en rehabilitación cardiaca, el test de caminata de 6 minutos es una herramienta eficaz y segura en la evaluación del estado funcional, la eficacia terapéutica, la orientación de modalidades de entrenamiento y el establecimiento del pronóstico de morbilidad y mortalidad.
Objetivocaracterizar la respuesta fisiológica en la caminata de 6 minutos de pacientes en rehabilitación cardiovascular ubicados en altitud moderada, 2.550 metros sobre el nivel del mar, y determinar la importancia clínica.
Métodosestudio descriptivo de 487 caminatas de 6 minutos en pacientes con edades entre los 18 a 80 años, adscritos a un programa de rehabilitación cardiaca ubicado en altitud moderada.
Resultadoslos pacientes cardiovasculares colombianos presentan menores distancias recorridas que las demostradas en otras poblaciones y patologías. Durante el test la frecuencia cardiaca se incrementa en 40 latidos por minuto y alcanza el 65% de la frecuencia cardiaca máxima, en tanto que la presión arterial sistólica aumenta 20mm Hg, la percepción del esfuerzo central y periférico aumentan hasta 4 puntos en escala de Borg y disminuye la saturación de oxígeno de 3 puntos porcentuales.
Conclusiónel test caminata de 6 minutos es seguro y bien tolerado en pacientes cardiovasculares ubicados en altitud moderada. Durante la caminata se evidencia cambios significativos en cuanto a respuesta cronotrópica, presora, percepción del esfuerzo y saturación arterial de oxígeno que difieren de resultados encontrados a nivel del mar, fenómeno que aporta valores de referencia para las pruebas realizadas en pacientes cardiovasculares de altitud moderada y para el abordaje clínico de la evaluación de la capacidad funcional, independencia física, riesgo de caídas, ajustes en medicación y valoración integral de comorbilidades.
The 6-minute walk test in cardiac rehabilitation is and effective and safe tool for the evaluation of functional status, as well of the effectiveness of the therapy, the adjustment of training methods, and to establish the morbidity and mortality prognosis.
ObjectiveTo investigate the aspects that affect the physiological response in the 6-minute walk test in cardiovascular rehabilitation patients at moderate altitudes (2,550 metres above sea level), and determine the clinical importance.
Material and methodsA descriptive study was conducted on 487 six-minute walks by patients with ages between 18 and 80 years, enrolled in cardiac rehabilitation programme and who lived at a moderate altitude.
ResultsThe Colombian cardiovascular patients covered shorter distances than those demonstrated in other populations and other diseases. The heart rate during the test increased by 40 beats per minute and reached 65% of the maximum heart rate, as such that the systolic blood pressure increased by 20mmHg. The perception of central and peripheral effort also increased up to 4 points on the Borg scale, as well as a mean decrease of 3% in oxygen saturation.
ConclusionThe 6-minute test is safe and well-tolerated in cardiovascular patients living at moderate altitudes. Significant changes were seen during the walk as regards chronotropic response, pressure, perception of effort, oxygen saturation levels, which were different from the results found at sea level. This phenomenon provides reference values for tests performed on cardiovascular patients at moderate altitudes, as well as for the clinical approach to the evaluation of the functional capacity, physical independence, falls risk, adjustments to medication, and an integral assessment of comorbidities.
El test caminata de seis minutos (TC6M) fue descrito por Guyatt et al.1,2. Es una prueba de campo que inicialmente demostró utilidad en la evaluación de la tolerancia al ejercicio físico en pacientes con patología respiratoria crónica3, y posteriormente se utilizó para evaluar el impacto terapéutico en pacientes con falla cardiaca, para convertirse hoy en una herramienta eficaz en la evaluación de la capacidad funcional y el pronóstico de morbimortalidad en el paciente cardiovascular4.
Uno de los componentes de la rehabilitación cardiaca es el test ergométrico, el cual se usa para cuantificar tolerancia al esfuerzo, especificar estado funcional, evaluar eficacia terapéutica y orientar modalidades de entrenamiento5. La ergo-espirometría proporciona toda esta información6,7 y sigue siendo el “estándar de oro” en este objetivo, sin embargo, requiere recursos humanos y técnicos que aumentan los costos en la práctica clínica habitual y puede no ser representativa de las actividades de la vida real diaria8. En consecuencia, el test de caminata con medición de parámetros fisiológicos emerge como alternativa eficaz y segura, reflejando una actividad humana cotidiana 9,10.
