Estudiar la prevalencia de trastornos del ánimo en pacientes con epilepsia y su relación con el control de crisis.
MétodosSe realizó un estudio observacional y transversal de pacientes epilépticos atendidos en nuestro centro desde enero del 2017 hasta junio del 2019. Se clasificó a los pacientes en 2grupos según el control de crisis: buen control (≤ 1 crisis/mes) y mal control (> 1 crisis/mes) y se compararon entre ambos grupos las variables demográficas (edad, sexo, estado laboral y civil), clínicas (tipo epilepsia, tipo crisis, años evolución de epilepsia), terapéuticas (fármacos antiepilépticos, antidepresivos y ansiolíticos), presencia de depresión (escala NDDI-E), ansiedad (escala GAD7) y calidad de vida (QOLIE-10). Los datos fueron recogidos por médicos y enfermeras tras la firma del consentimiento informado.
ResultadosParticiparon 152 pacientes, el 53% de ellos fueron varones con edad media de 44 ± 11 años. El 68% (n = 103) tenía buen control de crisis y el 32% (n = 49) mal control. El 37,6% tuvo depresión (NDDI-E > 15) y el 42% ansiedad (GAD > 10). El 60% de los pacientes con depresión y el 54% con ansiedad no recibían tratamiento antidepresivo o ansiolítico. Los factores asociados a un mal control de crisis fueron la presencia de depresión (OR 2,3, p = 0,02) y una peor calidad de vida (OR 1,8, p = 0,01).
ConclusionesLa presencia de alteración del estado del ánimo en pacientes con epilepsia es frecuente. En nuestra serie, la depresión y una peor calidad de vida se relacionaron con peor control de crisis.
To study the prevalence of mood disorders in patients with epilepsy and their relationship with seizure control.
MethodsWe conducted an observational and cross-sectional study of epileptic patients treated in our centre from January-2017 to June-2019. We classify patients into 2groups according to crisis control: good control (≤1 crisis / month) and poor control (> 1 crisis / month) and we compare the demographic variables (age, sex, employment status and civil status), clinics (epilepsy type, crisis type, years of evolution of epilepsy), therapeutic (antiepileptic, antidepressant and anxiolytic drugs), presence of depression (NDDI-E scale), anxiety (GAD7 scale) and quality of life (QOLIE10). The data was collected by doctors and nurses after informed consent was signed.
Results152 patients participated, 53% were men with a mean age of 44 ± 11 years. Sixty-eight percent (n = 103) had good crisis control and 32% (n = 49) poor control. Thirty-six point 6percent had depression (NDDI-E> 15) and 42% anxiety (GAD> 10). Sixty percent of patients with depression and 54% with anxiety did not receive antidepressant and / or anxiolytic treatment. The factors associated with poor crisis control were the presence of depression (OR 2.3, P=.02) and a worse quality of life (OR 1.8, P=.01).
ConclusionsThe presence of altered mood in patients with epilepsy is frequent. In our series, depression and a worse quality of life were related to worse crisis control.
La comorbilidad psiquiátrica más frecuente en los pacientes con epilepsia son los trastornos afectivos. Entre un 20-50% de los pacientes con epilepsia mal controlada y entre un 3-9% en pacientes con una epilepsia bien controlada pueden presentar una depresión a lo largo de su vida1. Diferentes estudios muestran que, en comparación con la población general, las personas con epilepsia tienen 5-10 veces más probabilidad de tener trastornos afectivos2,3. Además, la comorbilidad psiquiátrica en estos pacientes tiene un grave impacto en su calidad de vida incluso mayor al impacto que tiene el control de las crisis4.
Se ha descrito que la relación entre depresión y epilepsia es bidireccional, ya que la incidencia y la prevalencia de depresión es mayor antes y después del diagnóstico de epilepsia. Además, se ha propuesto que la epilepsia y los trastornos del ánimo tienen un mecanismo patofisiológico común, ya que existe una superposición de regiones neuroanatómicas afectadas en ambas enfermedades, como la región temporal, orbitofrontal y prefrontal, y una alteración de neurotransmisores específicos tanto en la depresión como en la epilepsia5.
Algunos autores han objetivado que los trastornos del ánimo pueden influir en la evolución de la epilepsia. Se ha descrito que los pacientes con epilepsia y depresión tienen un peor control de crisis epilépticas6, son más resistentes a los fármacos antiepilépticos (FAE), los toleran peor y responden de forma inferior a la cirugía de epilepsia7-9. Sin embargo, otros estudios no han objetivado la asociación entre control de crisis y depresión o ansiedad10, por lo que el impacto de los trastornos del ánimo en el control de crisis permanece sin esclarecer.
