La hipertensión arterial es la condición médica crónica más común en el cuidado primario y uno de los factores de riesgo cardiovascular modificable más transcendental en hombres y mujeres. Es la principal causa de muerte; por tanto, reducir la presión arterial en ambos sexos previene la morbi-mortalidad. Aunque el sexo masculino tiene mayores cifras de presión arterial en todos los rangos de edad en comparación con el femenino, las mujeres añosas tienen una prevalencia ligeramente mayor de hipertensión arterial y casi siempre menos controlada. Además de la edad, hay factores de riesgo específicos y del estilo de vida que contribuyen al desarrollo de la hipertensión en mujeres; estos incluyen obesidad, raza, diabetes y enfermedad renal crónica. Se requiere el uso de estrategias de reducción del riesgo para disminuir la hipertensión; mantener un cuerpo saludable a través de la dieta y el ejercicio, reducir la ingesta de sal y alcohol, son solo algunas aproximaciones. Por tanto, deben enfrentarse estos problemas y generar esfuerzos para resolver situaciones que rodean el tratamiento y control de la hipertensión en mujeres.
Arterial hypertension is the most commonly encountered chronic medical condition in primary care, and one of the most important modifiable cardiovascular risk factors for women and men. It is the leading cause of death; therefore, lowering blood pressure prevents mortality and morbidity in both sexes. Although men have higher blood pressures compared with women at all ages, older women have a slightly higher prevalence of hypertension, and it is almost always less controlled. In addition to age, there are specific risk factors and lifestyle contributors for the development of hypertension in women, including obesity, ethnicity, diabetes, and chronic kidney disease. Risk reduction strategies are needed to help reduce hypertension; healthy body weight maintenance through diet and exercise, reduced sodium intake, and lower alcohol intake are a few of the approaches. Therefore, these problems must be faced and efforts made to resolve the issues surrounding the treatment and control of hypertension in women.
Hoy se reconoce a la hipertensión arterial (HTA) como la principal causa de muerte atribuible en el planeta. Según National Health and Nutrition Survey (NHANES), se observa un mayor porcentaje de HTA en hombres que en mujeres hasta los 45 años, entre los 45 años y los 64 años se equiparan y después de esta edad es mayor el porcentaje de mujeres con HTA. De acuerdo con la edad, su prevalencia llega hasta un 38% entre las personas entre 50-59 años, 51% entre 60-69 años y más de 66% en mayores de 70 años (∼75% en mujeres). En Estados Unidos, en mayores de 60 años, fueron alertados de ser hipertensos un 86,1% de la población, bajo tratamiento el 82% y controlados el 50,5%1. En el estudio CARMELA (Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America), la prevalencia de HTA fue del 13,4%; para las mujeres fue de 12,4% distribuido así: 24,1% entre 45-54 años, 45% entre 55-64 años, 68,8% estaban alertadas, 31,2% no sabían de su HTA y 30,2 estaban tratadas y controladas2. En el estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology), se encontró que, para Colombia, la prevalencia de HTA era del 37,5% (40,1% la prevalencia global), y en Sudamérica 57,1% estaban alertados, 52,8% tratados, 18,8% en control y 35,5% en metas menores de 140/90mm Hg3. Es decir, se está lejos de los países desarrollados y el panorama es sombrío para los años venideros.
Aspectos fisiopatólogicos que hacen diferente la expresión de la hipertensión arterial en la mujerAunque no se profundizará en este aspecto, deben tenerse en cuenta las siguientes circunstancias:
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El 17-β estradiol tiene un efecto vasodilatador, antiproliferativo y antioxidante por efecto β-adrenérgico y de óxido nítrico en la mujer premenopáusica. Este efecto protector se pierde en la menopausia, asociado a un aumento en la resistencia a la insulina que lleva a los cambios en el peso3.
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Las mujeres tienen el gasto cardiaco 10% más alto, en tanto que un 10% menos de resistencia vascular sistémica, lo que lleva a una presión de pulso más elevada y frecuencia cardiaca mayor (retorno rápido de la onda de pulso y menor período diastólico). Esta tendencia fisiológica puede explicar una mejor tolerancia vascular a la lesión, sin embargo, no se han descrito aún estos mecanismos protectores/deletéreos para la enfermedad cardiovascular.
La preeclampsia, la eclampsia y la hipertensión inducida por el embarazo no se discutirán en esta revisión.
Causas de hipertensión arterialLa HTA es primaria (antes esencial) cuando la etiología no se conoce y representa el 85% al 90% de todos los casos. Es secundaria cuando proviene de una causa subyacente identificable y corresponde al 10% a 15% de los casos (tabla 1).
