determinar el efecto de un programa de rehabilitación en los puntajes de ansiedad y depresión de pacientes con enfermedad cardiovascular.
Materiales y métodosse analizó la información de una cohorte retrospectiva de pacientes con enfermedad cardiovascular, admitidos a un programa de rehabilitación cardiaca. La ansiedad y depresión fueron medidas con la escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) y se categorizaron según el tratamiento de base recibido (médico o quirúrgico). Se comparó el cambio en los puntajes de ansiedad y depresión al ingreso y al final de la rehabilitación cardiaca mediante la prueba de Wilcoxon para muestras pareadas y la prueba de McNemar para evaluar el cambio de los porcentajes en cada subescala.
Resultadosse incluyeron 1.221 pacientes. La mediana de edad fue 61 años, 68,30% eran hombres. Al ingreso, la mediana del puntaje de ansiedad y depresión fue 3, de los cuales 141 pacientes presentaron un trastorno de ansiedad (11,55%) y 67 un trastorno depresivo (5,49%). Al final de la rehabilitación cardiaca se obtuvo una mejoría en los puntajes de ansiedad y depresión tanto en pacientes en tratamiento médico (promedio -1,87 puntos 95% IC -2,14 a -1,60 p<0,01 y -1,46 puntos 95% IC -1,72 a -1,21 p<0,01 respectivamente) como quirúrgico (promedio -1,48 puntos 95% IC -1,78 a -1,18 p<0,01 y -1,83 puntos 95% IC -2,12 a -1,57 p<0,01).
Conclusioneslos puntajes de ansiedad y depresión, en pacientes con enfermedad cardiovascular en tratamiento médico o quirúrgico, mejoraron luego de un programa integral de rehabilitación cardíaca.
To determine the effects of a rehabilitation program on the anxiety and depression scores of patients with cardiovascular disease.
Materials and methodsAn analysis was performed on the information collected from a retrospective cohort of patients with cardiovascular disease, admitted to a cardiac rehabilitation program. Anxiety and depression were measured using the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), and were classified according to the baseline treatment (medical or surgical) received. A comparison was made between the anxiety and depression scores on admission and at the end of the cardiac rehabilitation program using Wilcoxon test for paired samples and the McNemar test to evaluate the change in the percentages in each sub-scale.
ResultsA total of 1,221 patients were included. The median age was 61 years, and 68.3% were males. On admission, the median score was 3 on the anxiety and depression scale, with 141 (11.55%) patients having an anxiety disorder, and 67 (5.49%) with depressive disorder.
An improvement was observed in the anxiety and depression scores at the end of the end of the cardiac rehabilitation, both in patients on medical treatment (mean difference minus 1.87 points, 95% CI; -2.14 to -1.60: P<.01, and -1.46 points, 95% CI; -1.72 to -1.21: P<.01, for anxiety and depression, respectively) and on surgical treatment (mean difference -1.48 points, 95% CI; -1.78 to -1.18, P<.01 and -1.83 points, 95% CI -2.12 to -1.57, P<.01, respectively).
ConclusionsThe anxiety and depression scores in patients with cardiovascular disease on medical or surgical treatment improved after an integrated cardiac rehabilitation program.
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo1,2. Colombia tiene una tendencia similar en este sentido pues es la primera causa de muerte (83,7 muertes por 100.000 habitantes por enfermedad isquémica del corazón y otras enfermedades cardiovasculares 42,6 por 100.000 habitantes)3. Un tercio de los adultos presentan alguna forma de enfermedad cardiovascular; entre ellas las más frecuentes son la hipertensión arterial, la enfermedad arterial coronaria, la angina de pecho, la falla cardíaca y el ictus, las cuales, en general, están acompañadas de trastornos de ansiedad y depresión4,5. Estas últimas constituyen un factor de riesgo cardiovascular indirecto debido a su relación con el tabaquismo, el alcohol y la escasez de actividad física, y un factor directo por los efectos neurohormonales y pro-inflamatorios6–10 que aumentan 2,6 veces más la probabilidad de presentar un evento cardíaco o morir (HR 1,94 95% IC 1,77 - 2,13 para hombres y HR 2,14 95% IC 1,75 - 2,61 para mujeres5,11–13.
