El uso de la aterectomía rotacional para la ablación de parte de un stent metálico ha sido muy limitado. Se reporta el caso de una paciente de 40 años de edad, con inadecuada expansión del stent a pesar de la dilatación con balón de alta presión, debido a una placa severamente calcificada. La paciente es tratada con éxito con ablación del stent.
The use of rotational atherectomy for the ablation of part of a metallic stent has been very limited. We report the case of a 40 year-old female patient with an inadequate expansion of the stent despite the dilation with a high-pressure balloon, due to severely calcified plaque. Patient is successfully treated with stent ablation.
Las lesiones coronarias calcificadas son un reto para el cardiólogo intervencionista1, dado que requieren de una óptima preparación de la lesión previa a la intervención, por el riesgo de la inadecuada expansión del stent, lo cual está relacionado con mayores tasas de reestenosis, necesidad de nueva revascularización y trombosis del stent2.
Existen varias estrategias para abordar estas placas severamente calcificadas, como el uso de balones no complacientes, cutting balón y la aterectomía rotacional3. Reportamos el caso de una paciente joven de 40 años de edad, con inadecuada expansión del stent por una placa severamente calcificada, a pesar de la postdilatación con balones no complacientes, y que requirió manejo con aterectomía rotacional.
CasoPaciente femenina de 40 años de edad, con angina progresiva en los últimos dos meses, clasificación canadiense III, consultó por angina en reposo de 30 minutos de duración asociada a disnea que cedía con nitratos. Con los antecedentes de hipertensión arterial y cierre quirúrgico de comunicación interauricular seis años antes. En el electrocardiograma se observó inversión de la onda T de V1 a V4 y la troponina I fue negativa. La ecocardiografía transtorácica estaba dentro de los límites normales con fracción de eyección del 60% y sin defecto residual en el septum interauricular.
Se consideró que cursaba con angina inestable de alto riesgo (in crescendo) y se le realizó la coronariografía, la cual demostró: tronco principal sin lesiones, arteria descendente anterior y coronaria derecha sin lesiones y una lesión severa (70%) proximal en la arteria circunfleja. Se le implantó un stent medicado directo, obteniéndose una lesión residual del 40% focal intrastent y flujo TIMI 3 distal, por lo que se postdilató con balones no complacientes Quantum en forma sucesiva, inicialmente 3,0×12mm a 20 atmósferas, y posteriormente con NC Trek 3,5×12mm a 16 atmósferas, en múltiples ocasiones y por tiempos prolongados sin lograr la adecuada expansión (fig. 1). Por la presencia de metal del stent no se consideró la utilización de cutting balón, en ese escenario.
Se le realizó ultrasonido intravascular y se encontró un área luminal de 1,7 mm2 en la zona de la inadecuada expansión, con abundante carga de calcio, que no fue evidente en la angiografía inicial; en el área la zona de adecuada expansión del stent era de 5,99 mm2.
Teniendo en cuenta el resultado angiográfico y ultrasonográfico se decidió realizar aterectomía rotacional para ablactar el stent y preparar la lesión. Se administró heparina, líquidos endovenosos, tirofiban en bolo intracoronario e infusión y nitroglicerina 100 microgramos intracoronario. Se avanzó guía Choice 0,014 de alto soporte a la arteria circunfleja distal, luego el catéter con balón sobre la guía OTW Sprinter de 1,25×10mm, a través del cual se intercambió por la guía Rotawire de 0,009. Posteriormente y utilizando el avanzador de rotablación, se le realizó aterectomía rotacional con oliva de 1,75 y 2,25mm a 160,000 revoluciones por minuto durante 30 segundos, en dos oportunidades, preparando la arteria.
Finalmente, se le realizó la angioplastia con balón no complaciente NC Trek 3,5×15mm hasta 20 atmósferas, lo que permitió implantar un Stent Medicado Xience V 3,5×18mm hasta 18 atmósferas logrando muy buen resultado angiográfico, obteniéndose flujo TIMI 3 y sin evidencia de disección ni de lesión residual; se le realizó ultrasonido intravascular de control que demostró excelente resultado con un área de 8,31 mm2 final (figs. 2 y 3). La paciente permaneció en la unidad coronaria durante 48 horas, no presentó ninguna complicación y se dio de alta con aspirina 100mg/día, clopidogrel 75mg/día, atorvastatina 80mg/día y metoprolol 50mg cada 12 horas.
Discusión
Las lesiones coronarias calcificas son las más frecuentes en los pacientes ancianos, diabéticos, hipertensos y con enfermedad renal crónica4. En este caso se trataba de una paciente joven de 40 años de edad, con enfermedad coronaria de un vaso (arteria circunfleja con lesión 70%), en la que se implantó inicialmente un stent directo sin predilatación, lo cual reduce el trauma en el vaso y la consecuente hiperplasia intimal5, con resultado angiográfico inesperado; con lesión residual del 40% e inadecuada expansión del stent por una lesión calcificada visualizada, posteriormente, por el ultrasonido intravascular.
La estenosis residual es un determinante mayor de la reestenosis durante el seguimiento y la expansión subóptima del stent, es factor de riesgo para la trombosis6,7. En el estudio POSTIT hasta un 70% de los pacientes en los que se uso el stent directo no se logró una adecuada expansión del stent8.
Por esta razón se han desarrollado estrategias para abordar el problema de la subexpansión del stent9. Entre estas tecnologías se encuentran los balones no complacientes, hacer dilataciones con balones de mayor diámetro y a mayor presión, por tiempo prolongado. No obstante, estas estrategias a menudo son inefectivas y pueden provocar ruptura del balón, disección del vaso o la placa o expansión no uniforme (en hueso de perro) con sobreexpansión de los segmentos menos calcificados, lo cual también favorece la reestenosis.
También se ha reportado el uso de cutting balón para el manejo de las lesiones calcificadas siendo favorable en comparación con el balón convencional10. Además, se ha reportado un paciente con lesión residual posterior al stent directo por calcificación focal del vaso, manejado con cutting balón11, en ese caso no se realizó ultrasonido intravascular posterior a la dilatación con cutting balón y se observó una lesión residual del 10% por la angiografía sin la reestenosis a un año de seguimiento. Sin embargo, hay reportes en los que en este escenario el cutting balón no ha sido una estrategia efectiva12, por lo cual a pesar de que hay poca evidencia derivada de algunos reportes se ha utilizado la aterectomía rotacional, en los pacientes que quedan con lesión residual con subexpansión del stent por calcificación focal, aunque no es una indicación convencional y se utiliza como último recurso13,14.
La aterectomía rotacional de alta velocidad corta la placa y los struts del stent con la consecuente formación de micropartículas entre 5-10μm con embolización distal de los detritus metálicos y fibrocálcicos que llegan a la microcirculación15. No obstante, ni en este ni en los otros casos reportados ocurrió compromiso hemodinámico ni necrosis miocárdica, puesto que estas partículas embolizadas, finalmente, son fagocitadas sin causar obstrucción o fenómeno de no reflujo.
A pesar de que en este caso el procedimiento fue exitoso y sin complicaciones a corto plazo, no hay datos a largo plazo en el seguimiento después de la stentablacion. Es importante destacar la importancia de la preparación de la lesión para evitar la subexpansión del stent en lesiones calcificas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de los pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de los pacientes.
Fuentes de apoyoGrupo para la Investigación de las Enfermedades Cardiovasculares.
Conflicto de interesesLos autores manifiestan que no hay conflictos de intereses.