos muy importantes, en fin, su situación actual y la potencialidad futura. La calidad de las personas es determinante en cualquier obra humana. El desarrollo de un servicio hospitalario no es la excepción4. Es muy difícil alcanzar buenos resultados en un servicio cuando se ha admitido como residentes en la especialidad (por diferentes causas, incluso necesi dades asistenciales perentorias u otras) a candidatos que no reúnen todos los requisitos integrales, lo que es más complicado cuando son especialidades típicamente de hospitales, donde necesariamente tendrán que trabajar cuando finalicen su capacitación. La idoneidad es un aspecto clave en el proceso de selección de los futuros profesionales y especialistas. Los errores, en este momento crucial, se pagan en años. Hay especialidades en las que los médicos no alcanzan su pleno desarrollo hasta 10 años o más de práctica profesional fructífera y continuada, aun tratando de acelerar el "proceso de maduración". Además, se ha dicho que: "en medicina, los conocimientos están en la literatura médica (en libros, revistas, vídeos, computadoras, etc.) y pueden aprenderse en ausencia del paciente y sin el auxilio de maestros. Pero las habilidades sólo se pueden aprender y perfeccionar trabajando acuciosamente con los enfermos y únicamente pueden transmitirse de persona a persona"13-15. En algunas especialidades surgen otros interrogantes más trascendentes: ¿dónde están los maestros? ¿Es lo mismo maestro que consultante? ¿Mantiene actualidad la relación maestro-aprendiz?16. Si es así, ¿está claro cómo lograrla o perfeccionarla?
Medio ambiente: estimamos que en este aspecto influye mucho el ambiente hospitalario y del servicio, el macroclima y el microclima laboral, es decir, la voluntad de las autoridades de promover institucionalmente el desarrollo de cada servicio, de propiciar la superación, de apoyar en los puntos vulnerables, de evaluar el progreso y de estimular con incentivos a los mejores, con todos y para todos. Este ambiente no se vive (o no se respira) de igual manera, en el día a día, en cada colectivo y en cada servicio y, además, éstos no lo asumen de manera homogénea, por lo que se consideró como otro elemento a tener en cuenta en el grado de desarrrollo que cada servicio alcanza en un momento determinado.
Factores biogenéticos: de nuevo se refiere a la composición de los servicios, según las personas, por ejemplo, según grupos de edad. Hay servicios que no tienen claros sus relevos, o que un grupo significativo de sus integrantes ha envejecido sin haber logrado un desarrollo profesional importante y que no califican para verdaderos consultantes en el futuro16,17. Sin que sea discriminatorio, ni mucho menos, pueden influir también el sexo y las discapacidades laborales, sobre todo en algunas especialidades. La "genética" de los servicios tiene que ver con la herencia que traen de los últimos 47 años. Por otra parte, hay servicios que en el pasado fueron prestigiosos y que han perdido a un grupo de especialistas muy calificados en relativamente pocos años, por diversas causas. Hay servicios que tienen especialistas cuya potencialidad para superar su competencia y desempeño, cuando se valoran objetivamente, no es mucha17. Pero, atención, esta situación no está reñida con que haya un grupo no pequeño de compañeros que tienen una larga historia de trabajo abnegado, constante, hábiles en las destrezas de sus especialidades, que no cometen errores, que conocen sus limitaciones y que son muy bien reconocidos por sus pacientes y colegas, pero que no saben (ni les interesa) escribir un artículo científico o participar en una mesa redonda de un congreso nacional de su especialidad y menos hacer una tesis de maestría, pero que muchos de nosotros quisiéramos que atendieran a nuestra familia o que les informaran un examen complementario en caso de estar enfermos. Esos profesionales son muy importantes en las labores asistenciales básicas de sus servicios.
Organización de los servicios: la estructura, los recursos humanos y materiales, incluidos la tecnología, los equipos de todos tipo, reactivos, medicamentos, etc., son también importantes. La posibilidad de interconsultar casos con especialistas de niveles similares o superiores, enviar a centros de referencia a pacientes para atenderse o personal para capacitarse o a intercambios son también reflejo del desarrollo y las relaciones alcanzados por los servicios. Asimismo, es importante la calidad de los planes de trabajo y sus protagonistas (asistenciales desde la guardia hasta la sala, el quirófano o las consultas, docentes, de investigación y responsabilidades administrativas) y su desarrollo, donde el trabajo se distribuya según su calificación, el aprovechamiento máximo de las condiciones de cada especialista para cada tarea, la autonomía deseable que el servicio debe tener y los buenos resultados estables (sin ser estáticos), combinados con soluciones innovativas que respondan a los cambios dinámicos del contexto hospitalario en todos los sentidos. En todo esto, es trascendente el liderazgo integral del jefe de servicio, sus sustitutos y sus "reservas", con autoridad legal y de prestigio combinadas, entre sus subordinados y el resto del hospital. Finalmente, el estado político-moral de cada servicio, como expresión sintetizada, se manifiesta, entre otros aspectos, en: la satisfacción de pacientes y familiares (incluida la falta de quejas), el prestigio ante otros servicios, trabajadores (especialmente su personal de enfermería y sus técnicos) y estudiantes, organizaciones políticas y sindicales, el reconocimiento del nivel nacional de la especialidad, publicaciones, premios obtenidos en docencia, investigaciones y participación en eventos científicos. Con una visión integrada, partimos también de la asunción que existen estrechas relaciones entre el desarrollo del Sistema Nacional de Salud, la especialidad, el servicio y los especialistas (fig. 1). En este trabajo, el objeto de nuestro estudio fue, según ya hemos visto, el servicio.