El TC6M es una prueba cardiopulmonar validada11, de bajo costo, no invasiva, reproducible, bien tolerada12, en su mayoría de intensidad submáxima y aproximadamente equivalente al primer umbral ventilatorio13. Permite evaluar en forma global no sólo la respuesta de los sistemas cardiovascular y pulmonar, sino de todos los demás sistemas involucrados con el intercambio gaseoso14. El resultado de la prueba generalmente se cita como el número de metros cubiertos en 6 minutos y el porcentaje correspondiente de un predicho teórico calculado teniendo en cuenta la edad y los parámetros antropométricos del paciente15.
Para su interpretación correcta se requieren los valores de referencia de la población en la que se efectúa la prueba. En Colombia la falta de valores de referencia obliga a utilizar valores obtenidos en estudios extranjeros14–17, que tal vez pudieran no reflejar las condiciones propias de pacientes cardiovasculares colombianos con exposición a hipoxia por altura; de hecho, recientemente se ha demostrado que las ecuaciones extranjeras no son adecuadas para poblaciones brasileñas, chilenas, tunecinas entre otras18–25. También es importante reconocer que la disminución de la presión de oxígeno por una altitud moderada puede no afectar las funciones de un sujeto en reposo, pero sí la respuesta fisiológica y el rendimiento en ejercicio de intensidad moderada y alta26.
El propósito de este estudio ha sido caracterizar y analizar la respuesta fisiológica durante el TC6M en una población de pacientes cardiovasculares ubicados en altitud de 2.550 metros sobre el nivel del mar (msnm) en Colombia, con miras a determinar su importancia clínica y generar valores de referencia que ayuden en el abordaje la prueba.
Materiales y métodosSe llevó a cabo un estudio observacional descriptivo que incluye 487 test de caminata de 6 minutos en pacientes que asistieron al programa de rehabilitación cardiaca en el centro de cardiología de Mediagnostica Tecmedi ubicado a 2.550 msnm en Duitama (Boyacá, Colombia) durante el transcurso de febrero de 2014 a agosto de 2015. El protocolo utilizado para la aplicación del TC6M es el recomendado por la Sociedad Americana de Tórax17.
Se incluyeron pacientes con indicación de rehabilitación cardiaca y se excluyeron aquellos con angina inestable, frecuencia cardiaca basal ≥ 120 latidos por minuto o con presión arterial en reposo mayor o igual 180/100mm Hg. Todos firmaron el consentimiento informado. Los procedimientos se ajustan a las normas éticas del comité de experimentación humana y a la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
La prueba se realizó en un corredor de 30 metros de longitud, ubicado en el interior de la institución prestadora de servicio. Desde el inicio y hasta el final de la prueba se midió la frecuencia cardiaca con cardio-frecuenciómetro (Polar® FT1), mientras que la saturación arterial de oxígeno con un oxímetro de pulso (Nonin Medical Inc., Plymouth, Mn., USA) y la percepción del esfuerzo con escala de Borg modificada.
Análisis estadísticoEn el primer paso se hizo la estadística descriptiva de las variables; las continuas se expresaron en media±desviación estándar y mediana, según correspondiera, mientras que las categóricas se exponen en términos de frecuencia. En el segundo paso, para determinar diferencias entre el estado basal y al final de los 6 minutos, se utilizó la prueba t de Student para muestras relacionadas y la prueba de Kruskal-Wallis para las variables que no cumplían con una distribución normal según prueba Shapiro-Wilk. Para todos los análisis se consideraron valores de p inferiores a 0,05 estadísticamente significativos, mediante software SPSS® 18.
ResultadosEn a tabla 1 se muestran la distribución y las características de la población total de estudio y separadas por género. Se evidenció mayor número de participantes masculinos con peso y talla superiores a los del género femenino, pero sin diferencia significativa en el índice de masa corporal ni en la edad entre géneros.
