Sr. Director:
Hemos leído con atención, y con el interés que sin duda merece, el reciente artículo de Vázquez et al1 en el que los autores reflexionan acerca de las posibilidades de implantar en un plazo razonable y con accesibilidad, equidad y sostenibilidad la trombólisis intravenosa en el ictus isquémico.
Los autores dan por demostrada la eficacia de este tratamiento, lo que justificaría su desarrollo como estándar. Esta visión no la comparten algunos expertos, que consideran que a esta forma de tratamiento aún le queda mucho por demostrar, que en el mejor de los casos atañe a muy pocos ictus y que sería prioritario, por tanto, el abordaje de otras medidas terapéuticas que afectasen a todos o a la mayoría de los ictus, con mayor impacto final en términos de salud pública2. Pero son especialmente las dudas sobre seguridad las que han hecho que la Agencia Europea para la Evaluación de Productos Medicinales (EMEA) por el momento sólo haya concedido a este fármaco una aprobación provisional y condicionada para esta indicación3.
Dando por sentado que la trombólisis ha de generalizarse, los autores afirman que "ya" se dispone tanto de los recursos como de los equipos humanos adecuados necesarios para hacerlo de forma accesible y equitativa. Éstos no serían otros que los servicios de urgencias y de cuidados intensivos, que en alguna comunidad, como la andaluza, están unificados. Sin embargo, en la actualidad estos dispositivos no están desocupados, esperando a que se generalice la trombólisis en el ictus isquémico, sino que más bien podría decirse que están desbordados por las enfermedades que ya, en estos momentos, atienden. Previéndose, como hacen los autores, magnitudes catastróficas de incidencia de la enfermedad cerebrovascular aguda, no es posible mantener que se podrá atender con los recursos y equipos humanos que ya existen, salvo que Vázquez et al consideren que los servicios de urgencias e intensivos disponen ahora de recursos excedentarios y de equipos ociosos.
Aunque el documento de la EMEA restringe este tratamiento a expertos en atención neurológica ("treatment must be performed by a physician specialised in neurological care") (Ref. 3, p. 16), los autores afirman implícitamente que otras especialidades podrán administrar el tratamiento trombolítico con la misma calidad que la de referencia; ésta es la neurología, especialmente en España. Esta afirmación es atrevida, y desde luego no se fundamenta en ninguna prueba de calidad. En nuestro país, hasta ahora sólo los neurólogos han tratado ictus con trombólisis intravenosa de forma monitorizada; a ellos se les encomendaron los ensayos clínicos ECASS y ECASS II, y ellos están llevando adelante el ECASS III y el estudio observacional en curso SITS-MOST4, al que los autores se refieren sin nombrarlo. La trombólisis del ictus en manos menos adiestradas ha llevado a resultados catastróficos5. La formación de expertos, en ictus o en cualquier otra cosa, no se consigue con algunos cursos, sino que es la parte más difícil y cara de cualquier proceso; precisamente los neurólogos, a lo largo de su formación y de su ejercicio se desarrollan como expertos en la enfermedad cerebrovascular, incluida su fase aguda. ¿No sería entonces eficiente utilizar este recurso, y no pedirles que utilicen su condición de expertos para capacitar y acreditar a otros y retirarse discreta y generosamente? Lo que los autores proponen parece un modelo basado en determinadas series televisivas, donde facultativos sobrehumanos poseen todas las habilidades y competencias que a los propios especialistas les supone un esfuerzo continuado mantener. Los límites entre especialidades, basados en conocimientos y técnicas, no existen por capricho, y desde luego que cuando se propone su difuminación apremiando al olvido de actitudes gremiales o corporativas, no debería hacerse desde el corporativismo mismo, del que no parecen exentos los autores, si se atiende a sus propuestas y a la especialidad o actividad que ejercen o ejercieron; se echa de menos una declaración de "conflicto de intereses" por su parte.
Afirman en fin que las unidades de ictus agudo fueron ideadas para el tratamiento trombolítico, pero la verdad es que cuando se comenzaron a crear, la trombólisis apenas era un sueño; estas unidades de monitorización no invasiva consiguen sus buenos resultados por otros caminos, y se crearon precisamente cuando el modelo UCI, adonde los autores quieren ahora llevar a ¿todos? los ictus, había fracasado6. Más tarde, han resultado ser el escenario ideal para la trombólisis; pero es que aunque las UCI fuesen igual de eficaces para tratar el ictus, con trombólisis o sin ella, tendrían de entrada la comparación con las unidades de ictus perdida, si se consideran, como es de rigor, aspectos de coste-efectividad.
En resumen, la trombólisis intravenosa del ictus isquémico es un tratamiento de eficacia probada sólo en unas condiciones de uso muy determinadas, y puede convertirse en un procedimiento de riesgo fuera de esas condiciones. Estas circunstancias son un obstáculo para la generalización de su administración, pero si se decidiese llevarla a cabo, resulta cuando menos ingenuo creer que podrá hacerse de forma amplia con los recursos actuales; éstos deberían incrementarse o, mejor aún, mejorarse con infraestructuras que incluyesen la disponibilidad de neurólogo. La intervención oportuna de éste mejora el pronóstico del ictus7 más allá de la mera trombólisis. No está demostrado por el momento, en absoluto, que otras especialidades puedan atender el ictus y en particular usar la trombólisis con idéntica calidad, esto es con la misma eficacia y, sobre todo, seguridad. Por fin, las UCI no pueden ser consideradas una alternativa razonable a las unidades de ictus por ser innecesariamente complejas y caras para este propósito.
Al menos uno de los autores del artículo que comentamos conoce de primera mano la aceptable experiencia de implantación de la trombólisis en un hospital que ya contaba con neurólogo de guardia8. En nuestra opinión, es preferible limitar su uso a los centros que dispongan de las mejores condiciones: un equipo de urgencias que haga una adecuada identificación de candidatos y active la alarma, un neurólogo que confirme el diagnóstico, cuantifique el déficit, evalúe los estudios de neuroimagen junto con el radiólogo, siente la indicación y aproveche el valor diagnóstico y terapéutico del Doppler transcraneal, y una unidad apropiada de monitorización clínica, que puede ser la UCI, si no hay una unidad de ictus a la que hay que tender. ¿Es pedir mucho? El modelo a seguir podría ser el de las exitosas y multidisciplinarias unidades de trasplantes9, donde cada especialista ejerce el papel que sabe y debe ejercer, sin duplicidades, solapamientos ni exclusiones. Aunque probablemente no haga falta igual presupuesto, la Administración debe decidir si la trombólisis del ictus merece tal atención y prioridad. No deben desdeñarse propuestas imaginativas, basadas, por ejemplo, en la telemedicina, pero hoy por hoy son tan experimentales como encomendar este tratamiento a especialistas que no sean neurólogos. Creemos que la seguridad debe primar sobre la accesibilidad, y sólo así será posible una verdadera sostenibilidad basada en el beneficio para los pacientes. Hay formas de organizar la atención al ictus agudo en general y su trombólisis en particular con efectividad fundamentada y demostrada10; pero, claro está, ofrecerse para hacer algo con "los recursos y los equipos humanos ya disponibles" es un canto de sirena para los oídos de la Administración sanitaria; a partir de ahí, el crecimiento imparable de quien se ofreció viene dado, por mucho que a la postre resulte insostenible.
