El loxoscelismo es el cuadro clínico producido por la picadura de una araña del género Loxosceles. Tiene 2 presentaciones clínicas, siendo el loxoscelismo sistémico el cuadro más grave, que puede comprometer la vida del paciente si no es diagnosticada y tratada a tiempo. No existen reportes acerca de su presentación en pacientes con diagnóstico de epilepsia. Presentamos el caso de un paciente varón de 28 años, con historia previa de epilepsia en tratamiento con anticonvulsivantes que desarrolló loxoscelismo sistémico posterior a la picadura de una araña en el tercio medio posterior del brazo derecho. El paciente no desarrolló convulsiones pese al curso desfavorable del cuadro clínico.
Loxoscelism is the clinical problem produced by the bite of a spider of the genus Loxosceles. The most severe presentation is systemic loxoscelism that can compromise the patient's life if it is not diagnosed and treated in time. There are no reports about how it presents in patients with an epilepsy diagnosis. We present the case of a 28-year-old male patient, with a prior history of epilepsy in treatment with anticonvulsants. He developed systemic loxoscelism after a spider bite in the posterior middle third of the right arm. However, the patient did not develop seizures despite the unfavorable course of his clinical symptoms.
Loxoscelismo es el cuadro tóxico producido por la mordedura de una araña del género Loxosceles. Puede manifestarse como en una forma cutánea (83,3%) o sistémica (16%)1,2. Se ha descrito una variante del cuadro cutáneo denominado loxoscelismo predominantemente edematoso, que se origina cuando la picadura ocurre a nivel de la cara1,2.
La forma sistémica es la presentación más severa del loxoscelismo, comprometiendo la vida del paciente si no es diagnosticada y tratada a tiempo. Su fisiopatología no está totalmente determinada y clínicamente presenta un gran compromiso del estado general, fiebre, ictericia, palidez, hematuria, hemoglobinuria que pueden llegar a la falla renal aguda generalmente dentro de las 12-24h posteriores a la picadura1. No hay reportes acerca de su presentación en pacientes con diagnóstico de epilepsia y las manifestaciones clínicas asociadas.
El objetivo es presentar el caso de un paciente con antecedente de epilepsia que desarrolló loxoscelismo sistémico posterior a la picadura de una araña que no desarrolló convulsiones pese al cuadro desfavorable como el inicio de una serie de casos que sustente el uso de anticonvulsivantes de manera profiláctica en prevención de convulsiones en pacientes con loxoscelismo sistémico.
Caso clínicoVarón de 28 años con antecedente de epilepsia, hiperactividad e impulsividad en tratamiento con ácido valproico 500mg vía oral (vo) cada /12h, fluoxetina 20mg vo cada/24h y risperidona 2mg vo cada/24h. Acude al servicio de urgencias con un cuadro clínico de 2 días de evolución caracterizado por la aparición de una lesión equimótica ubicada en el tercio medio posterior del brazo derecho que limitaba los movimientos, ictericia y hemoglobinuria de dos días de evolución de inicio insidioso que se originaron posterior a la picadura de una araña. Niega algún episodio de crisis convulsiva. Agrega que un día previo al ingreso presentó adormecimiento en el lugar de lesión e hiporexia. Refiere que la inflamación y dolor disminuyeron con la aplicación de compresas con hielo.
Al examen, la presión arterial se encontraba en 140/100mmHg. Se aprecia ictericia de piel y mucosas, encontrándose una lesión equimótica violácea en tercio medio posterior en el brazo derecho que se extienda hasta región axilar asociada a vesículas y flictenas hemorrágicas dolorosa a la palpación con aumento de volumen y limitación de los movimientos (fig. 1). Se hospitaliza al paciente con el diagnostico presuntivo de loxoscelismo sistémico y celulitis asociada indicándose exámenes auxiliares de laboratorio y ecografía. Se inicia tratamiento con clindamicina a 600mg vía intravenosa (iv) cada/8h, hidrocortisona a 100mg iv cada/6h y clorfenamina a 10mg iv cada/6h e hidratación intravenosa. Y se continua tratamiento anticonvulsivante.
Los hallazgos de laboratorio indicaron la presencia de anemia hemolítica aguda, proceso inflamatorio agudo con leucocitosis y desviación izquierda, eosinofilia, monocitosis, hematuria, leucocituria, falla renal aguda y posible daño hepático agudo con pruebas de coagulación dentro de los parámetros normales. Se resume los resultados en la tabla 1. La ecografía descartó la posibilidad de un compromiso de tejidos profundos y reveló solo una afectación superficial y presencia de líquido laminar en el lugar de la lesión.
Hallazgos de los exámenes de laboratorio
| Resultado | |
|---|---|
| LeucocitosNeutrófilosMonocitosEosinófilos | 42.700cél/μl37.060cél/μl3.060cél/μl530cél/μl |
| Bilirrubina indirecta | 8,13mg/dl |
| Lactato deshidrogenasaGlucosaCreatininaUreaTGO | 456U/l281mg/dl1,48mg/dl77mg/dl175U/l |
| TGP | 23U/l |
| Tiempo de protrombina | 15,2s |
| INRTiempo de coagulaciónExamen de orina | 1,108minCilindros granulososColor: marrónLeucocitos: 10-12Hemoglobina: +++ |
INR: índice internacional randomizado; TGO: transaminasa oxalacética; TGP: transaminasa pirúvica.
