Introducción
Internet se puede considerar como una revolución en la forma que las personas se comunican y acceden a la información. La versatilidad, la fiabilidad en la transmisión de la información, la rapidez en la transmisión y la economía de esfuerzo son propiedades que han favorecido que internet se haya constituido en un instrumento que proporciona un acceso a la información general barato y rápido1,2.
Actualmente, la posibilidad de obtener información de salud en la red es inmensa, pues la presencia de portales de salud ha crecido de manera exponencial en los últimos años. Como consecuencia del crecimiento explosivo y, en cierto modo, anárquico de internet, la necesidad de asegurar rigor, independencia y calidad de los contenidos es motivo de preocupación creciente3. Simplemente utilizando un buscador con la palabra salud, en menos de 1 segundo se puede tener acceso a más de 130 millones de páginas web relacionadas con esa palabra4. Toda la mejor literatura médica está ahí, pero inevitablemente mezclada con contenidos de todo tipo que pueden convertirse en una auténtica amenaza para la salud5.
En la actualidad hay una enorme variedad en la calidad, la orientación e incluso en la propia finalidad de la información. Para paliar este problema en el ámbito sanitario, en los últimos años se han publicado algunas evaluaciones sistemáticas de los contenidos, en las que se ha analizado la calidad de la información6, aunque los criterios no siempre han sido homogéneos. Estas revisiones indican que la calidad de los contenidos de las páginas de salud accesibles en internet es deficiente o, al menos, mejorable, según los criterios descritos por Eysenbach et al7. Un productivo intento de profesionalizar el contenido sanitario en internet y promover un sello de calidad informativa es Health on the Net8. A partir de esta iniciativa, han aparecido muchas otras, como por ejemplo Web Médica Acreditada, Hi-Ethics o Asociación Iberoamericana de Webmaster en Salud (AIWS)9,10.
Conocidas las posibilidades que ofrece internet, está aumentando el número de personas que buscan información sobre salud, no sólo los profesionales sanitarios, sino también los usuarios de los sistemas de salud e incluso los pacientes, que están interesados en conocer más acerca de su enfermedad, obtener consejos preventivos, etc. Un 43% de las consultas que se hacen en la red las realizan usuarios que buscan información de salud11.
Este acceso a internet de los pacientes está transformando su relación con los profesionales sanitarios y el modo en que aquéllos viven su enfermedad, pasando de ser unos sujetos desinformados y pasivos a ser unos individuos activamente informados12. Quizá busquen en la red lo que no somos capaces de darle en la consulta diaria: información13,14.
Una gran parte de estos buscadores de información médica en internet reconoce que el resultado de su búsqueda ha tenido un efecto directo en las decisiones que han tenido que adoptar sobre su salud y en los contactos con su médico15. En España, el 25,2% de los internautas ha buscado información sobre salud o medicina16,17.
En resumen, son varias las aplicaciones de internet en medicina: comunicación entre profesionales, información para pacientes, acceso a información científica, herramientas de búsqueda, formación continuada, sistema de información sanitaria, telemedicina; siempre teniendo en cuenta las ventajas de internet: ubicuidad, instantaneidad, conveniencia, bajísimo coste, facilidad para la autoedición18.
En los últimos años han proliferado las páginas web de los hospitales19. Está la creencia de que el centro que no tenga "sitio web" no existe o es irrelevante; por lo que aunque sea con el nombre, la mayoría de los hospitales tiene su parcela en la red.
Pensamos que, al margen de tener una imagen corporativa, es una oportunidad que se debería aprovechar, tanto por el hospital como por los profesionales que trabajan en él, para ofrecer una información de calidad a sus usuarios.
Una última reflexión, uno de los derechos de los usuarios, directamente relacionado con el acceso a los servicios y prestaciones del sistema sanitario, es el de la libre elección de profesionales y centros sanitarios. Esta posibilidad se introdujo con efectos prácticos en la Ley General de Sanidad (art. 10)20. Recientemente, la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente21 ha establecido el derecho de los usuarios, tanto en atención primaria como en especializada, a acceder a la información previa correspondiente para elegir médico y centro (art. 13).
El derecho a la libre elección vuelve a mencionarse en el artículo 28 de la Ley de Cohesión y Calidad (Ley 16/2003, de 28 de mayo)22.