A pesar de que se ha demostrado que la depresión es una comorbilidad frecuente en los pacientes con epilepsia, a menudo no reciben tratamiento antidepresivo ya que alguno de estos fármacos disminuye el umbral convulsivo. Hoy día se puede afirmar que la maprotilina, el bupropión y los antidepresivos tricíclicos presentan mayor riesgo convulsivógeno; por el contrario, el citalopram, la fluoxetina y la fluvoxamina parecen ser los antidepresivos de menor riesgo. Este efecto parece ser dependiente de la dosis. La frecuencia de aparición de crisis comiciales oscila entre el 0,1 y el 1,5% a dosis terapéuticas y puede llegar al 30% en situaciones de sobredosis11.
La hipótesis de nuestro estudio es que los trastornos del ánimo son prevalentes en pacientes con epilepsia y se asocian al control de crisis. Para analizar esta hipótesis se ha determinado la presencia de ansiedad y depresión en pacientes con epilepsia y se ha analizado su asociación con el control de crisis tras clasificar a los pacientes en 2grupos según el buen o mal control de crisis.
MétodosPacientesSe realizó un estudio transversal de pacientes con epilepsia que realizaron control en la Unidad de Epilepsia del Hospital Germans Trias i Pujol (hospital terciario de Barcelona) entre enero del 2017 y junio del 2019. Se incluyó a pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de epilepsia focal o generalizada, y se excluyó a pacientes con discapacidad cognitiva que imposibilitara la cumplimentación de las encuestas.
Se reclutaron consecutivamente por orden cronológico para evitar sesgos de selección.
El protocolo fue aprobado por el Comité Ético de nuestro centro y todos los participantes participaron de forma voluntaria tras firmar el consentimiento informado. Los datos de los pacientes se trataron de forma confidencial.
Evaluación clínicaDurante las visitas rutinarias se entrevistó a los pacientes y se recogió la información sobre las variables demográficas (edad, sexo, estado civil, estado laboral), frecuencia mensual de crisis (media de número de crisis al mes en los 6 meses previos a la inclusión), el tipo de crisis (crisis focal sin desconexión del medio, crisis focal con desconexión del medio, crisis generalizada primaria, crisis focal con generalización secundaria), la duración de la epilepsia (definida como el tiempo desde el inicio de las crisis habituales), el número y el tipo de FAE, fármacos antidepresivos y ansiolíticos.
Para analizar la calidad de vida, se utilizó la escala Quality of Life in Epilepsy Inventory-10 (QOLIE-10), que es una escala que determina la calidad de vida de pacientes con epilepsia12. Se utilizaron los resultados estandarizados entre 0-100. Los valores más altos indicaban una mejor calidad de vida que los valores más bajos. Se utilizó la escala validada al castellano13.
Para evaluar la presencia de depresión, el personal de enfermería de la Unidad de Epilepsia aplicó el inventario de depresión en pacientes con trastornos neurológicos para epilepsia (NDDI-E) (tabla 1). Esta escala fue diseñada en 2006 como un método de diagnóstico rápido y efectivo de síntomas depresivos para ser usado como instrumento de rutina en la evaluación de pacientes con epilepsia14. Es una escala tipo Likert que está constituida por 6ítems con 4posibles alternativas de respuesta de acuerdo con la frecuencia del síntoma. La depresión se considera presente con una puntuación de corte superior a 15; las puntuaciones mínima y máxima se encuentran entre 6 y 24 puntos. Esta escala fue traducida y validada por di Capua en una población española en el 201415.
Inventario de depresión en trastornos neurológicos en pacientes con epilepsia (NDDI). Versión adaptada al castellano
| Siempre o casi siempre | A veces | Rara vez | Nunca | |
|---|---|---|---|---|
| Todo me supone un esfuerzo | 4 | 3 | 2 | 1 |
| Nada de lo que hago me sale bien | 4 | 3 | 2 | 1 |
| Me siento culpable | 4 | 3 | 2 | 1 |
| Siento que estaría mejor muerto | 4 | 3 | 2 | 1 |
| Me siento frustrado | 4 | 3 | 2 | 1 |
| Tengo dificultad para sentir placer | 4 | 3 | 2 | 1 |
Para evaluar la presencia de ansiedad, el personal de enfermería de la Unidad de Epilepsia aplicó la escala del trastorno de ansiedad generalizada (GAD7) (tabla 2)16. El cuestionario ha sido traducido directamente de su fuente original. Consta de 7 preguntas puntuables entre 0 y 3, siendo, por tanto, las puntuaciones mínima y máxima posibles de 0 y 21, respectivamente. Como puntos de corte se toman los siguientes valores: entre 0 y 4 no hay ansiedad, entre 5 y 9 la ansiedad es leve, entre 10 y 14 moderada, y entre 15 y 21, grave. Los autores de la escala recomiendan la consulta con un profesional de la salud al obtener una puntuación de 10 o superior.