Durante su estancia hospitalaria se desarrolló el plan de cuidados de enfermería al paciente con posible loxoscelismo sistémico como protección contra infecciones, tratamiento de la hipertermia, terapia intravenosa, monitorización de signos vitales, vigilancia de la piel y cuidado de heridas, a pesar de eso evoluciona desfavorablemente, sin mejoría, decidiéndose su referencia a un hospital de mayor complejidad. Durante su estadía en el hospital de referencia se confirma el diagnóstico de loxoscelismo sistémico presentando falla renal aguda severa con respuesta favorablemente al tratamiento con diálisis, siendo dado de alta requiriendo manejo ambulatorio de la lesión cutánea necrótica por la especialidad de cirugía plástica.
DiscusiónLa asociación entre el loxoscelismo sistémico y la epilepsia no ha sido reportada en la literatura. Se ha descrito la posibilidad de presentarse convulsiones cuando el cuadro sistémico es severo, sin embargo, nuestro paciente no desarrolló crisis convulsivas durante su evolución pese a su curso desfavorable, y probablemente debido también a la continuidad del tratamiento anticonvulsivante que al parecer tuvo un efecto importante3. Las manifestaciones clínicas como la ictericia, la hematuria y la hemoglobinuria junto a los hallazgos de los exámenes de laboratorio sumado al antecedente de la picadura previa por una araña, confirmaron el diagnóstico de loxoscelismo sistémico1,4.
La presencia de adormecimiento o anestesia en la zona de la lesión no es frecuente en el loxoscelismo, debido a que generalmente se asocia a un dolor urente que va progresando con la evolución del cuadro. Por otro lado algunos casos de loxoscelismo cutáneo necrótico reportan dolor local tipo ardor, constante, con inflamación local5,6.
Sin embargo, Gross et al.7, reportaron la presencia de anestesia cutánea segmentaria persistente que apareció posterior a la picadura de una araña del género Loxosceles a nivel del área de distribución del nervio cutáneo cervical transverso, dando evidencia de un efecto del veneno sobre el sistema nervioso. No sabemos si también pudo ser producto del consumo de fármacos anticonvulsivantes. Añadimos la hipótesis de que el efecto neurológico del veneno se dio probablemente por acción de los péptidos de la familia de inhibidores de la cistina (ICK), un grupo de toxinas de un peso molecular aproximado de 5,6 a 7,9kDa que estarían probablemente involucrados en el desarrollo de convulsiones debido a sus efectos sobre los canales dependientes de voltaje de calcio y sodio4. Suponemos que afectaron a la inervación cutánea sensitiva de nuestro paciente. Sin embargo, se presentó una rápida mejoría probablemente por la característica anatómica y susceptibilidad individual del miembro afectado. Cabe la duda de porqué no se afectó el sistema nervioso central, probablemente fue debido a que el veneno no pudo atravesar la barrera hemato-encefálica por sus características físico-químicas.
Se observó monocitosis y eosinofilia, hallazgos infrecuentes en el loxoscelismo. La monocitosis se presenta con mayor frecuencia en infecciones crónicas y enfermedades inflamatorias sistémicas como son tuberculosis, lupus y sarcoidosis entre otros8. Luiz Tavares et al.9, demuestran en modelos animales que dentro de las 72 a 120h posteriores de la exposición al veneno se desarrolla desviación izquierda y monocitosis. En nuestro paciente, la toma de muestra ocurrió dentro del rango de 48 a 72h, fuera del rango reportado en la literatura, posiblemente los hallazgos fueron debido a la susceptibilidad individual del paciente, diferencia fisiológica en comparación a los modelos animales y el consumo de anticonvulsivantes. La eosinofilia no es un hallazgo frecuente en el loxoscelismo, pese a reportarse que puede presentarse a las 72h posteriores de la exposición al veneno en modelos animales9. Aunque se ha demostrado, según un estudio realizado por Elston et al.10, la presencia de infiltración tisular en tejido cutáneo por eosinófilos en conejos inoculados con veneno de Loxosceles, no hay una evidencia clara sobre su incremento en sangre periférica en seres humanos. Por otro lado, la eosinofilia puede estar asociada al consumo de fármacos, reportándose a los anticonvulsivantes como causantes de una eosinofilia generalmente leve (>500 y <1.500 eosinófilos)11. En nuestro caso, posiblemente la eosinofilia estuvo asociada al consumo de ácido valproico, así como al loxoscelismo sistémico.
El tratamiento del loxoscelismo sistémico varía de acuerdo al tiempo de evolución. Pasadas las 24 a 48h, tiempo recomendado para la aplicación del anti-veneno, las medidas de soporte pasan a ser los procedimientos esenciales para el manejo y debe mantenerse una vigilancia estricta de un mínimo de 3 días3. Fue imposible aplicar el suero anti-loxoscélico debido a un tiempo de evolución mayor de 48h. Las medidas de soporte aplicadas en el hospital de referencia debido al deterioro clínico del paciente, fueron esenciales para el manejo del paciente con resultados favorables.
ConclusiónEste es el primer reporte de loxoscelismo sistémico en un paciente con epilepsia, quien no presentó un nuevo cuadro de crisis convulsivas pese a la severidad del caso. Adicionalmente, la monocitosis, la eosinofilia y la anestesia del lugar de lesión son hallazgos infrecuentes que pueden estar asociados a la acción de determinados componentes del veneno.
FinanciaciónLos autores no han recibido financiación para la realización de este trabajo.
AutoríasRPR y VDY concibieron la idea del manuscrito.
JGU, SZR y HAGP revisaron críticamente el manuscrito y aprobaron la versión final del mismo.