Creemos que, para poder ejercer eficazmente este derecho, es necesaria una información suficiente para poder decidir. Por lo tanto, nos planteamos lo siguiente:
¿Se puede utilizar la página web del hospital como vehículo para ofrecer al usuario la información que está demandando o que necesita?
¿Se puede utilizar la página web del hospital como vehículo para ofrecer al profesional información necesaria para su desarrollo profesional?
¿Se puede utilizar la página web del hospital como vehículo para facilitar el acceso de los ciudadanos a su sistema de salud y a los profesionales que los atienden?
Nuestra hipótesis de trabajo es que actualmente las páginas web de los hospitales españoles no están orientadas a los pacientes. Y además, que los hospitales considerados como mejores tienen también una mejor presencia en la red y su información es de mayor utilidad para los pacientes.
Así, el objetivo del estudio es describir las características de las páginas web de los principales hospitales españoles, destacando cuál es el tipo de información presentada y, en segundo lugar, comparar estas características con hospitales de otro ámbito.
Material y método
Se trata de un estudio descriptivo transversal exploratorio de las páginas web de hospitales españoles y norteamericanos. Para realizar la evaluación se hicieron 3 grupos de hospitales: los "Top 20" españoles de 200423, los 4 primeros de cada grupo de la lista de los "Top 100" americanos24 y una muestra de otros 20 hospitales españoles elegidos de manera aleatoria del Catálogo Nacional de Hospitales25 (en la misma proporción por cada grupo que los Top 20). El orden previo establecido por consenso es por comunidad autónoma, de norte a sur, y de oeste a este. Los hospitales se agruparon por tamaño (pequeño, mediano y grande, según el número de camas) y se realizó la elección de forma aleatoria. Los hospitales analizados en este estudio se muestran en la tabla 1.
El instrumento de medida se planteó como un cuestionario de evaluación, en el que se establecían unos criterios para valorar cada página (anexo 1). Para elaborarlo se organizó un grupo de trabajo formado por 2 médicos especialistas en medicina preventiva. La elección de los criterios que se utilizaron fue a partir de la revisión de otros estudios que habían evaluado páginas web26-28, de los objetivos del estudio y de la revisión previa de varias web de hospitales para identificar elementos sobresalientes, novedosos o fundamentales que resultaran de interés para el ciudadano. Cada criterio se puntuó según una escala de valoración elaborada ad hoc.
Se estableció por consenso que la puntuación máxima de un criterio era de 10 puntos, y se descontarían puntos según el cumplimiento de los requisitos fijados.
La descripción de la escala evaluadora según apartados es la siguiente:
Accesibilidad: facilidad de acceder a la página web del hospital. La máxima puntuación se asignó a la posibilidad de acceder a la web a través de un link desde la página del Gobierno de la Comunidad Autónoma o del Departamento de Salud correspondiente, al ser las administraciones públicas un dominio cada vez más visitado29. Se ha utilizado el buscador Google por ser en España el más popular y el más recomendado por la Asociación de Usuarios de Internet (AUI)30.
Usabilidad: facilidad del manejo y la navegación por la página web. Se valoró de forma negativa la existencia de links erróneos o que fallara la conexión tras tres intentos en diferentes momentos.
Interactividad: existencia o no de relación "virtual" entre el hospital y sus clientes a través de su página web.
Información presentada: se valoró si había o no información que, en el grupo de trabajo, se ha considerado más relevante y de interés para el posible usuario de la página web.
Actualización de los contenidos: existencia de fecha de edición y actualización de los contenidos.
Calidad: existencia de sello de calidad reconocido, y de apartado de calidad asistencial en la atención a sus pacientes.
Información para el profesional: existencia o no de un apartado para el profesional del centro.
Una vez elaborado el cuestionario, una cuestión clave es asignar su fiabilidad. En este trabajo se comprobó la validez del contenido de la escala estudiando la concordancia entre varios observadores, por medio de la evaluación de 3 páginas web de los hospitales incluidos en el estudio por parte de 3 personas y de forma independiente. Para ello se utilizó el índice kappa.
Durante los meses de enero a mayo de 2005 se pasó el cuestionario realizado a las páginas web seleccionadas.
Se utilizó la prueba de la t de student para la comparación de medias independientes. Se utilizó el paquete estadístico SPSS v10.