La población de estudio tiene una distribución etaria que incluye sujetos en diferentes décadas de la vida; jóvenes entre 18 y 39 años (8%), mediana edad 40-64 años (56%) y adulto mayor de 65-80 años (36%). La mayoría de las pruebas se aplicaron a pacientes con diagnóstico de enfermedad coronaria posterior a evento isquémico agudo y con revascularización miocárdica (71%); el porcentaje restante de caminatas correspondió a pacientes con diagnóstico de corrección de valvulopatías y cardiopatías congénitas (12%), falla cardiaca estable y portadores de dispositivos (11%) y síncope (5%). Entre tanto, para los factores de riesgo la proporción en la población total está dada por hipertensión arterial (63%), diabetes (17%), dislipidemia (80%), obesidad (17%), sobrepeso (49%), obesidad abdominal (74%) y sedentarismo (42%); es importante resaltar que solo el 27% de la población presentó tres o menos factores de riesgo y que el 94% consume betabloqueador, condición relevante en la respuesta cardiovascular al ejercicio físico.
El comportamiento de las variables fisiológicas de un sujeto promedio previas a iniciar el TC6M se muestra en la tabla 2, donde no se evidencian diferencias significativas entre hombres y mujeres. Los cambios experimentados durante el TC6M en frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno, percepción de esfuerzo, velocidad y capacidad funcional en MET (calculada por formula de Roos14) para un sujeto promedio y diferenciado por género, se describen en la tabla 3. Los valores en distancia recorrida, delta de frecuencia cardiaca, frecuencia cardiaca máxima, capacidad funcional y velocidad son superiores en hombres respecto a los valores obtenidos en el género femenino. Por ejemplo, la distancia recorrida fue significativamente superior en hombres que en mujeres (513,6±5,6 vs. 458,7±6,8 respectivamente, p<0,0001).
Parámetros fisiológicos previos al inicio del test de caminata de 6 minutos
| FC inicial (lpm) | PAS inicial (mm Hg) | PAD inicial (mm Hg) | SaO2 inicial (%) | |
|---|---|---|---|---|
| Total | 66±10 | 111±14 | 70±8 | 94±2 |
| Femenino | 66,5±10 | 111±16 | 69±8 | 93,7±2 |
| Masculino | 65,9±10 | 111±13 | 70±8 | 94,1±2 |
FC: frecuencia cardiaca, lpm: latidos por minuto, PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica, SaO2: saturación de oxígeno.
Cambios en parámetros fisiológicos durante el test de caminata de 6 minutos
| FCM | % FCM | Delta FC | Delta PAS | SaO2 Inicial | Delta SaO2 | Mets | Vel Km.h | Borg | Fatiga | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | 108±16 | 65,6±9 | 42±17 | 21±13 | 94±2 | - 2,6±3,6 | 4,67±0,6 | 4,9±1 | 2,0±1,7 | 2,0±1,9 |
| Femenino | 104±15 | 63±8 | 38±15 | 18,7±12 | 93,7±2 | - 2,7±3,5 | 4,4±0,5 | 4,6±0,8 | 2,1±1,9 | 2,1±2,1 |
| Masculino | 109±16 | 66±10 | 43±17 | 22,2±14 | 94,1±2 | - 2,6±3,6 | 4,8±0,6 | 5,1±1 | 1,9±1,7 | 1,95±1,8 |
FCM: frecuencia cardiaca máxima, %FCM: porcentaje de frecuencia cardiaca máxima, FC: frecuencia cardiaca, PAS: presión arterial sistólica, SaO2: saturación de oxígeno, Vel: Velocidad, Borg: escala de percepción del esfuerzo.
Cuando se comparó entre los diferentes diagnósticos o indicaciones de rehabilitación cardiaca, como lo muestra la tabla 4, se pudo evidenciar que los pacientes con diagnóstico de falla cardiaca tienen una distancia recorrida promedio al final de los seis minutos, inferior a 40,7 metros comparada con las distancias recorridas por pacientes con enfermedad coronaria o con otros diagnósticos (enfermedad coronaria 496,9±5,18 vs. falla cardiaca 456,2±13,58, p<0,005); sin embargo, en las demás variables fisiológicas medidas, no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos diagnósticos.
