El trasplante de corazón es una alternativa de tratamiento para la insuficiencia cardiaca avanzada.
ObjetivoDescribir las indicaciones actuales del trasplante de corazón, las contraindicaciones y el proceso de evaluación de los pacientes candidatos.
MetodologíaRevisión de la literatura.
ConclusiónLa necesidad de trasplante cardiaco se plantea una vez se han agotado las terapias farmacológicas y no farmacológicas disponibles. Los candidatos potenciales debe ser remitidos de forma prioritaria para su evaluación y seguimiento en una clínica de falla cardiaca que cuente con esta alternativa.
Heart transplantation is a treatment alternative for advanced heart failure.
ObjectiveTo discover the current indications for heart transplantation, the contraindications and the process of evaluation of candidates.
MethodologyReview of the literature.
ConclusionThe need for heart transplantation is considered when the available pharmacological and non-pharmacological therapies have been exhausted. Potential candidates should be referred as a priority for assessment and follow-up in a heart failure clinic which offers this alternative.
La necesidad de trasplante cardiaco aparece una vez se han agotado las terapias farmacológicas y no farmacológicas disponibles y recomendadas por las guías internacionales para el tratamiento de algunas patologías cardiovasculares (falla cardiaca, enfermedad coronaria y/o arritmias ventriculares) y estas patologías adquieren carácter de refractariedad, recurrencia y/o severidad1. Para estas condiciones se deben tener en cuenta los tratamientos actuales disponibles según las guías nacionales e internacionales2,3 y que aplican para las siguientes condiciones:
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Arritmias: medicamentos, dispositivos, ablación.
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Valvulopatías: medicamentos, intervencionismo percutáneo o quirúrgico.
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Isquemia: medicamentos, revascularización percutánea o quirúrgica, dispositivos.
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Falla cardiaca: medicamentos, dispositivos, intervencionismo percutáneo o quirúrgico, asistencia ventricular.
De igual forma se requiere que otras condiciones o comorbilidades estén controladas o en tratamiento, así como en seguimiento médico especializado. Dentro de éstas se debe tener especial atención con:
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Infecciones activas/crónicas.
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Diabetes mellitus.
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Enfermedad renal crónica.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
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Uso/abuso de sustancias/tóxicos.
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Trastornos psiquiátricos.
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Neoplasias.
Cuando se ha considerado esta opción, el paciente debe ser remitido (en forma prioritaria) a una institución que tenga un programa de trasplante cardiaco, en donde será evaluado por un grupo multidisciplinario en cabeza de un cardiólogo especialista en falla cardíaca. La evaluación inicial se enfocará en la identificación de la indicación del trasplante cardiaco así como en la exclusión de contraindicaciones absolutas. La identificación de contraindicaciones relativas será evaluada posteriormente por parte del grupo multidisciplinario. Las indicaciones y contraindicaciones pueden presentar variaciones puntuales entre diferentes países y/o sociedades (por ejemplo: límite de edad para el receptor/donante). En Colombia existe un consenso de trasplante cardiaco en el que se especifican las indicaciones y contraindicaciones que aplican para el país (tablas 1 a 3)4–6.
Indicaciones
| Pacientes menores de 65 años* y una o más de las siguientes condiciones: |
| 1. Falla cardiaca según la NYHA III – IV AHA/ACC D en manejo farmacológico óptimo o máximo tolerado |
| 2. Consumo pico O2 < 14 ml/kg/min y/o consumo pico CO2 < 35 ml/kg/min |
| 3. Angina persistente/refractaria: síntomas severos de isquemia que limitan en forma permanente las actividades diarias y que no tienen posibilidad de revascularización (quirúrgica o percutánea) |
| 4. Arritmia ventricular sintomática, recurrente o refractaria, aun sin signos o síntomas de falla cardiaca |
| 5. Riesgo de mortalidad elevado según score de sobrevida HFSS |
HFSS: Heart Failure Risk Scoring System, Heart Failure Survival Score.