Resultados
Estudio de concordancia entre observadores
El análisis de concordancia realizado muestra valores en el índice kappa comprendidos entre 0,74 y 0,86, que confirman un elevado acuerdo entre los evaluadores. Este resultado proporciona validez al cuestionario utilizado.
Datos generales
Los hospitales evaluados en los Top 20 españoles son 24: 13 pequeños, 5 medianos y 7 grandes. De ellos, 17 son de dependencia pública y 7 privados. De los hospitales seleccionados como los mejores durante el año 2004 según el programa de IASIST, 8 no tienen página web, y uno de ellos la tiene, pero en el momento de la evaluación, y tras tres intentos de conexión en días diferentes, no se llegaba a cargar la página tras la presentación, con lo que se consideró que tampoco tenía página web. El estudio de los hospitales restantes con página web mostró una puntuación media de 76,3 tras la evaluación, con un mínimo de 17 puntos y un máximo de 138.
Del siguiente grupo de estudio, formado por una muestra aleatoria de 60 hospitales españoles (20 grandes, 20 medianos y 20 pequeños; de los que 24 eran privados y 34, públicos), se eliminaron 2 hospitales por estar incluidos en el grupo de los Top 20. De los 58 hospitales restantes, sólo 17 tienen página web: 13 públicos y 4 privados. El resultado de la evaluación de este grupo muestra una puntuación total media de 109,0.
Por último, del grupo de los Top 100 americanos, se eligieron los primeros 4 hospitales de cada grupo. Todos los hospitales de este grupo son privados. Por tamaño, la distribución era la siguiente: 5 pequeños, 8 medianos y 7 grandes. La media de la puntuación total de este grupo es de 97,2.
Resultados de la evaluación del cuestionario y comparación de los grupos
Los resultados de la aplicación de la escala de evaluación a las páginas de los hospitales incluidos en el estudio muestran una alta variabilidad en la frecuencia con que cada elemento estudiado se presenta en cada hospital. En la tabla 2 se muestra la distribución de los puntos de cada apartado.
El análisis descriptivo de cada criterio de todos los hospitales estudiados nos muestra lo siguiente: en el apartado de accesibilidad, sólo en 15 hospitales (28,8%) el acceso a la página web ha sido posible a través de la web del Gobierno de la Comunidad Autónoma.
En lo que respecta a la usabilidad, el 96,2% de las web presenta una conexión muy rápida, menor de 5 segundos con línea ADSL; el 82,7% mantiene todas las opciones del menú de navegación principal disponibles en todo momento abiertas; en la gran mayoría de las web (84,6%) no se puede valorar para qué programa está optimizada la web, y más de la mitad (59,6%) no tiene herramienta de búsqueda de los contenidos de la web.
La mitad de las web no da facilidades para imprimir documentos, y más de la mitad (84,6%) no indica el formato, el peso ni el tiempo de descarga de los documentos o informaciones disponibles en la página. El 53,8% carece de mapa de la web.
Sólo 25 centros tienen una sección de links externos con los que ampliar información, y en menos de la mitad de éstas (46,2%) se describe el contenido de dichos links. En algunas páginas ni siquiera se puede acceder directamente pinchando sobre la dirección de interés. La puntuación máxima de este apartado (20 puntos) no ha sido alcanzada por ningún hospital.
En el apartado de interactividad con el usuario de la web, en el 73,1% de los hospitales evaluados había una dirección de correo electrónico a la que poder dirigirse. Sin embargo, cuando se intenta conectar con un servicio del hospital, esta alternativa sólo es posible en el 25% de los hospitales estudiados. En lo que respecta a otra posibilidad de contacto, en 6 páginas web (11,5%) no existía tal información (dirección, teléfono o fax). En los servicios, el porcentaje es incluso más alto: en el 53,8% de los hospitales no está disponible este tipo de información. Sólo la quinta parte de los hospitales estudiados pone a disposición del usuario en su web un buzón de sugerencias para facilitar este tipo de comentarios. En lo que respecta a la posibilidad de pedir cita a través de la web, aspecto altamente valorado, sólo en 7 de las páginas web de hospitales existía esta posibilidad; 3 de ellos, españoles. La distribución de este criterio se muestra en la tabla 3. En este apartado, 2 hospitales consiguieron la puntuación máxima.
El apartado de información es el más importante por los objetivos del estudio, y por eso también es con el que más puntuación se podía obtener. Sobre una puntuación máxima posible de 130 puntos, la web que más se acercó fue un hospital americano, obtuvo un total de 95 puntos (fig. 1).