Causas de hipertensión arterial secundaria
| Causas identificables |
| Enfermedad renal primaria (desórdenes vasculares y glomerulares) |
| Anticonceptivos orales – antecedente de preeclampsia |
| Inducida por fármacos (AINE, antidepresivos) |
| Abuso de alcohol |
| Feocromocitoma |
| Hiperaldosteronismo primario |
| Hipertensión renovascular (compromiso ateroesclerótico en arterias renales) |
| Síndrome de Cushing |
| Otros desórdenes endocrinos (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo) |
| Apnea obstructiva del sueño |
| Coartación de aorta (especialmente en jóvenes) |
Se considera que la HTA inducida por anticonceptivos orales en mujeres menores de 45 años, es más un predictor de HTA en la postmenopausia y por tanto debe considerarse también como marcador de riesgo para su desarrollo. De la misma manera, la tendencia a la obesidad por el fenómeno de resistencia a la insulina en la postmenopausia, actúa como un “disparador” de los fenómenos arteriales y elevación de la presión arterial media4. Es definitivo que se desarrolla preeclampsia antes de la semana 24 de gestación o se da en varios embarazos, es un factor de riesgo independiente para la aparición de HTA en mayores de 55 años e incluso triplica el riesgo de presentar un ataque cerebral5.
Enfoque clínico inicial y diagnósticoEs importante resaltar que alrededor del 50% de los pacientes que llegan con lesiones de órgano blanco, ignoraban que tenían hipertensión arterial, por esto, los esfuerzos se encaminan a su detección precoz antes del evento. Por ende, es una recomendación para Latinoamérica6:
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Tener programas comunitarios de educación acerca de la presión arterial.
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Diseñar estrategias operacionales para promover cambios de estilo de vida sobre todo en niños, adolescentes y adultos jóvenes.
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Crear programas de formación para médicos y equipos de salud (enfermeras, nutricionistas, etc.).
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Desarrollar programas de detección precoz de la hipertensión.
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Ofrecer pautas para el control óptimo de las cifras tensionales.
La medición de la presión arterial está establecida por un protocolo que requiere su cumplimento estricto para disminuir la posibilidad de errores derivados de su desviación. Es imprescindible tener en cuenta las siguientes circunstancias7:
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Utilizar el brazalete adecuado, más si se tiene en cuenta el brazo ancho y conoide de algunas mujeres postmenopáusicas.
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El desinflado del brazalete debe hacerse a una velocidad alrededor de 2mm Hg por segundo para identificar claramente los ruidos de Korotkoff.
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Hay una alta prevalencia de fenómeno de bata blanca en mujeres postmenopáusicas, lo que implica llevar a estudios complementarios como monitorización de la presión arterial (MCPA) en casa o monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
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En las mayores de 65 años se recomienda que la presión arterial se mida de pie dada la posibilidad de pseudohipertensión (elevación de la presión por rigidez arterial que dificulta la compresión arterial).
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En los últimos diez años, la técnica recomendada para medición de la presión arterial en consultorio es la siguiente: dos mediciones promediadas, con equipo automático estandarizado, fuera del consultorio (sin el personal médico presente), y en caso de anormalidad, repetir siete días después con tomas de las mismas características8.
Se define hipertensión arterial como la elevación sostenida de la presión arterial por encima de los valores normales para la edad y comorbilidad. De acuerdo con los valores obtenidos en el consultorio, la tabla 1 muestra la clasificación de la HTA; los resultados obtenidos por el MAPA o MCPA aún no son estandarizados. En los casos en los que se utilice la MCPA se recomienda realizar un promedio de tomas, por ejemplo 7:00 am y 10:00 pm durante 4 a 7 días (idealmente 14 tomas), se desechan las dos primeras tomas y se promedian los datos, aplicando los mismos valores que el MAPA en el promedio día. En los mayores de 80 años se deben aplicar los mismos valores que para los menores de esta edad (tabla 2).
Clasificación de la hipertensión arterial y adaptación a la monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA)/monitorización de la presión arterial en casa (MCPA)8
| Presión arterial | Valor (PAS/PAD en mm Hg) |
|---|---|
| Normal | < 120 y < 80 |
| Elevada | 120-129 y < 80 |
| Hipertensión arterial estadio 1 | 130-139/80-89 |
| Hipertensión arterial (MAPA*/MCPA**) | ≥ 130 o ≥ 80 |
| Hipertensión arterial estadio 2 | ≥ 140 o ≥ 90 |
| Hipertensión arterial severa | ≥ 160 o ≥ 100 |
| Hipertensión arterial rango urgencia*** | ≥ 180 o ≥ 110 |
Esto permite también definir ciertas entidades que tienen un seguimiento diferente para cada caso:
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Hipertensión arterial resistente o refractaria: es la elevación de la PAS en el consultorio ≥ 140/90mm Hg o ≥ 130/80mm Hg en diabéticos tipo 2 o con enfermedad cardiovascular establecida a pesar del manejo farmacológico adecuado incluyendo dosis máximas toleradas de tres antihipertensivos y uno de los fármacos que incluya un diurético tiazídico o de asa.
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Hipertensión arterial resistente controlada: cuando la PA en el consultorio es < 130/80mm Hg recibiendo cuatro o más medicaciones antihipertensivas a dosis óptimas preferiblemente incluyendo un diurético.