Escala para el trastorno de ansiedad generalizada (Generalized Anxiety Disorder [GAD-7]). Versión adaptada al castellano
| Señale con qué frecuencia ha sufrido los siguientes problemas en los últimos 15 días | Nunca | Menos de la mitad de los días | Más de la mitad de los días | Casi todos los días |
|---|---|---|---|---|
| Se ha sentido nervioso, ansioso o muy alterado | 0 | 1 | 2 | 3 |
| No ha podido dejar de preocuparse | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Se ha preocupado excesivamente por diferentes cosas | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Ha tenido dificultad para relajarse | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Se ha sentido tan intranquilo que no podía estarse quieto | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Se ha irritado o enfadado con facilidad | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Ha sentido miedo, como si fuera a suceder algo terrible | 0 | 1 | 2 | 3 |
Siguiendo la clasificación especificada en trabajos previos17, se clasificó a los pacientes en 2grupos según el control de crisis: buen control (≤ 1 crisis/mes) y peor control (> 1 crisis/mes).
Análisis estadísticoLas variables se compararon entre pacientes con buen y peor control de crisis. Se realizó el análisis descriptivo de las principales variables (media ± desviación estándar [DE] y tablas de frecuencia). El test de la chi al cuadrado se utilizó para comparar las variables categóricas y la t de Student o U de Mann-Whitney para comparar variables continuas. El análisis de regresión logística con el método Enter se utilizó para determinar el efecto independiente de cada variable en el control de crisis. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 18.0 y se aceptó como significación estadística una p < 0,05.
ResultadosPacientesLas características demográficas y clínicas de los pacientes se resumen en la tabla 3. De los 152 pacientes incluidos, el 53% (n = 80) de ellos fueron varones. La media de edad fue 44,3 ±13,7 años. El 90% (n = 137) de los pacientes vivía acompañado y menos de la mitad de los pacientes (48%) estaba activo laboralmente. La media de duración de la epilepsia fue de 16,4 ± 14,8 años. El tipo de epilepsia más frecuente fue la extratemporal (43,2%) y la mayoría de los pacientes presentaban como crisis más prevalentes las crisis focales con desconexión del medio (39,8%). El 14% de los pacientes tenían epilepsia refractaria y la frecuencia media de crisis mensual fue de 2,1 ± 5,4.
Características sociodemográficas y clínicas de los sujetos incluidos en el estudio (n = 152)
| Edad (años) (media ± DE) | 44,3 ± 13,7 | |
| Género masculino, n (%) | 80 (53) | |
| Convivencia (acompañado) | Solo, n (%) | 15 (10) |
| Acompañado, n (%) | 137 (90) | |
| Estado laboral activo, n (%) | Activo | 73 (48) |
| Paro | 29 (19) | |
| Invalidez | 22 (14,7) | |
| Jubilado | 26 (17) | |
| Tiempo de evolución epilepsia (años)(media ± DE) | 16,4 ± 14,8 | |
| Tipo de crisis, n (%) | Focal sin desconexión del medio | 18 (11,6) |
| Focal con desconexión del medio | 60 (39,8) | |
| Generalizada primaria | 25 (16,3) | |
| Generalizadas secundarias | 49 (32,3) | |
| Tipo de epilepsia, n (%) | Generalizada | 26 (17) |
| Temporal | 39 (26,1) | |
| Extratemporal | 66 (43,2) | |
| Multirregional | 10 (6,8) | |
| Epilepsia refractaria, n (%) | 21 (14) | |
| Número de FAE (media ± DE) | 2,1 ± 0,8 | |
| Depresión | 57 (37,6) | |
| Ansiedad | 64 (42) | |
| Calidad de vida (QOLIE-10) | 51,9 ± 8,6 | |
El 68% (n = 103) tuvo un buen control de crisis con una frecuencia media de ≤ 1 crisis/mes y el 32% (n = 49) tuvo un peor control de crisis con una frecuencia media de > 1 crisis/mes.
Los pacientes recibieron una media de 2,1 ± 0,8 FAE.
El 37,6% de los pacientes tuvo resultados de la escala NDDI-E ≥ 15, indicando la presencia de depresión; el 42% tuvo resultados de la escala GAD7 > 10, indicando la presencia de ansiedad, y la media estandarizada de la calidad de vida (QOLIE-10) fue de 51,9 ± 8,6.