Figura 1. Puntuaciones del apartado de información por grupos de estudio.
En la mayoría de las web (76,9%) aparece la localización postal y se puede visualizar la situación del hospital dentro de la ciudad en la que se encuentra. También el 75% tiene mapa del hospital. Sin embargo, hay 6 casos en los que no se encuentra ni la dirección del centro.
En lo que respecta a la información considerada como guía para el paciente, alrededor de la mitad de los hospitales suspende en la información presentada. Los criterios que describen la guía se resumen en la tabla 4.
Prácticamente todos los hospitales (44) tienen un apartado de presentación, sin embargo sólo en la mitad encontramos los nombres de los equipos directivos, y en el 53,8% de las web aparecen los nombres de los médicos.
En cuanto a los datos de actividad de los hospitales, la mayoría de ellos (28) presenta la información en formato de memoria de actividad. En 50 no se dispone de información de resultados de la actividad (p. ej., infección nosocomial, mortalidad, etc.) y 45 no facilitan información epidemiológica de interés.
Los criterios que puntúan la información dirigida más especialmente al usuario nos muestran lo siguiente: 20 hospitales muestran la cartera de servicios por especialidades, sólo 1 presenta información sobre listas de espera, en 37 de ellos no hay sección de consejos de salud para el usuario y en 23 no hay información sobre enfermedades. En la mayoría (41), tampoco hay información sobre cómo realizar la preparación para pruebas diagnósticas u operaciones que precisen de una preparación específica. En el 76,9% de las web evaluadas hay sección de noticias de interés, y en la mitad hay información sobre cursos, jornadas o congresos que se realizan en el hospital.
En el apartado de actualización, sólo en 12 web encontramos la fecha de actualización de la página, aunque la información presentada estaba actualizada en el 40,4% de ellas.
El compromiso de las web con elementos acreditadores de su calidad fue escaso, sólo encontramos sello de calidad en 6 de las 52 web, mientras que el compromiso de calidad con el paciente fue mayor (30% de las web estudiadas).
Por último, solamente en 15 web encontramos apartado específico para el profesional. Las puntuaciones obtenidas en cada apartado se muestran en la tabla 5.
El estudio comparativo de los 3 grupos (fig. 2) muestra que el que mejor puntuación ha obtenido es el grupo de la muestra aleatoria de hospitales españoles.
Figura 2. Puntuación de cada grupo.
El análisis comparativo revela que la diferencia observada entre los Top 20 y la muestra es significativa (p = 0,022). La comparación entre los demás grupos no ha encontrado diferencias significativas (Top 20-Top 100, p = 0,13, y muestra-Top 100, p = 0,39).
Discusión
El cuestionario desarrollado a partir de la revisión de la escala utilizada para evaluar páginas web de empresas que cotizan en bolsa y de la revisión de portales web de hospitales de prestigio, tanto nacionales como internacionales, presenta una consistencia entre observadores adecuada y validez de contenido como para generalizar su empleo.
La escala utilizada es comparable con las desarrolladas en otros estudios, aunque con objetivos distintos. Así, Kim et al27 identifican 165 criterios de evaluación de las web relacionadas con la salud que agrupan en 12 categorías específicas. Algunas de ellas muestran coincidencias con los elementos de calidad identificados en nuestro estudio. Por ejemplo, la actualización de la información (fecha de la última actualización de la página, y que ésta se hubiera efectuado en los últimos 2 meses).
En el cuestionario desarrollado por Domínguez-Castro et al28, de evaluación de la calidad de las web de centros de farmacoeconomía y economía de la salud, en 10 de sus 26 preguntas encontramos elementos semejantes a los de nuestro estudio. Algunos ejemplos son: contacto con las personas responsables del centro (información de contacto: dirección postal, teléfono y/o fax, correo electrónico), actualización de la página, presencia de vínculos actualizados o acceso desde cualquier punto del portal a otro, entre otros.
La actualización de la página es un elemento que se repite en la gran mayoría de los estudios sobre páginas web31.
A pesar de la comparación significativa a favor de las páginas web de la muestra frente a las web de los Top 20 del año 2004, el resultado general es decepcionante. La gran mayoría de los hospitales en España no tiene página web, y de los resultados de nuestro estudio, podríamos decir que, de los que la tienen, pocos de ellos presentan una información útil para el paciente o usuario, según los criterios que hemos evaluado.