Los cambios sutiles en el estado de ánimo, sin ser clasificados como trastornos depresivos, también aumentan la incidencia de enfermedad coronaria y predicen eventos cardiovasculares adversos, de ahí que se requiera una intervención efectiva para mejorar los desenlaces en estos pacientes14. En tal sentido, los programas de rehabilitación cardíaca son parte de la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular15,16. Apoyan la recuperación después de un evento mediante un programa de ejercicio físico supervisado y promueven comportamientos saludables y estilos de vida activos, reduciendo así la discapacidad y controlando los factores de riesgo cardiovascular17–20. La rehabilitación cardiaca se realiza en concordancia con las recomendaciones de la Sociedad Americana del Corazón (American Heart Association, AHA, su sigla en inglés), en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica, falla cardíaca, posterior a una cirugía de bypass coronario o después de una intervención coronaria percutánea, luego de cirugía valvular cardíaca o de un trasplante cardíaco18,19,21.
En estos pacientes las intervenciones de ejercicio físico supervisado y promoción de hábitos saludables de los programas de rehabilitación cardíaca reducen la depresión22–27. En este estudio se busca determinar la prevalencia de los trastornos de ansiedad y depresión en los pacientes colombianos con enfermedad cardiovascular en manejo médico o quirúrgico, y el impacto que tiene la rehabilitación cardiaca en estos desórdenes.
Materiales y métodosCohorte retrospectiva de pacientes con enfermedad cardiovascular, admitidos al programa de rehabilitación cardiaca por indicaciones médicas (insuficiencia cardíaca, enfermedad cardíaca isquémica posterior a intervencion coronaria), o quirúrgicas (revascularización coronaria, reparo o reemplazo valvular), en el hospital universitario Fundacion Valle del Lili, Cali. Al ingreso del programa de rehabilitación cardiaca se registró información sociodemográfica, estado de salud y antecedente médicos; así mismo, se aplicó la escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS en su sigla en inglés) ampliamente validada en español, la cual consiste en una escala autoadministrada de 14 ítems para detectar ansiedad y depresión en el contexto médico ambulatorio10,28–31. Esta escala tiene 7 ítems que evalúan la ansiedad y 7 la depresión; cada ítem da un máximo de 4 puntos (0=siempre, 1=no mucho, 2=muy poco, 3=nunca) para un máximo valor en cada subescala de 21 para depresión y ansiedad28,29.
Las siguientes sesiones de la rehabilitación cardiaca fueron supervisadas por la fisioterapeuta del programa. Cada sesión tuvo una duración de una hora aproximadamente, lo cual varió de acuerdo con las necesidades de los pacientes. Las sesiones iniciaron con la toma de signos vitales de base, luego 15 minutos de calistenia seguido de 30 minutos de ejercicio aeróbico, y por último 15 minutos de recuperación. Durante cada sesión se les pidió a los pacientes que reportaran el esfuerzo percibido de ejercicio (Escala de Borg) y se realizó un análisis de la actividad física realizada al final de cada sesión de la rehabilitación cardiaca. Los pacientes también participaron en programas educacionales que incluyeron temas relacionados con el autocuidado, la actividad sexual, el uso de medicamentos cardiovasculares, la nutrición. Al final del programa de rehabilitación cardiaca, consistente en ejercicio supervisado y educación en hábitos de vida saludable, de usualmente 36 sesiones (dos a tres veces por semana) se hizo una segunda medición del HADS.
Se analizaron pacientes mayores de 18 años, que ingresaron al programa de rehabilitación cardiaca entre el 01 de enero de 2004 y 31 de junio de 2014, con historia clínica completa y cuestionario HADS al inicio y al final del programa de rehabilitación cardiaca. Se descartaron pacientes con información incompleta, post trasplante cardíaco, o quienes reingresaron por otro evento al programa de rehabilitación cardiaca. Los pacientes se estratificaron de acuerdo con el tratamiento de base, médico o quirúrgico, y se obtuvieron variables sociodemográficas, antecedentes médicos y hallazgos de laboratorio. Las variables cuantitativas se analizaron con medidas de tendencia central y dispersión de acuerdo con supuestos de normalidad, mientras que las variables categóricas fueron presentadas como valores absolutos y porcentajes. La escala HADS fue analizada en sus subescalas (ansiedad y depresión) al ingreso y al final de la rehabilitación cardiaca, considerándose normal de 0 a 7 puntos, dudoso o desorden clínico leve de 8 a 10 puntos y desorden moderado a severo más de 11 puntos28,29. Esta escala se presentó como mediana y rango intercuartílico, con valores absolutos de cambio y porcentaje de cambio después de la rehabilitación cardiaca. Se comparó con las pruebas de Wilcoxon signed Rank, para muestras pareadas, y McNemar, para comparar el cambio en los porcentajes. El análisis estadístico se realizó con Stata 14®. Este estudio tuvo aprobación del Comité de Ética en investigación biomédica de la Fundación Valle del Lili y tuvo financiación desde el punto de vista logístico de la Fundación Valle del Lili.
