La falla cardiaca es una de las principales causas de mortalidad en los diabéticos. El compromiso de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es tardío. La evaluación de otros parámetros de disfunción miocárdica, como la deformación longitudinal del ventrículo izquierdo, la función diastólica y la función de la aurícula izquierda, permite identificar de manera oportuna el compromiso miocárdico y adoptar las medidas necesarias para disminuir el desarrollo de eventos cardiovasculares adversos en este grupo poblacional.
Heart failure is one of the main causes of death in diabetic patients. The left ventricular ejection fraction compromise is delayed. The assessment of other parameters of myocardial dysfunction, like the longitudinal deformation of the left ventricle, diastolic function, and left atrial function, can help in the timely identification of myocardial compromise. This allows the necessary measures to be adopted in order to reduce the development of adverse cardiovascular events in this population group.
Los datos epidemiológicos y clínicos de las últimas décadas nos han mostrado que, adicional a la cardiopatía isquémica, la falla cardiaca sea una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el diabético. Existe una estrecha relación entre la hiperglicemia y el desarrollo de insuficiencia cardiaca. Por cada elevación de un 1% en la hemoglobina glicosilada, hay un incremento del 8% en el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca1. Tanto la intolerancia a la glucosa como la diabetes están asociadas a un incremento en la mobimortalidad de origen cardiovascular2,3.
El compromiso de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, que se ha considerado tradicionalmente como el marcador clave del daño miocárdico, aparece de manera tardía en la evolución. La detección temprana de la disfunción miocárdica es muy importante para prevenir la aparición de complicaciones. En este artículo se analizan los parámetros adicionales que se pueden evaluar en la ecocardiografía para realizar una detección precoz del compromiso miocárdico.
Remodelado e hipertrofia ventricularLos estudios de imágenes han mostrado el desarrollo de remodelamiento concéntrico del ventrículo izquierdo, como una característica primordial del corazón del diabético. Este se ha asociado con deterioro en la producción de energía del miocardio y en la deformación sistólica de la fibra muscular4,5.
La prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en los pacientes con diabetes puede llegar al 63%, según la población, el método empleado para su medición y la indexación (la indexación por superficie corporal, índice de masa corporal y estatura son la más utilizadas)6,7. El trabajo de Chowdhury ha propuesto la indexación de la masa ventricular por superficie corporal como la de mayor poder predictivo para la presentación de eventos cardiovasculares, tanto a corto como a largo plazo8.
Se han encontrado como factores asociados a la hipertrofia ventricular la hiperinsulinemia y la adiposidad visceral9. Aunque la frecuente coexistencia de hipertensión, obesidad y dislipidemia ha puesto en duda si la diabetes es o no un factor independiente para el aumento de la masa ventricular, recientemente varios estudios han confirmado la asociación entre ésta y el remodelamiento e hipertrofia ventricular izquierda en ausencia de hipertensión arterial. En el estudio de cohorte NOMAS, la diabetes incrementó en 1,5 veces el riesgo de desarrollar hipertrofia ventricular izquierda independiente de las otras covariables10. El estudio de Al-Daymony reporta, a su vez, el incremento del espesor de las paredes ventriculares en pacientes normotensos con síndrome metabólico11 y, aunque el estudio de Framingham asoció la diabetes con el incremento de la masa ventricular solo en las mujeres, el Cardiovascular Health Study sí asoció la presencia de esta a ambos sexos12,13.
El método ideal para la medición de la masa ventricular aun es debatido; son claras las limitaciones de la ecocardiografía en comparación con la resonancia magnética, que es el método ideal recomendado para su medición. Es posible que los nuevos métodos desarrollados con la utilización de ecocardiografía 3D permitan, a futuro, disminuir estas diferencias14.
Función diastólicaLa disfunción diastólica en un hallazgo frecuente en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2; tiene una incidencia entre el 23 y el 75%. La diabetes mellitus tipo 2 se ha asociado con resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa y antecedentes de enfermedad coronaria o microvascular15–18. La disfunción diastólica también se ha relacionado con la duración de la diabetes, el control glicémico, los niveles de ácidos grasos libres y el tipo de medicamentos antidiabéticos utilizados19.