De esta forma, al examinar el apartado de información, vemos que las tres cuartas partes de las web de hospitales suspenden según la puntuación obtenida: el 73,1% de los hospitales presenta una puntuación total de este apartado menor que 65 (la mitad de la puntuación máxima posible).
En usabilidad tampoco aprueban: el 54% de las web no consigue superar el valor medio de puntuación de este apartado (10 puntos), al igual que en el resto de los apartados.
Pero sí que vemos algún dato positivo, por ejemplo, el 75% de las web estudiadas permite el contacto con el hospital mediante correo electrónico con el servicio de información o con el de admisión, y en el 25% se puede contactar a través de internet con los servicios del hospital. Incluso en 7 de los hospitales estudiados es posible pedir cita a través de la página web.
En la actualización de las páginas web, tampoco la revisión ha resultado ser positiva. En 40 de las 52 web revisadas no existe fecha de actualización, aunque al revisar la información contenida, en el 40% (21) de las web, la información es actual.
En cuanto al compromiso con la calidad, sólo en 6 de las páginas estudiadas encontramos al menos un sello acreditador de calidad de la página, y en lo que respecta a la gestión de la calidad del hospital, en el 30% de los hospitales se presenta información relacionada con este aspecto.
Por último, en 15 páginas hay un apartado específico para el profesional, que demuestra el interés del centro por sus profesionales, pero además podría ser signo de adecuación de la página, pues consideramos que el profesional utiliza la página, y así puede comprobar la autenticidad de la información que se presenta.
Resulta interesante también la comparación gráfica entre la muestra y los Top 100 americanos. Pese a la mejor puntuación final de los hospitales de la muestra, tras una primera revisión de los hospitales españoles y americanos no seleccionados aleatoriamente, sí que parecía que las web de los hospitales americanos presentaban más y mejor información que los españoles, algo que también vemos tras el análisis, pues en el apartado de información, el grupo con mayor puntuación es el de los Top 100 americanos, aunque la diferencia no es significativa.
Otro análisis que surge del estudio realizado es la posibilidad de que, según el tamaño o la dependencia de los hospitales, las páginas web pudieran ser mejores o no. La hipótesis de trabajo era que las páginas de los hospitales privados y de los grandes hospitales debían ser las mejores, por tener más recursos que destinar a su elaboración. Pero tras el análisis estadístico, tomando como punto de corte la mediana del grupo con mejor puntuación, ni el tamaño ni la dependencia han demostrado ser variables que expliquen de forma significativa la mejor puntuación final de las web.
La comparación con los Top 20 españoles y los Top 100 americanos ha demostrado que en lo que respecta a los portales web, no debemos hacer benchmark, pues aunque son hospitales a los que en gestión y clínicamente nos deberíamos igualar por ser los mejores en términos de efectividad y eficiencia, no se ha demostrado en nuestro estudio que se tenga que hacer lo mismo con las páginas web.
Sin duda, la mayor limitación de este estudio es el dinamismo de internet, tanto de la información como de los portales, pues son rápidamente cambiantes.
Como conclusión, creemos que el desarrollo que está teniendo internet actualmente en la sociedad debe ser aprovechado por los servicios de salud.
Internet supone una oportunidad de ofrecer al ciudadano información y acceso a los servicios. Y posiblemente, la página web de los hospitales puede ser una buena herramienta para ofrecer información de calidad sobre salud, y acercar los servicios a los usuarios, eliminando las barreras de lugar y tiempo.
Ya existen páginas web de muy buena calidad según nuestro cuestionario de evaluación, de las que habrá que comprobar su utilidad, pues aún hay un alto porcentaje de población que no dispone de acceso a internet.
Los resultados de nuestro trabajo muestran la utilidad que puede tener este estudio para mejorar la comunicación con los ciudadanos, para dar a conocer los servicios que se prestan en un hospital, ofrecer acceso a través de internet (acercando los centros sanitarios a los ciudadanos y a los pacientes) y, sobre todo, para reflexionar sobre los contenidos y la estructura de estas páginas de información para que, además de cumplir con la legislación, contengan informaciones comprensibles, reúnan suficientes criterios de credibilidad y calidad y contengan información relevante para el usuario32.
Correspondencia: Dra. M. Arencibia-Jiménez.
Departamento de Salud y Consumo.
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