ResultadosSe incluyeron 2.762 pacientes al programa de rehabilitación cardiaca entre el 01 de enero de 2004 y el 31 de junio de 2014. Se incluyeron 1.221 que tenían la escala HADS al ingreso y al final de la rehabilitación cardiaca (fig. 1). La mediana de edad fue 61 años (53-69 años) y el 68,30% fueron hombres. La hipertensión arterial, la dislipidemia y la enfermedad coronaria previa fueron los antecedentes más frecuentes (54,71%, 55,98% y 42,34%, respectivamente) en el grupo de pacientes en manejo médico y fue mayor respecto a los que tuvieron tratamiento quirúrgico (tabla 1). En los pacientes con manejo médico el principal diagnóstico de ingreso al programa de rehabilitación cardiaca fue enfermedad coronaria con intervención percutánea en 69,82%, seguido de enfermedad coronaria sin intervención coronaria percutánea en 25,30% e insuficiencia cardíaca en 4,88%. En el grupo de tratamiento quirúrgico 56,28% ingresaron posterior a una cirugía de baipás coronario y 43,72% por reemplazo valvular cardíaco. El promedio de sesiones de rehabilitación cardiaca fue de 34,38.
Flujograma de pacientes en el programa de rehabilitación cardíaca incluidos en el estudio.
HADS: Escala hospitalaria de ansiedad y depresión.
El tratamiento no quirúrgico fue la enfermedad coronaria con stent, enfermedad cardíaca isquémica sin angioplastia o stent y la falla cardíaca. El tratamiento quirúrgico incluyó pacientes con cirugía de bypass coronario, reparo o reemplazo valvular mitral o aórtico.
Antecedentes médicos y hallazgos de ingreso al programa de rehabilitación cardíaca
| Variable | Tratamiento médico (n=656), n (%) | Tratamiento quirúrgico (n=565), n (%) | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años)* | 62 (53-71) | 60 (52-68) | <0,01 |
| Genero | |||
| Femenino | 203 (30,95) | 184 (32,57) | 0,58 |
| Masculino | 453 (69,05) | 381 (67,43) | |
| Antecedentes médicos | |||
| Hipertensión arterial | 380 (57,93) | 288 (50,97) | 0,02 |
| Diabetes mellitus | 146 (22,26) | 98 (17,38) | 0,03 |
| Dislipidemia | 384 (58,54) | 299 (53,01) | 0,06 |
| Enfermedad coronaria previa | 322 (49,09) | 195 (34,51) | <0,01 |
| Tabaquismo | 218 (33,23) | 155 (27,48) | 0,03 |
| Estilo de vida sedentario | 403 (61,72) | 340 (60,50) | 0,68 |
| Historia familiar de enfermedad coronaria | 364 (55,49) | 298 (52,84) | 0,36 |
| Examen físico al ingreso | |||
| IMC (kg/m2) * | 26,54 (24,20 - 28,81) | 24,80 (22,65 - 27,34) | <0,01 |
| PAS (mm Hg)* | 114 (105-124) | 110 (104-120) | 0,01 |
| PAD (mm Hg)* | 70 (60-74) | 70 (63-78) | 0,01 |
| Frecuencia cardíaca (latidos/min) * | 66 (59-75) | 79 (67-89) | <0,01 |
| Perímetro abdominal (cm) | |||
| Hombres* | 97 (91-104) | 94 (87-102) | <0,01 |
| Mujeres* | 92 (85-100) | 89 (82-96) | <0,01 |
La mediana de la escala HADS para ansiedad al ingreso en el grupo de manejo médico fue 5 puntos (RIQ 2-8); de allí el 18,29% tenía valores para un desorden clínico leve y 12,80% para enfermedad moderada a severa. Al final de la rehabilitación cardiaca 77,5% mejoraron los puntajes del HADS en cuanto a ansiedad (mediana 3 RIQ 1-6 p<0,01) (tabla 2, fig. 2a). En la escala HADS de depresión en pacientes con manejo médico 10,82% tuvieron valores de desorden clínico leve y 5,64% tenían una enfermedad moderada a severa. Luego de terminar la rehabilitación cardiaca, 84,51% mejoraron el puntaje de HADS para depresión a un rango de normalidad (p<0,01) (fig. 2b). El 3,05% presentó ansiedad y depresión concomitante, cifras que con el programa de rehabilitación cardiaca se redujeron a -1,87 puntos (95% IC -2,14 a -1,60 p<0,001) en cuanto a ansiedad y a -1,46 (95% IC -1,72 a -1,21 p<0,01) en lo que respecta a depresión (tabla 2).