Contraindicaciones relativas
| 1. Enfermedad sistémica: se evalúa en conjunto con un especialista de cada área- Enfermedad renal crónica o irreversible: depuración renal menor de 30 ml/min (se evalúa en conjunto con Nefrología)- Diabetes mellitus con compromiso multiorgánico (se evalúa en conjunto con Endocrinología) |
| 2. Soporte psicosocial inadecuado (se evalúa en conjunto con Trabajo Social) |
| 3. Consumo de sustancias tóxicas (se evalúa en conjunto con Trabajo Social y Psiquiatría)- Período mínimo de seis meses sin consumo de alcohol documentado por especialista o institución especializada y pertenecer a un programa de rehabilitación- Período mínimo de seis meses sin consumo de sustancias psicoactivas documentado por especialista o institución especializada y estar en un programa de rehabilitación- El consumo de cigarrillo requiere evaluación por especialista o institución especializada y en programa de apoyo a fumadores |
| 4. Obesidad mórbida: índice de masa corporal mayor a 35 (peso seco) |
Contraindicaciones absolutas
| 1. Hipertensión pulmonar no reactiva con: GTP > 15mm Hg y/o RVP > 5 Unidades Wood |
| 2. Neoplasia activa o con posibilidad de recidiva (se evaluará en conjunto con Oncología) |
| 3. Infección activa no controlada (se evaluará en conjunto con Infectología) |
| 4. Edad mayor a 70 años |
| 5. TEP agudo (hasta un mes) |
| 6. Ataque cerebrovascular isquémico/hemorrágico (un mes) (se evaluará en conjunto con Neurología) |
La prueba de esfuerzo cardiopulmonar permite clasificar los pacientes con falla cardiaca en subgrupos según el consumo pico de oxígeno (< 14 y > 14ml/kg/min). Aquellos con consumo pico menor a 14ml/kg/min tienen peor pronóstico. El resultado de esta prueba no debe emplearse como único criterio para considerar el trasplante cardiaco7,8.
Las tablas de evaluación de pronóstico en pacientes con falla cardiaca (Heart Failure Risk Scoring System, Heart Failure Survival Score – HFSS) se pueden utilizar en condiciones de resultados ambiguos (consumo pico O2 > 12ml/kg/min y < 14ml/kg/min), a fin de brindar más información sobre pronóstico y de esta forma orientar la decisión del trasplante cardiaco9–11.
Protocolo de trasplante cardiacoEn caso de tener indicación para trasplante cardiaco y no identificar contraindicaciones absolutas, el paciente será sometido a una serie de exámenes de laboratorio, estudios complementarios y valoraciones médicas especializadas, todo esto conocido como evaluación o protocolo pretrasplante cardiaco, con el cual identifican comorbilidades o condiciones que requieren tratamiento previo al trasplante cardiaco o que puedan contraindicarlo (tabla 4)4–6.
Estudios pretrasplante
| Paraclínicos | Exámenes complementarios |
|---|---|
| IgG, CMV, herpes 1 y 2, varicela Zoster, toxoplasma, rubéola, sarampión, paperas, Chagas | Ecografía dúplex carotídeo – vertebral (mayores de 40 años, coronarios y/o diabéticos) |
| Elisa VIH | Radiografía de columna dorsal y lumbar |
| Elisa VHC | Radiografía PA y lateral de tórax |
| Anticuerpos totales VHA | Densitometría ósea |
| Core total VHB, HBsAg, HBsAc | Endoscopia digestiva alta (mayores de 40 años) |
| Serología para virus Epstein-Barr | Colonoscopia total (mayores de 50 años) |
| Serología HTLV-1 | Ecografía abdominal total |
| Serología VDRL | Ecocardiograma transtorácico |
| Hemograma, hemoclasificación, PT, PTT | Ecografía dúplex MsIs (mayores de 40 años, coronarios y/o diabéticos) |
| Ácido úrico, creatinina, BUN, Na, K, Cl, Ca, Mg, P | |
| AST, ALT, bilirrubina total, directa e indirecta, LDH | Cateterismo cardiaco derecho |
| Proteínas totales, albúmina, perfil lipídico, glicemia | Cateterismo cardiaco izquierdo (casos seleccionados) |
| Hemoglobina glicosilada (diabéticos) | Espirometría |
| TSH | Electrocardiograma de 12 derivaciones |
| PSA (hombres)/Citología (mujeres) | |
| Prueba de embarazo (casos especiales) | Interconsultas |
| Panel reactivo anticuerpos (PRA) | Infectología |
| BK esputo, BK orina | Urología (hombres) |
| Parcial de orina | Gineco-Obstetricia (mujeres) |
| Depuración de creatinina en orina de 24 horas | Oftalmología (diabéticos) |
| Coprológico | Psiquiatría |
| PPD | Nutrición |
| Odontología | |
| Trabajo Social | |
| Cirugía cardiovascular | |
| Anestesia Cardiovascular |
Una vez realizado el protocolo pretrasplante cardiaco, el paciente es evaluado nuevamente por el equipo multidisciplinario con experiencia en trasplante cardiaco. En esta nueva evaluación es importante identificar ciertos aspectos:
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Consideraciones ante un eventual trasplante cardiaco (peso, talla, cirugía torácica previa, grupo sanguíneo, entre otras).