El porcentaje de pacientes con trastornos del ánimo que recibían tratamiento específico para ellos fue bajo, ya que el 60% de los pacientes con depresión y el 54% con ansiedad no recibían tratamiento antidepresivo o ansiolítico.
Factores asociados al control de crisisLa tabla 4 muestra los resultados del análisis univariante que se realizó para analizar las variables asociadas al control de crisis. Se objetivó que en el grupo de peor control de crisis hubo mayor porcentaje de pacientes con crisis focales secundariamente generalizadas (p = 0,001), los pacientes tenían una mayor duración de la epilepsia (p = 0,02) y tomaban un mayor número de FAE (p = 0,001).
Análisis univariante. Factores asociados al control de crisis
| Buen control(n = 103) | Peor control(n = 49) | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) (media ± DE) | 41,89 ± 15,7 | 42,83 ± 13,18 | 0,5a | |
| Género masculino, n (%) | 37 (63,7) | 19 (63,3) | 0,5b | |
| Convivencia (acompañado), n (%) | 25 (43,1) | 14 (46,6) | 0,2b | |
| Estado laboral activo, n (%) | 33 (52,4) | 14 (46,6) | 0,2b | |
| Tiempo de evolución epilepsia (años) (media ± DE) | 13,8 ± 13,6 | 22,03 ± 15,94 | 0,019a | |
| Tipo de crisis, n (%) | Focal sin desconexión medio | 12 (11,6) | 2 (6,7%) | 0,04a |
| Focal con desconexión medio | 36 (35) | 8 (26,7) | ||
| Generalizada primaria | 31 (30) | 3 (3,8) | ||
| Generalizada secundaria | 23 (22,3) | 21 (40,3) | ||
| Tipo de epilepsia, n (%) | Generalizada | 21 (20,3) | 5 (9,6) | 0,1a |
| Temporal | 35 (34) | 18 (34,6) | ||
| Extratemporal | 33 (32) | 21 (40,3) | ||
| Multirregional | 11 (10,6) | 8 (15,3) | ||
| Número de FAE (media ± DE) | 1,02 ± 0,71 | 2,7 ± 0,62 | 0,001a | |
| Depresión, n (%) | 18 (18) | 21 (40,3) | 0,002b | |
| Ansiedad, n (%) | 43 (43) | 40 (77) | 0,002b | |
| Calidad de vida (QOLIE-10) | 67,4 ± 6,5 | 28,3 ± 9,1 | 0,001a | |
La depresión y la ansiedad fueron más frecuentes en los pacientes con un peor control de crisis (40,3% vs. 18%, p = 0,001 y 77% vs. 43%, p = 0,001, respectivamente) y tuvieron una peor calidad de vida (p < 0,001). No hubo diferencias entre los grupos comparados en la edad, el sexo, el estado civil, el estado laboral y el tipo de epilepsia.
En el análisis multivariante, la presencia de depresión (OR 2,3, p = 0,02) y una peor calidad de vida (OR 1,8, p = 0,01) se asociaron de forma independiente a un peor control de crisis (tabla 5).
Análisis multivariante. Factores asociados de forma independiente con un peor control de crisis
| OR (IC del 95%) | p | |
|---|---|---|
| Años epilepsia | 1,03 (0,48-2,25) | 0,23 |
| Tipo de crisis (secundariamente generalizadas) | 1,66 (0,9-1,9) | 0,6 |
| Número FAE | 1,54 (0,67-6,78) | 0,08 |
| Depresión | 2,3 (1,5-7,1) | 0,02 |
| Ansiedad | 1,26 (0,85-3,31) | 0,4 |
| Peor calidad de vida (QOLIE-10) | 1,8 (1,1-2,5) | 0,01 |
Este estudio evalúa la prevalencia de los trastornos del ánimo en pacientes con epilepsia y su asociación con el control de crisis. Los resultados de este estudio indican que las alteraciones del ánimo son una comorbilidad frecuente en epilepsia, ya que de los 152 pacientes analizados el 37,6% tuvo depresión y el 42% tuvo ansiedad. Estos datos concuerdan con resultados previos en los que se objetiva que las alteraciones del ánimo son frecuentes en pacientes con epilepsia con prevalencias que oscilan entre el 27 y el 50%. En cambio, según estudios poblacionales, la prevalencia de trastornos del ánimo es menor, siendo del 20% en mujeres y del 12% en los hombres18.