Variables fisiológicas en el test de caminata de 6 minutos según tipo de diagnóstico o indicación de rehabilitación cardiaca
| FC inicial (lpm) | Delta en FC (lpm) | Porcentaje de FC máxima | Delta PAS (mm Hg) | Delta de SaO2 | Delta de Borg | Distancia recorrida (m) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Enfermedad coronaria | 65,0±10,5 | 41,8±17,1 | 65,8±9,7 | 23,1±15,0 | -2,568±0,18 | 2,2±1,7 | 496,9±5,19 |
| Congénitas y valvulopatías | 68,7±11,4 | 41,7±18,8 | 65,6±9,8 | 19,2±13,4 | -2,21±0,47 | 1,6±1,4 | 502,8±12,17 |
| Falla cardiaca y dispositivos | 66,1±10,8 | 38,2±18,2 | 64,6±11,1 | 17,3±11,4 | -3,444±1,19 | 2,1±1,8 | 456,2±13,58* |
| Síncope | 67,8±8,2 | 43,6±16,3 | 64,7±9,3 | 16,9±15,5 | -2,568±0,18 | 2,5±2,0 | 524,8±25,3 |
FC: frecuencia cardiaca, lpm: latidos por minuto, PAS: presión arterial sistólica, SaO2: saturación de oxígeno, Borg: escala de percepción del esfuerzo,
Este estudio proporciona información sobre los cambios en las variables fisiológicas obtenidas en caminatas de seis minutos en pacientes de un programa de rehabilitación cardiovascular, desarrolladas en una altitud de 2.550 msnm en Colombia. Tiene, además, dos características diferenciales; la primera es que cuenta con gran cantidad de pruebas hechas en diferentes patologías cardiovasculares (enfermedad coronaria, falla cardiaca, valvulopatías y síncope), en distintas fases de rehabilitación cardiovascular, con amplia distribución etaria y características morfológicas que concuerdan con los datos publicados en la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional – ENSIN 201027, de modo que incrementa la validez externa de los resultados y genera confiabilidad para su uso y aplicación en pacientes cardiovasculares en Colombia. La segunda característica está dada por ser una población con sujetos expuestos a hipoxia hipobárica por residir en altitud entre 2.500 a 3.500 msnm, determinante importante en la respuesta cardiopulmonar al ejercicio físico26; incluso, esta misma población cuenta con un altísimo porcentaje (94%) de sujetos bajo el efecto farmacológico de betabloqueador, condición que influye también de forma ostensible en la respuesta cardiopulmonar28. Con base en lo anterior este estudio intenta determinar la importancia de estas variables en la ejecución e interpretación del TC6M, ya que la mayoría de estudios efectuados hasta ahora son a nivel del mar (de 0 a 1.500 msnm) y se desconocen valores de referencia para poblaciones en altitud y con patología cardiovascular.
El primer hallazgo de importancia en este estudio corresponde a que el TC6M es una prueba de ejercicio bien tolerada y segura para el paciente de rehabilitación cardiovascular en altitud moderada; durante los 18 meses de seguimiento no se evidenció evento adverso durante la caminata, todos los pacientes terminaron el test sin complicaciones, y aunque el objetivo no era determinar la morbimortalidad se pudo confirmar que distancias recorridas inferiores a 300 metros pronostican el requerimiento de un mayor número de hospitalizaciones, así como de probabilidad de muerte, como se ha demostrado en estudios de otras poblaciones del mundo4.
Un segundo hallazgo se relaciona con que la distancia recorrida en la caminata de 6 minutos (DRC6M) por pacientes cardiovasculares colombianos, es inferior a la calculada por fórmulas extranjeras; las distancias recorridas son en promedio inferiores en 26,8 metros respecto a las calculadas por fórmula de Enright y Sherril16 (realizada en 173 mujeres y 117 hombres norteamericanos), e inferiores en 102,9 metros por fórmula de Troosters et al.17 (53 sujetos de ambos géneros en Bélgica). La búsqueda de estudios que incluyeran población colombiana arrojó resultados escasos; entre ellos figura el estudio multicéntrico de Casanova et al.29 que incluyó 39 sujetos colombianos y halló una DRC6M de 632±63 metros, distancia también superior a la encontrada en el presente estudio. Las causas que posiblemente expliquen menores DRC6M en este estudio, están dadas por edades y pesos promedio superiores a los de estudios en comparación, ya la literatura ha demostrado correlación directa entre menor DRC6M y personas mayores, con sobrepeso o con obesidad secundario a una longitud de paso más corta15,18,21. Otro condicionante importante que podría explicar una menor DRC6M en este estudio es la gran proporción de pacientes con posoperatorio temprano de cirugía cardiaca y estadios avanzados de falla cardiaca; ambas situaciones se asocian con distancias notablemente inferiores como lo demostraron los estudios de Fiorina et al.30 con 1.370 pacientes de posoperatorio cardiaco y el de Lipkin et al.31 con 56 pacientes con falla cardiaca, encontrando una DRC6M promedio entre 304 a 405 metros. Si se tiene en cuenta la diferencia entre la DRC6M encontrada en los pacientes de rehabilitación cardiaca en Colombia y la calculada por fórmulas extranjeras, se sugiere diseñar y validar una fórmula de regresión específica para la población colombiana y por el momento elegir la fórmula teórica que cuente con las menores diferencias respecto a los resultados encontrados en este estudio, ya que la elección equívoca de una fórmula de referencia puede traducirse en errores de interpretación del nivel de aptitud física y de seguimiento a intervenciones19,32.