Puntajes de la escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS) al ingreso y al finalizar el programa de rehabilitación cardíaca en pacientes con tratamiento médico
| Variable | Tratamiento médico(n=656), n (%) | ||
|---|---|---|---|
| Inicio rehabilitación cardiaca | Fin rehabilitación cardiaca | p | |
| HADS - A* | |||
| Normal | 452 (68,90) | 569 (86,74) | <0,01 |
| Dudoso o enfermedad leve | 120 (18,29) | 53 (8,08) | |
| Enfermedad moderada a severa | 84 (12,80) | 34 (5,18) | |
| HADS - D* | |||
| Normal | 548 (83,54) | 605 (92,23) | <0,01 |
| Dudoso o enfermedad leve | 71 (10,82) | 38 (5,79) | |
| Enfermedad moderada a severa | 37 (5,64) | 13 (1,98) | |
| Ansiedad y depresión | 20 (3,05) | 7 (1,07) | 0,01 |
HADS-A Escala hospitalaria de ansiedad y depresión, subescala ansiedad, HADS-D Escala hospitalaria de ansiedad y depresión subescala depresión. Subescalas de HADS Normal 0-7 puntos, dudoso o desorden clínico leve 8 a 10 puntos, enfermedad moderada a severa 11 puntos y más.
Escala HADS para ansiedad y depresión en pacientes en manejo médico luego de un programa de rehabilitación cardíaca
Las columnas del panel A y B representan el porcentaje de pacientes que se encontraban en las categorías del HADS para ansiedad (panel A) y para depresión (panel B) al ingreso y al finalizar la rehabilitación cardíaca (RC).
Categoría normal 0-7 puntos, dudoso o desorden clínico leve de 8 a 10 puntos y desorden moderado a severo o problema clínico 11 puntos y más.
La mediana de HADS para ansiedad en aquellos que recibieron tratamiento quirúrgico antes de ingresar a la rehabilitación cardiaca fue de 4 puntos (RIQ 2-7). Se determinó puntaje dudoso o desorden clínico leve y enfermedad moderada a severa en 10,21% y 10,09% respectivamente (tabla 3). Luego de completar la rehabilitación cardiaca el puntaje HADS tuvo una reducción significativa en comparación con el valor previo al inicio de la rehabilitación cardiaca (-1,48 puntos 95% IC -1,78 a -1,18 p<0,01 para ansiedad y -1,83 puntos 95% IC -2,12 a -1,53 para depresión p<0,001). Un 56% y un 90% de los pacientes con valores de HADS que indicaban enfermedad moderada a severa para ansiedad y depresión, respectivamente, cambiaron a una categoría de normalidad (p=0,016) (figs. 3a y b).
Puntajes de la escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS) al ingreso y al finalizar el programa de rehabilitación cardíaca en pacientes con tratamiento quirúrgico
| Variable | Tratamiento quirúrgico (n=565), n (%) | ||
|---|---|---|---|
| Inicio rehabilitación cardiaca | Fin rehabilitación cardiaca | p | |
| HADS - A* | |||
| Normal | 439 (77,70) | 500 (88,50) | <0,01 |
| Dudoso o enfermedad leve | 69 (12,21) | 45 (7,96) | |
| Enfermedad moderada a severa | 57 (10,09) | 20 (3,54) | |
| HADS - D* | |||
| Normal | 477 (84,42) | 533 (94,34) | <0,01 |
| Dudoso o enfermedad leve | 58 (10,27) | 25 (4,42) | |
| Enfermedad moderada a severa | 30 (5,31) | 7 (1,24) | |
| Ansiedad y depresión | 15 (2,65) | 2 (0,35) | <0,01 |
HADS-A Escala hospitalaria de ansiedad y depresión, subescala ansiedad, HADS-D Escala hospitalaria de ansiedad y depresión subescala depresión. Subescalas de HADS Normal 0-7 puntos, dudoso o desorden clínico leve 8 a 10 puntos, enfermedad moderada a severa 11 puntos y más.
Escala HADS para ansiedad y depresión en pacientes en manejo quirúrgico luego de un programa de rehabilitación cardíaca.
Las columnas del panel A y B representan el porcentaje de pacientes que se encontraban en las categorías del HADS para depresión (panel A) y para depresión (panel B) al ingreso y al finalizar la rehabilitación cardíaca (RC).
Categoría normal 0-7 puntos, dudoso o desorden clínico leve de 8 a 10 puntos y desorden moderado a severo o problema clínico 11 puntos y más.