Una de las dificultades para la evaluación de la disfunción diastólica es la heterogeneidad de los parámetros empleados en los diferentes estudios para evaluar la función diastólica20. Las guías más recientes de las sociedades europea y americana publicadas en 2016, enfatizan en la importancia de evaluar el flujo transmitral y el Doppler tisular, así como del volumen auricular como marcador de la elevación de las presiones de llenado21,22. El estudio de Adams evaluó la prevalencia de la disfunción diastólica en una población de 100 pacientes diabéticos según si utilizaban las guías previas de 2009 o las del 2016 y halló una incidencia del 43 y del 1,3% respectivamente; la principal discordancia radicaba en la presencia de disfunción diastólica leve o función normal. Estos hallazgos sugieren que los nuevos algoritmos pueden ser mejores para identificar a los pacientes con disfunción moderada y severa22.
El deterioro de la función diastólica, definido como una relación E/É>15,ha mostrado asociarse con un incremento de entre 1,08 y 1,61 veces mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares23. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 sin antecedente de complicaciones cardiovasculares usualmente presentan una relación E/é levemente elevada, razón por la cual, en este grupo de pacientes, la relación E/é mayor a13,6 tiene mayor sensibilidad para la identificación del riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares. El estudio Hoorn evaluó la presencia de disfunción diastólica únicamente como dilatación de la aurícula izquierda; el 21% de los pacientes que la presentaron desarrollaron insuficiencia cardiaca a los 8 años de seguimiento24–26. En el subestudio ADVANCE la existencia de disfunción diastólica, definida como alteración de la relación E/é más dilatación auricular, se asoció con eventos cardiovasculares en el 33% de los pacientes y de infarto agudo de miocardio en el 16% a los 4 años de seguimiento27.
Los estudios sugieren que la valoración de la función diastólica por ecocardiografía en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 permite mejorar la estratificación del riesgo, incluso en el estado preclínico, cuando aún no se han desarrollado complicaciones cardiovasculares; en esta población tiene un mayor valor pronóstico la deformación ventricular28,29.
Deformación longitudinal del ventrículo izquierdoLa disfunción ventricular asintomática está asociada a un incremento en la mortalidad por cualquier causa en los pacientes diabéticos30. En la mayoría de los estudios la deformación longitudinal por seguimiento en imágenes 2D, o speckle-tracking, ha sido el método elegido para la evaluación de la función de las cámaras cardiacas. Este método para evaluar la deformación del tejido aventaja al Doppler tisular porque que es independiente del ángulo de incidencia y porque tiene mayor reproductibilidad y menor variabilidad intraoperador.
Múltiples estudios han demostrado el deterioro de la deformación longitudinal en los pacientes diabéticos, tanto en aquellos que tienen compromiso cardiovascular como en los que no24,31. La coexistencia de hipertensión, dislipidemia y obesidad o sobrepeso se asocia con un deterioro mayor en la contractilidad miocárdica32–34. A pesar de ello, pocos estudios han evaluado el valor pronóstico de la deformación longitudinal global (DLG) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. En el estudio de Blomstrand, que involucró 406 pacientes, la DLG no se evidenció como un factor pronóstico independiente35. Sin embargo, en el estudio de Holland24 con seguimiento a 10 años, que incluyó solo pacientes sin complicaciones cardiovasculares previas, la DLG demostró ser un predictor de eventos cardiovasculares. Esto ha sido confirmado en estudios más recientes, como el de Liu25, al igual que se ha confirmado una capacidad predictiva mayor que la valoración clínica, los valores de HbA1c o la función diastólica. Un valor de DLG ≥ 17,9% proporciona una sensibilidad del 77,8%.