Los resultados también confirman que el número de metros recorridos es significativamente superior en hombres que en mujeres, con una diferencia promedio de 54,9±9,4 metros (p<0,0001). Múltiples estudios en diferentes poblaciones del mundo comparten este hallazgo, el cual obedece a que el género femenino es de talla más baja y tiene una longitud de paso más corta21–25.
El tercer hallazgo importante y centro objetivo de investigación, está relacionado con los parámetros de respuesta fisiológica en el TC6M, que a pesar de ser de frecuente medición es difícil encontrar en la literatura valores de referencia que puedan usarse en el abordaje del TC6M de personas sanas y pacientes cardiovasculares. Este estudio proporciona los posibles valores de un sujeto expuesto a una altitud intermedia con patología cardiovascular en reposo previo a iniciar una caminata de 6 minutos y los posibles cambios fisiológicos en frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y percepción de esfuerzo al final del test (tablas 2 y 3), que permiten afrontar el abordaje del TC6M del paciente cardiovascular colombiano de una forma más dinámica.
En cuanto a la respuesta cronotrópica en el TC6M, se evidenció que los sujetos alcanzan el 65,6±9% de la frecuencia cardiaca máxima (%FCM) y un delta de frecuencia cardiaca (ΔFC) de 42±17 lpm, con lo cual se infiere que el TC6M es un test de ejercicio predominantemente submáximo, que genera cambios significativos en la respuesta cronotrópica. Resultados similares fueron reportados por Chetta et al.33 con sujetos que alcanzaron el 67±10% de la FCM, mientras que investigaciones como la de Osses et al.22 hallaron el 74±12% y Casanova et al.29 con población colombiana encontraron el 88±10% de la FCM. En cuanto a la discusión de esta diferencia, la fórmula para calcular la frecuencia cardiaca máxima puede ser diferente; en la presente investigación la fórmula elegida fue Tanaka34, y en segundo lugar, como se había enunciado, está el gran porcentaje (94%) de población que consume betabloqueador, hecho que puede llevar a asumir que pacientes en rehabilitación cardiaca alcanzaran menores porcentajes de frecuencia cardiaca máxima. Es importante tener en cuenta que los betabloqueadores interfieren no sólo en la frecuencia cardíaca final alcanzada en ejercicio sino también con la frecuencia cardiaca en reposo, de modo que en el abordaje del TC6M el %FCM y el ΔFC ayudan en la evaluación de la respuesta cronotrópica permitiendo determinar si un paciente se encuentra bien betabloqueado, dado que una frecuencia cardiaca basal baja y un incremento en la frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm así lo indican, y en caso contrario el TC6M permitirá ayudar en la titulación y ajuste de dosis de dichos medicamentos.