Resultados
Se evaluaron 36 servicios en total. Ellos fueron: alergia, anatomía patológica, anestesiología, angiología, cardiología, centro provincial de emergencias médicas, cirugía general, cirugía reconstructiva y quemados, coloproctología, cuidados intensivos, cuidados intermedios, dermatología, endocrinología, gastroenterología, geriatría, ginecoobstetricia, hematología, imagenología, laboratorio clínico, maxilofacial, medicina interna, medicina legal, microbiología, nefrología, neonatología, neurocirugía, neurología, oftalmología, oncología, otorrinolaringología, ortopedia, oxigenación hiperbárica, psicología, psiquiatría, rehabilitación y urología.
La puntuación final de los servicios osciló entre 53,4, la más baja, y 89,4, la más alta. En la división por cuartiles, se obtuvieron las siguientes puntuaciones generales: 8 servicios entre 89,9 y 80,6; 18 servicios entre 80,6 y 71,5; 5, entre 71,5 y 62,4, y 5, entre 62,4 y 53,4 (fig. 2).
Figura 2. Evaluación de los servicios médicos según desarrollo general estimado (número de servicios por cuartiles). Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, 2004.
Se entregaron a cada servicio los resultados en forma gráfica de las evaluaciones realizadas, de las cuales se anexan dos como ejemplos, las de menor y mayor puntuaciones (figs. 3 y 4).
Figura 3. Autoevaluación, evaluaciones del subdirector y del experto y promedio del servicio médico con menor puntuación* general de las evaluaciones. 2004.
Figura 4. Autoevaluación, evaluaciones del subdirector y del experto y promedio general del servicio médico con mayor puntuación. 2004.
Discusión
La evaluación siempre tiene un componente subjetivo. De ahí la necesidad de contar con instrumentos auxiliares, que permitan evidenciar lo más claramente posible las diferencias que se puedan producir entre elementos similares, en el caso que nos ocupa, los servicios médicos hospitalarios de nuestro centro.
Cuantificar lo cualitativo es una tendencia que el positivismo ha introducido en las investigaciones que evalúan los servicios de salud. Aunque siempre es un riesgo, asumimos que los beneficios de este estudio son mayores que las imprecisiones que se puedan derivar de él. Hay una frase en epidemiología que dice: "Cuando no hay datos sobre algo, los que se tenga son mejores que ninguno". De aquí la ne-cesidad de seguir perfeccionando constantemente los mé todos de evaluación de nuestros servicios y la perenne inconformidad con lo que hacemos, para hacerlo mejor cada vez17.
El hecho de haber incluido a los jefes de los servicios, a un grupo de especialistas de cada servicio, los subdirectores y especialistas seleccionados como expertos posibilitó en nuestro caso que muchos profesionales se involucraran activamente en la investigación y que se incluyeran criterios muy atinados de diversas personas, resultado que consideramos como un valor añadido muy apreciable. La participación activa multidisciplinaria e interdisciplinaria de todos es importante cuando promovemos el desarrollo de cualquier actividad humana, también en los servicios médicos.
Como resultado concreto final, obtuvimos una línea de base con la evaluación general de cada servicio, que antes no teníamos ni hemos encontrado descrita de esta forma en la literatura revisada. Al haber identificado de una manera homogénea las fortalezas y las debilidades en cada colectivo, se han puesto en evidencia las necesidades no sólo de recursos, docentes y organizativas en cada caso, sino también culturales, espirituales, históricas y psicológicas, que habitualmente no se tienen en cuenta en los indicadores o elementos convencionales de la evaluación de los servicios. Toda esta información ha servido para la elaboración de nuevos planes de acción, con el propósito de solucionar las dificultades encontradas, así como estimular y divulgar los logros alcanzados y darles seguimiento en el tiempo, en busca de la excelencia de cada uno y de la institución como un todo.
Como conclusión cabe mencionar que la metodología diseñada, y aplicada en nuestro hospital desde septiembre de 2004, ha constituido una herramienta útil, flexible, barata y fácil de aplicar, que identifica de una manera homogénea las fortalezas y las debilidades en cada colectivo, y facilita programar actividades específicas en cada uno de ellos, según sus características propias. Adicionalmente, la inclusión en la investigación de los jefes de los servicios, los subdirectores médicos y un grupo de especialistas de cada servicio algunos de ellos seleccionados como expertos posibilitó que muchos profesionales intercambiaran criterios muy atinados sobre el desarrollo de los servicios médicos del hospital en un ambiente favorable, al involucrarse activamente en nuestra investigación, resultado que consideramos como un valor añadido muy apreciable.
Agradecimientos
Este estudio se ha realizado gracias a la colaboración de los siguientes profesionales: Dr. Ángel J. Romero Cabrera, Dr. Moisés Santos Peña, Dr. José Luis Bernal Muñoz, Dr. Jorge Barleta del Castillo, Dr. Roberto Pérez González, Dr. Arturo Pérez de Villamil Álvarez, Dr. Osmel Chávez Troya, Dr. Marcos Iraola Ferrer, Dra. Evangelina Dávila Cabo de Villa y Lic. Marianela Fonseca Fernández.
