Durante su ingreso hospitalario un paciente cambia de médico responsable en múltiples ocasiones. Estas transferencias de responsabilidad (TR) reciben muy poca atención en nuestro entorno, a pesar de su volumen y repercusiones sobre el enfermo. Algunos autores1 definen la TR como «el intercambio de información entre profesionales de la salud que acompaña a una transferencia del control y responsabilidad sobre el paciente» (en inglés aparecen como: handoff, handover, signout, signover, shift report). Pueden ser temporales o definitivas2. Su función principal es incrementar la eficacia de las acciones a realizar sobre el enfermo1, y su aspecto más importante la transmisión de información1. Sin embargo, es algo más que compartir información, implica coordinación del personal sanitario, seguridad del paciente, en especial si hay traslado físico del mismo, e informar al enfermo y familiares. Las TR plantean problemas que requieren soluciones (tabla 1).
Transferencias de responsabilidad
| Problemas | Soluciones |
| Escaso reconocimiento e infravaloradas | Aceptar su existencia e importancia |
| Informales | Prepararlas y ejecutarlas correctamente |
| No estructuradas | Estandarizarlas |
| Información incompleta/poco accesible | Historia completa y accesible. Comunicación fluida. Contacto verbal |
| Negociadores inexpertos | Médicos preparados y con experiencia |
| Frecuente cambio de médico responsable | Mejorar la organización de los servicios |
| Mala coordinación | Contacto verbal. Trabajo en equipo |
| Responsabilidad difusa | Contacto verbal. Trabajo en equipo |
| Conflictos entre médicos | Afrontarlos y resolverlos adecuadamente |
| Falta formación | Formación adecuada |
Los problemas aparecen porque las TR son informales, no estructuradas y el aporte directo de información, cuando lo hay, es casi siempre parcial3. Con frecuencia, la historia clínica está incompleta o es poco accesible. Las TR son muy vulnerables a los problemas de comunicación4, que pueden conducir a incidentes y errores médicos con resultados adversos para el paciente5.
Causas de mala comunicación son ruidos, locales mal dotados, ausencia de comunicación cara a cara y falta de tiempo2. Las TR a menudo requieren negociar, y con frecuencia las negociaciones más difíciles se delegan en los especialistas menos experimentados o en residentes. También las discrepancias en la percepción de la responsabilidad sobre el enfermo entorpecen la comunicación6. Un problema de comunicación particular es no dar una adecuada información al paciente y familiares, lo que facilita la aparición de malentendidos y retrasos en la toma de decisiones que necesitan su colaboración.
El cambio frecuente de médico responsable en hospitalización, también en consultas de atención especializada y primaria, origina efectos nocivos como pérdida de tiempo, confusión, disminución de la responsabilidad sobre el enfermo, aumento de la morbimortalidad7 y de errores médicos. La falta de coordinación produce problemas de polifarmacia, indicaciones médicas confusas o contradictorias8 y un incremento inadecuado de pruebas diagnósticas5.
La interconsulta médica plantea problemas vinculados con la TR al transferir parte de la responsabilidad sobre el enfermo a otro médico. Aunque la máxima autoridad es el médico a cargo del enfermo y no el consultor9, si no se delimitan bien los papeles de cada uno se puede producir un peligroso vacío de responsabilidad. Si las responsabilidades de ambos están bien definidas, sus trabajos serán complementarios, coordinados y no se solaparán.
En teoría, cada día se le transfiere al médico de guardia la responsabilidad sobre los enfermos ingresados, lo cual es un problema por su volumen y complejidad. Por ello, no debemos sobrecargarle obligándole a adoptar decisiones rápidas, a menudo con información insuficiente, que corresponden realmente al médico responsable del enfermo.
Estos problemas originan riesgos para los pacientes y conflictos entre los médicos implicados, por lo que debemos procurar solucionarlos.
Las soluciones consisten en anticiparnos a posibles incidencias, escribir las recomendaciones oportunas y avisar de su posible aparición, incluso se pueden estandarizar las TR1. La historia clínica estará accesible, completa y actualizada, en especial ciertas circunstancias como las órdenes de no reanimación, y acompañará al paciente en sus movimientos por el hospital. Si existe historia electrónica debe existir acceso universal a la red informática.
Las TR las realizarán médicos experimentados y con conocimiento suficiente sobre la situación del enfermo9. Darán la información necesaria, oral y/o escrita, para que el nuevo médico a cargo del enfermo, aunque sea por un corto periodo de tiempo, sepa qué se le pide y por qué y el grado de responsabilidad que debe asumir9. Es fundamental poder preguntar y responder preguntas, y discutir las cuestiones de interés entre los 2 médicos3. Si la información transmitida es incorrecta o no se hace de la forma adecuada, el médico receptor puede interpretar este hecho como falta de interés, de competencia o ambos10, y dificultar más el proceso de la TR. El paciente y acompañantes deben recibir información suficiente.
Cuando varios médicos atienden simultáneamente a un paciente, como en la interconsulta médica, uno de ellos actuará de coordinador, habitualmente el responsable del enfermo. No hay buena formación sobre las TR2, por lo que es necesario establecer los mecanismos necesarios para adquirirla, así como recibir instrucción sobre el trabajo en equipo.
Como conclusión podemos señalar que las TR son muy frecuentes durante el ingreso hospitalario e implican riesgos para el enfermo. A pesar de ello, no reciben la adecuada atención, no están estandarizadas ni protocolizadas, disponemos de muy poca información sobre ellas y no se imparte formación para realizarlas de forma correcta.
