Presentar el electrocardiograma de un paciente con hallazgos múltiples en el síndrome coronario agudo y la enfermedad coronaria grave.
MétodosPresentación de un caso con antecedentes y el cuadro clínico de ingreso, el manejo instaurado y el desenlace.
Resultados y conclusionesLas manifestaciones electrocardiográficas del síndrome coronario agudo y la enfermedad coronaria grave van más allá de los cambios en el segmento ST y la T; cambios en la onda P y en la morfología del QRS también son indicativos de mal pronóstico.
To present the electrocardiogram of a patient with multiple manifestations in the context of acute coronary syndrome and severe coronary heart disease.
MethodsCase report including past history, clinical presentation, treatment and outcome.
Results and conclusionsElectrocardiographic manifestations in acute coronary syndrome and severe coronary heart disease is beyond ST and T changes; P wave changes and in the QRS wave morphology are indicative of worst prognosis.
La enfermedad coronaria y su manifestación aguda el infarto agudo del miocardio es la primera causa de mortalidad en Colombia y en el mundo1. A todo paciente que consulta por dolor torácico es necesario realizarle un electrocardiograma (EKG) en los primeros cinco minutos de la atención en búsqueda de cambios en el segmento ST y de esta forma definir si el paciente requiere una estrategia de revascularización emergente2. Sin embargo, los cambios en el ST no son los únicos que pueden evidenciarse en el EKG en el contexto de síndrome coronario agudo. El presente artículo tiene como objetivo presentar un caso de un paciente que ingresa por dolor torácico con múltiples cambios electrocardiográficos, enfermedad coronaria grave y desenlace fatal.
Reporte de un casoSe trata de un hombre de 58 años de edad con antecedentes de IAMST anterior en 1997, el cual fue revascularizado percutáneamente, quien ingresa por una semana de disnea de esfuerzos y edemas. Tres días antes presentó dolor anginoso y 12 horas antes un episodio de similares características de 30 minutos en reposo. Al examen físico presentó FC 80 lpm, FR 17rpm y PA 100/60mmHg, ingurgitación yugular a 45°, crépitos y edemas. El EKG (fig. 1), demostró signos de anormalidad auricular izquierda, desviación del eje a la derecha y bloqueo de rama derecha así como elevación del segmento ST en aVR y V1; cambios nuevos con respecto al electrocardiograma poscoronariografía de 1997 (fig. 2). Se inició manejo para infarto agudo del miocardio. Su TnI reportó 21,6ng/dL y la ecocardiografía FE 25% con trastornos segmentarios de la contractilidad. Se realizó una coronariografía encontrándose lesiones del 99% en la arteria descendente anterior proximal (ADA), mayores del 90% en la arteria circunfleja (ACx), las tres ramas diagonales y la obtusa marginal y oclusión crónica de la coronaria derecha. Durante el procedimiento presentó paro cardiorrespiratorio con reanimación fallida.
En los servicios de urgencias es necesario familiarizarse con los cambios electrocardiográficos de la enfermedad coronaria aguda. Se debe reconocer la elevación del segmento ST (como se evidencia en el presente caso con la elevación del ST en aVR y V1 en el contexto de oclusión de ADA proximal) pero hay otros hallazgos que vale la pena resaltar.
La anormalidad auricular izquierda se ha descrito como predictor de disfunción ventricular izquierda en el infarto agudo del miocardio3. En este caso, la presencia de una P de más de 100 mseg de duración, bimodal, con una separación mayor de 40 mseg en DII y una fuerza de P terminal en V1 de –0,04 mm* seg [índice de Morris positivo]4 son indicativos de anormalidad auricular izquierda.
La enfermedad de ADA proximal puede manifestarse de múltiples formas en el electrocardiograma5–9 (tabla 1), sin embargo, estos hallazgos pueden verse modificados y/o alterados en presencia de la enfermedad coronaria de tres vasos7. En este paciente, se puede observar la elevación segmento ST en aVR y V1. De forma llamativa, aunque hay depresión del ST en la cara inferior, esta no es mayor en DIII sino que existe elevación en esta derivada acompañado de depresión del ST en DII posiblemente por el compromiso crítico de la ACx.
Hallazgos electrocardiográficos diferenciales en compromiso de ADA proximal y eje desviado a la derecha
| Compromiso de ADA proximal |
| Elevación del segmento ST en aVR |
| Depresión del segmento ST en V5 |
| Elevación del segmento ST en V1>2.5mm |
| Depresión del segmento ST en las derivaciones inferiores |
| Depresión del ST en III>II |
| Bloqueo de rama derecha del Haz de His |
| Síndrome de Wellens |
| Eje desviado a la derecha |
| Hipertrofia ventricular derecha |
| Hemibloqueo de fascículo posterior |
| Neumopatías agudas y crónicas |
| Extrasistolia ventricular |
| Intoxicación por bloqueadores de los canales de sodio |
| Infarto de la cara lateral |
La desviación del eje a la derecha tiene varias causas (tabla 1)10. En este caso en particular, la explicación más probable está dada por el gran compromiso de la ACx que disminuye las fuerzas de la pared lateral baja. El bloqueo de rama derecha en el contexto de infarto anterior suele ser marcador de mayor compromiso miocárdico11. En este EKG, se cumplen tres de los cuatro criterios propuestos para bloqueo de rama derecha: a) QRS>120 mseg, b) R>S en DI y c) tiempo de pico a la R mayor de 50 mseg en V112. El patrón de qR en V1 probablemente se explica por infarto septal o anteroseptal.
Aunque se consideró la presencia de bloqueo fascicular septal dadas las fuerzas anteriores prominentes, alteraciones de la onda T y onda Q en las derivaciones precordiales medias y/o derechas; aquí las fuerzas anteriores prominentes se dirigen hacia adelante (anterior) y a la derecha (R de V1>R de V2) y hay un QRS>120 mseg como hallazgo de bloqueo completo de rama derecha que explica la R prominente en V1-V2. En el bloqueo fascicular septal, el cual se ha descrito como manifestación de enfermedad coronaria grave, las fuerzas anteriores prominentes se dirigen hacia adelante y a la izquierda y hay ausencia de otras causas de R prominente13.
ConclusionesLos hallazgos electrocardiográficos en un paciente con infarto agudo del miocardio y la enfermedad coronaria grave en el servicio de urgencias van más allá del segmento ST y son indicativos de grave pronóstico en el paciente.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesEl autor declara que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosEl autor declara que en este artículo no aparecen datos de pacientes
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoEl autor declara que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.