A pesar de que la depresión es un trastorno prevalente en los pacientes con epilepsia, una gran proporción de estos pacientes no están diagnosticados o no reciben tratamiento. Este infradiagnóstico puede ser debido a que la depresión en estos pacientes suele presentar características atípicas que no cumplen los criterios del DSM-5; a que es infrecuente que en consultas se realice una anamnesis o un cribado adecuado de estos trastornos y a que, en muchas ocasiones, estos síntomas se interpretan como reactivos al diagnóstico de epilepsia19. En nuestro estudio, únicamente el 40% de los pacientes con depresión y el 46% de los pacientes con ansiedad recibían tratamiento antidepresivo o ansiolítico, por lo que nuestros datos concuerdan con otros trabajos publicados en donde menos de una cuarta parte de los pacientes con epilepsia y depresión estaban siendo tratados20,21.
El hecho de que los pacientes con epilepsia estén infratratados se basa principalmente en el infradiagnóstico de este trastorno por la ausencia de escalas adecuadas o la alta demanda asistencial. Al no ser identificados, no se puede iniciar un tratamiento adecuado. Esto remarca la necesidad de que el personal sanitario especializado (ya sean médicos o personal de enfermería con especial formación en epilepsia) realice escalas a los pacientes que consultan en las Unidades de Epilepsia para detectar los trastornos del ánimo. Por otra parte, existen algunos trabajos donde se han descrito casos de pacientes con epilepsia tratados con antidepresivos tricíclicos que han visto reducido su umbral convulsivo; sin embargo, la mayoría de los estudios clínicos han demostrado que los fármacos antidepresivos son seguros22-24 e incluso hay algunos estudios que demuestran que pueden tener efecto positivo sobre la propia epilepsia reduciendo el número de crisis25.
En este trabajo, en el grupo de pacientes con peor control de crisis hubo un porcentaje mayor de pacientes con crisis focales secundariamente generalizadas, los pacientes tenían una mayor duración de la epilepsia y tomaban un mayor número de FAE. Además, tuvieron una mayor probabilidad de tener depresión y ansiedad, y una peor calidad de vida. Tras ajustar por estas variables, la presencia de depresión y una peor calidad de vida mantuvieron una asociación independiente con el peor control de crisis. En una revisión llevada a cabo por la Food and Drug Administration se comprobó que los pacientes epilépticos con ánimo deprimido tenían una media más alta de crisis epilépticas al año que los pacientes epilépticos sin ánimo deprimido26 y apoyaron la hipótesis de que los antidepresivos podrían tener un efecto protector para el desarrollo de nuevas crisis.
En los últimos años, se han realizado estudios que apoyan la relación bidireccional entre la epilepsia y la depresión27. La epilepsia aumenta el riesgo de depresión por factores clínicos (alta frecuencia de crisis, epilepsia refractaria, politerapia) y por factores psicosociales, como la limitación laboral, el estrés o el estigma social producido por el propio diagnóstico de epilepsia. Además, los pacientes con diagnóstico previo de depresión tienen un riesgo aumentado de presentar28, por lo que se cree que es probable que existan mecanismos patogénicos en común que faciliten la ocurrencia de una enfermedad en presencia de la otra29.
La trascendencia de identificar la depresión es que esta tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes con epilepsia y esta relación persiste incluso tras controlar otras variables como la frecuencia de crisis30.
La epilepsia requiere estrategias de tratamiento multidisciplinares que aborden todas las necesidades del paciente incluyendo un manejo adecuado de la comorbilidad psiquiátrica y en especial de la depresión y de la ansiedad. Es habitual que cuando se evalúa a un paciente con epilepsia, la atención se centre en la frecuencia y la gravedad de las crisis, motivo por el cual los síntomas psiquiátricos con frecuencia están subestimados. Las aproximaciones que solo se centran en el control de crisis han demostrado ser ineficaces, por lo que una de las estrategias que se recomiendan es la identificación temprana de la comorbilidad psiquiátrica con instrumentos de cribado adecuados, como los utilizados en nuestro estudio por el personal médico y de enfermería (escala GAD7 y escala NDDI-E). Una vez identificados estos pacientes, es recomendable que sean manejados por equipos interdisciplinares que incluyan a un psiquiatra que confirme el diagnóstico de trastorno del ánimo. Un mejor tratamiento de los pacientes con epilepsia y trastorno del ánimo puede tener un impacto positivo en el control de las crisis y en la mejoría de la calidad de vida de los pacientes.
En conclusión, la presencia de alteración del estado del ánimo en pacientes con epilepsia es frecuente. En nuestra serie, la depresión y una peor calidad de vida se relacionaron con peor control de crisis.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.