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Condiciones o comorbilidades que pudieran requerir intervenciones previas al trasplante: enfermedad coronaria revascularizable, valvulopatía mitral y/o aórtica severa, QRS ancho, desacondicionamiento físico, entre otras.
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Comorbilidades que requieren tratamiento previo al trasplante: infecciones activas, neoplasias, eventos tromboembólicos recientes, hipertensión pulmonar, entre otras. Para el tratamiento de estas condiciones es necesario un trabajo integrado y multidisciplinario.
En los pacientes con disfunción ventricular izquierda crónica, el aumento de la presión intraventricular se refleja en forma retrógrada, hecho que lleva al aumento de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) y del gradiente transpulmonar (GTP), y por ende, al desarrollo de hipertensión venosa pulmonar (tipo II)1.
La hipertensión pulmonar se presenta hasta en un 50 a un 60% de los casos con falla cardiaca y su severidad se asocia con mayor morbimortalidad relacionada con el trasplante cardiaco, de ahí que su identificación temprana, clasificación correcta y tratamiento adecuado impacten de manera favorable el curso de la enfermedad y del trasplante cardiaco12,13.
Para el diagnóstico correcto de esta condición es preciso hacer un cateterismo cardiaco derecho. En caso de documentar valores elevados de presión pulmonar, se realizan además estudios complementarios con medicamentos específicos para evaluar el grado de disminución de los valores de presión arterial pulmonar con la administración correcta de los mismos, lo cual se conoce como estudio de vasorreactividad pulmonar4.
Luego del cateterismo cardiaco derecho con vasodilatadores específicos, algunas medidas de RVP tanto basales como dinámicas que se correlacionan con desenlaces postrasplante y que permitirían establecer una contraindicación para el mismo son:
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RVP > 5 unidades Wood.
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Índice de RVP (IRVP) > 6 unidades Wood por metro de superficie corporal.
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Si el GTP excede 16 a 20mm Hg.
Si la presión sistólica pulmonar excede 60mm Hg asociada a cualquiera de las tres variables anteriores, el riesgo de falla cardiaca derecha y mortalidad temprana aumenta. Si la RVP se puede reducir a valores menores de 2,5 unidades Wood con vasodilatador, pero la presión sistólica sistémica cae por debajo de 85mm Hg, el paciente continúa con alto riesgo de muerte por falla derecha4–6.
Otras consideracionesEdadEl límite para trasplante cardiaco que aplica para Colombia es 65 años (y hasta los 70 años según comorbilidades), pero en otros países se considera incluso hasta los 75 años.
Enfermedad renal crónicaNo hay un valor específico de creatinina que contraindique el trasplante cardiaco. Se debe tener en cuenta la depuración de creatinina así como otros hallazgos (funcionales e imagenológicos) que se asocian a daño crónico. De hecho se puede considerar la realización de biopsia renal para clasificar la severidad de daño renal.
PesoHay mayor incidencia de complicaciones infecciosas, metabólicas y cardiovasculares en pacientes con un IMC mayor al 35%.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaHay un riesgo elevado de complicaciones infecciosas postrasplante cardiaco en pacientes con VEF1 < 50% y capacidad de difusión menor al 50%.
Embolia pulmonarEventos embólicos pulmonares menores de 1 mes se asocian a riesgo elevado de infecciones y formación de abscesos pulmonares.
Osteoporosis severaEl uso crónico de esteroides en pacientes trasplantados se asocia a osteoporosis significativa, por tanto la existencia previa de esta condición aumenta el riesgo de fracturas patológicas y aplastamientos vertebrales.
Enfermedades no controladasEl uso de medicamentos inmunosupresores después del trasplante cardiaco se asocia con hiperglucemia, hiperlipidemia e hipertensión arterial, así que estas condiciones deben estar lo más controladas posible en el momento pretrasplante4–6.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.