Evaluación de la función auricularEl crecimiento de la aurícula izquierda ha sido tradicionalmente un indicador de disfunción diastólica y de incremento de las presiones de llenado ventricular. La evaluación de su función no solo ayuda a clasificar el riesgo de desarrollo de eventos cardiovasculares sino el de desarrollar fibrilación auricular. Los índices convencionales de función auricular están basados en la valoración del Doppler tisular, el flujo transmitral y el flujo de venas pulmonares. La valoración de la función de la aurícula se puede hacer mediante evaluación de la deformación total de esta, la cual es atribuible al llenado y a la contracción auricular. Se mide a partir de la onda R o de la onda P del electrocardiograma, para enfocarse más en el efecto de la contracción auricular. El desarrollo de auriculopatía temprana en los pacientes con diabetes se evidencia por alteración de estas medidas previo a la aparición de dilatación auricular o alteración en los índices tradicionales33. El deterioro de la deformación auricular está asociado con el incremento de las presiones de llenado y disminución de la capacidad funcional; además, es un predictor independiente de desenlaces adversos en los pacientes con enfermedad cardiovascular. Sin embargo, en la práctica clínica no hay una forma práctica de incluirlo en una clasificación de riesgo36,37, y aun no es claro cuál sería el punto de corte para definir el valor como patológico38.
El ventrículo derechoPese a que cada vez se le concede más importancia, aún son pocos los estudios que evalúan la mecánica del ventrículo derecho en los pacientes diabéticos. El trabajo de Eweda mostró que existe deterioro tanto en la función diastólica como sistólica del ventrículo derecho en los pacientes diabéticos, independientemente de la presencia de otras comorbilidades39.A su vez el estudio de Tadic40, en otro grupo pequeño de pacientes, mostró una disminución de los parámetros de función tanto de la aurícula como del ventrículo derecho valorados por deformación en ecocardiografía 3D.Finalmente, Parsaee mostró hallazgos similares cuando el ventrículo derecho era evaluado por deformación con Doppler tisular41. Aun faltan estudios prospectivos que evalúen el significado pronóstico de estos hallazgos.
¿Y los pacientes con diabetes mellitus tipo 1?La mayoría de los artículos que se han discutido previamente han evaluado la función cardiaca en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2; sin embargo, aunque más escasos, también se han publicado trabajos que evalúan la afectación cardiaca en diabéticos tipo 1. Tal vez el más importante es el Registro Nacional Danés, que evidenció tanto el compromiso de la función sistólica (fracción de eyección del ventrículo izquierdo y DLG) como de la función diastólica (evaluada como relación E/é) en este grupo de pacientes, asociados con peores desenlaces cardiovasculares41. Adicionalmente, el trabajo de Bercenau evaluó el compromiso de la función ventricular derecha en pacientes jóvenes con diabetes mellitus tipo 1 evidenciando un deterioro en la función diastólica, pero con preservación de la deformación longitudinal42.
Mediciones adicionalesSe han analizado otros hallazgos ecocadiográficos en asociación al pronóstico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, entre ellos la presencia de insuficiencia mitral y la cuantificación de la grasa epicárdica. La existencia de insuficiencia mitral, aun en grado leve, se asoció con mayor riesgo de eventos cardiovasculares43. La cuantificación de la grasa epicárdica también se ha relacionado con mayor tasa de complicaciones cardiovasculares, pero se trata de estudios pequeños y con resultados contradictorios44,45.
También se ha intentado asociar los diferentes hallazgos para definir posibles perfiles ecocardiográficos relacionados con el riesgo cardiovascular, como en el trabajo del grupo de Ernande, que identificó tres subgrupos según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la masa ventricular y la función diastólica. Se requieren trabajos prospectivos que confirmen la utilidad de éstos para poder implementarlos en la práctica clínica diaria46.
ConclusionesLa valoración de la función cardiaca por ecocardiografía debería hacer parte de la evaluación integral de los pacientes diabéticos. La evaluación de parámetros que permitan la identificación temprana del compromiso miocárdico, como la función diastólica y la función ventricular izquierda por DLG, es imperativa. La identificación oportuna del compromiso permitirá implementar cambios en el estilo de vida o ajustar el manejo farmacológico para disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares en esta población. La figura resume para el lector qué parámetros se deben evaluar para la detección temprana de la disfunción ventricular en la cardiopatía diabética (fig. 1).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.