Un cuarto hallazgo en esta investigación está en relación con la saturación de oxígeno (SaO2), pues se evidenció que en reposo es inferior a la encontrada en estudios hechos a nivel del mar20,22,33. La SaO2 basal promedio en reposo de la población de estudio fue 94% y estudios realizados a nivel del mar han reportado valores de 96 a 98%. También, en este estudio se evidenció un descenso en la SaO2 hasta de 5 puntos porcentuales durante el test, hallazgo que tampoco ha sido evidenciado en investigaciones hechas a nivel del mar. La disminución más marcada en la saturación de oxígeno para una población expuesta a hipoxia hipobárica relacionada con altitud moderada, puede explicarse por una disminución en la presión atmosférica y en la disponibilidad de oxígeno que desencadena una SaO2 basal menor y una tendencia a la desaturación durante el ejercicio submáximo26. Sin embargo, se sugiere continuar con investigaciones que permitan esclarecer las diferencias en la respuesta fisiológica por la altura, y se propone que saturaciones basales más bajas en reposo y en ejercicio pudieran ser hallazgos no necesariamente patológicos en sujetos expuestos a la altura, como los de este estudio.
El quinto hallazgo está relacionado con la percepción del esfuerzo cuantificado mediante escala de Borg. El TC6M genera sintomatología significativa en el paciente cardiovascular; esta investigación muestra un incremento tanto a nivel central como de fatiga periférica, con cambios entre el inicio y el final de hasta 4 puntos en la escala de Borg. Hallazgos similares encontraron Baeza-Barría et al.35 en 30 pacientes chilenos con enfermedad pulmonar crónica, pero no fueron evidenciados en sujetos sanos, hecho que probablemente se justifique en que los pacientes cardiopulmonares presentan disminución en la fuerza y la resistencia secundaria a una baja en la proporción de fibras musculares, así como en la irrigación muscular y en la actividad enzimática aeróbica35. Con base en lo anterior, puntuaciones superiores a cuatro puntos en la escala de Borg modificada para percepción central y periférica, sugieren angina o enfermedad arterial periférica respectivamente, y se requerirán estudios complementarios.
Por último, esta investigación encontró que la velocidad promedio alcanzada por los pacientes de rehabilitación cardiaca es de 4,9km por hora, similar a la encontrada en un reciente estudio multicéntrico internacional32. Esta variable permite determinar la funcionalidad e independencia física de un individuo; estudios han demostrado que una velocidad inferior a 4,4km por hora es predictor de alta probabilidad de caídas, dependencia urbana y mal pronóstico de supervivencia36. Por tanto, esta variable es relevante dentro del programa de rehabilitación cardiaca para determinar el riesgo de caídas y la aptitud de desplazamiento de los pacientes con o sin compañía dentro y fuera del programa.
ConclusiónEl TC6M es seguro y bien tolerado por el paciente cardiovascular, pues no se evidenciaron eventos adversos durante su realización. En su mayoría, es un test submáximo que genera un espectro de cambios en la respuesta cardiopulmonar, que va más allá de la sola interpretación de la distancia recorrida en seis minutos, aportando información relevante al clínico en cuanto a evaluación de la capacidad funcional, independencia física, riesgo de caídas, ajustes en la medicación y valoración integral de comorbilidades; así mismo, la evaluación de la respuesta cronotrópica y presora permite evaluar la eficacia terapéutica farmacológica, los cambios en la saturación de oxígeno permiten determinar la necesidad de prescripción de oxígeno suplementario, los cambios en la percepción de esfuerzo permiten hacer seguimiento de comorbilidades como la enfermedad arterial periférica, y los valores de velocidad predicen independencia y riesgo de caídas.
El TC6M se convierte entonces en una herramienta valiosa en la aproximación diagnóstica y de seguimiento terapéutico del paciente cardiovascular; no obstante, los valores encontrados en pacientes de altitud difieren a los encontrados a nivel del mar, característica que sugiere que la adopción de fórmulas extranjeras puede no reflejar la realidad, y por tanto se debe continuar en el diseño de investigaciones que permitan construir y validar valores de referencia específicos para cada población, además de dilucidar el efecto de variables externas como la altitud y otras no incluidas dentro de este estudio.
De acuerdo con la revisión y el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que describe las variables fisiológicas del TC6M en pacientes cardiovasculares en altitud moderada y evidencia su utilidad clínica y la necesidad de emprender más estudios que permitan validar valores de referencia específicos para cada población con mira a esclarecer el efecto de variables externas como la altitud.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónMediagnostica Tecmedi, Duitama, Colombia. Salarios y equipos.
Conflicto de interesesNinguno
Al grupo de pacientes y al equipo paramédico y administrativo de Mediagnostica Tecmedi SAS.