Con frecuencia, los desórdenes de ansiedad y depresión están relacionados con la enfermedad cardiovascular y empeoran el pronóstico, la rehabilitación y la calidad de vida32,33. La escala HADS es una herramienta útil para la evaluación de los síntomas ansiosos y depresivos en pacientes con enfermedad cardiovascular34. En esta cohorte colombiana se evidencia una alta prevalencia de puntajes HADS mayores a 8 para ansiedad y depresión, compatible con síntomas de estas enfermedades después del egreso hospitalario, independientemente del manejo médico o quirúrgico de su enfermedad cardiovascular. Los programas de rehabilitación cardiaca no solo son una estrategia clave en la recuperación física y en la prevención secundaria, sino que también constituyen un soporte terapéutico de los síntomas de ansiedad y depresión, como se evidencia en esta cohorte, independientemente del tratamiento médico y quirúrgico al cual hayan sido sometidos los pacientes.
Estos hallazgos concuerdan con los reportados por otros autores en pacientes con enfermedad cardiovascular, quienes describen que en aquellos con infarto agudo de miocardio la prevalencia de ansiedad y depresión es de 24% y 7%, respectivamente35. En el estudio de Pajak et al. se describió una prevalencia de depresión de 8,2–35,7% en hombres y de 10,3-62,5% en mujeres, en tanto que para ansiedad fue de 12 - 41,8% en hombres y 21,5 - 63,7% en mujeres36. Modica et al. reportaron una prevalencia de ansiedad y depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular en manejo médico mediante puntajes HADS de 11 o más, del 12% en hombres y del 18% en mujeres para ansiedad, y de 9,4% en hombres y 1,9% en mujeres para depresión37. Del mismo modo, Pourafkari et al. describieron ansiedad en un 42,5% de pacientes y 75% de síntomas depresivos después de una cirugía de baipás coronario, porcentajes más altos que los observados en nuestro estudio a pesar de tener una escala diferente de evaluación38. No obstante, también observaron una reducción de los puntajes de ansiedad y depresión luego de un programa de rehabilitación cardiaca de ocho semanas de duración38. En la cohorte de Meyer et al., durante el seguimiento de 486 pacientes en un programa de rehabilitación cardiaca, se encontró una reducción del 16,9% al 10,7% en cuanto a depresión33. Del mismo modo, en una cohorte de 101 pacientes Duarte et al. reportaron una prevalencia de ansiedad y depresión del 38% y 30% y una reducción, después de 4 semanas de rehabilitación cardiaca, a 20% y 19% respectivamente (p<0,005)22.
La mejoría del puntaje HADS con la rehabilitación cardiaca en esta cohorte de pacientes colombianos con enfermedad cardiovascular en tratamiento médico o quirúrgico concuerda con estudios de países europeos, en los que se utilizaron criterios de inclusión similares22,33,39, por lo que sus hallazgos podrían ser extrapolables a nuestra población.
La principal limitación del estudio fue la no estimación de desenlaces adversos, como hospitalizaciones y mortalidad cardiovascular durante el seguimiento, considerando la relación entre la depresión y la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Otra limitación fue no tener un grupo control sin realizar rehabilitación cardiaca con el fin de establecer la mejoría en ansiedad y depresión que ocurriera por otros factores. Sin embargo, no sería ético incluir un grupo sin intervención, considerando que los programas de rehabilitación cardiaca, están actualmente recomendados como parte de los programas de prevención secundaria40–46. Otra limitación que se observó es la alta tasa de deserción del programa de rehabilitación cardiaca, un 20,33% por motivos familiares o económicos, lo que puede sugerir también una prevalencia mayor de trastornos depresivos y de ansiedad. No hubo intervenciones adicionales por psiquiatría como parte del estudio, así que la mejoría observada en los puntajes de ansiedad no estuvo relacionada con otras intervenciones farmacológicas o comportamentales.
Pese a lo anterior, se contó con un tamaño de muestra grande que permitió comparar los puntajes de ansiedad y depresión antes y después de la rehabilitación cardiaca. Así, este es uno de los estudios con el tamaño de muestra más grande en el campo de la rehabilitación cardíaca en Colombia.
ConclusionesLa prevalencia de ansiedad y depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular luego del alta hospitalaria es significativa. Los programas de rehabilitación cardíaca mejoraron significativamente los puntajes de ansiedad y depresión medidos a través de la escala HADS.
Conflictos de interésNinguno.
FinanciaciónFundación Valle del Lili.
A Juan S. Villadiego, Médico Cardiólogo.