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Hipertensión arterial de bata blanca o hipertensión aislada del consultorio: es la elevación en las tomas de presión arterial (generalmente de 20mm Hg sistólica y 10mm Hg en la diastólica) en el consultorio con estudio de monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) o monitorización en casa de presión arterial (MCPA) en rangos normales (promedio < 130/80).
- •
Hipertensión arterial oculta o enmascarada: es la toma de la presión arterial en rangos de normalidad en el consultorio, con estudios de MAPA/MCPA en rangos de hipertensión (promedio ≥ 130/80).
La evaluación diagnóstica de la mujer con sospecha de HTA no difiere en general a la de los hombres y tiene por objetivos:
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Confirmar las cifras de presión arterial encontradas.
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Determinar el grado de HTA y si hay lesión de órgano blanco.
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Identificar comorbilidades y aplicar las escalas de riesgo para el paciente con HTA estadio 1 sin enfermedad cardiovascular manifiesta: si el score panel 2013 es ≥ 10%, requiere manejo farmacológico. Es posible que para Colombia aplique este mismo rango extrapolado al Framingham x 0,75, si es ≥ 10%, dejar manejo farmacológico.
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Documentar tratamientos previos y actuales.
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Cuantificar el riesgo global incluyendo el componente social y cultural.
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Diagnosticar y descartar posibles causas de HTA secundaria.
En la tabla 3 se enumeran los elementos de la estratificación del riesgo, teniendo en cuenta qué es la lesión de órgano blanco.
Elementos para la estratificación del riesgo en hipertensión arterial y lesión de órgano blanco
| Factores de riesgo | Lesión subclínica | Lesión clínica |
|---|---|---|
| Mujer > 55 años | Hipertrofia ventricular izquierda Grosor íntima/media carotídea > 0,9 mm* o ateroma | Enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica Enfermedad isquémica cardiaca |
| Tabaquismo | Creatinina > 1,3 md/dl en H; > 1,2 md/dl en M | Insuficiencia cardiaca |
| Dislipidemias: •CT > 240 mg/dl o c-LDL > 160 mg/dl •Riesgo calculado panel 2013 (score riesgo) > 7,5% a 10 años o riesgo calculado por Framingham x 0,75 a 10 años > 10% •c-HDL<40 en H o <50 en M | Microalbuminuria | Insuficiencia renal crónica: Depuración de creatinina < 90 ml/min/m2; o creatinina sérica > 1,5 md/dl en H; > 1,4 mg/dl en M |
| Historia familiar de enfermedad CV en H < 55 años o M <65 años | Retinopatía hipertensiva | |
| Obesidad abdominal •Mujeres ≥ 90 cm | Enfermedad arterial oclusiva | |
| Sedentarismo | Diabetes mellitus |
Los paraclínicos recomendados para la evaluación inicial incluyen: hemograma, azoados, ionograma, electrocardiograma y microalbuminuria en orina aislada. Se recomienda ecocardiograma transtorácico cuando el EKG sugiere hipertrofia ventricular izquierda o anormalidades cavitarias o cicatriciales; la radiografía de tórax y ecocardiografía renal quedan a discreción del médico de atención.
La figura 1 constituye el algoritmo recomendado en el diagnóstico de HTA cuando en el consultorio se documentan cifras de presión arterial normal (< 120/80mm Hg) con o sin lesión de órgano blanco.
En la figura 2 se muestra el algoritmo recomendado cuando en el consultorio hay cifras de presión arterial elevadas con y sin evidencia de lesión de órgano blanco:
En caso de no disponer de MAPA/MCPA por dificultades en el acceso, se recomienda la evaluación clínica dentro de los siete días siguientes para tomar la presión; si persiste elevada, es diagnóstico de HTA.
Si se cuenta con MAPA/MCPA, la interpretación recomendada sería la propuesta en la figura 3.
En las pacientes que tengan presión arterial en rango elevado (PA: 120-129/80) se recomienda seguimiento anual. En casos de confirmarse HTA de bata blanca se recomienda el chequeo anual de la presión arterial con MAPA. Cada vez que se toman decisiones terapéuticas, es suficiente con el seguimiento mensual de la presión arterial en el consultorio, para realizar los ajustes en el tratamiento. En caso de aparecer lesiones de órgano blanco desproporcionadas con el control adecuado que lleva la paciente, se recomienda confirmar con MAPA si hay HTA resistente o no controlada.
Manejo y pronósticoEl principal objetivo en el tratamiento de la HTA es la reducción en el riesgo cardiovascular global a largo plazo4. Esto requiere que no solo se de manejo a las cifras de presión arterial sino también a los factores de riesgo asociados y lo más importante, los cambios terapéuticos del estilo de vida.
Cambios terapéuticos del estilo de vida (recomendación fuerte a favor)- •
Mantener un índice de masa corporal (IMC) entre 18,5-24,9kg/m2. En casos en los que no se logra llevar al IMC, bajar el 10% del peso inicial puede ser considerada una meta adecuada.
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Dejar de fumar.
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Disminuir el consumo de alcohol (no más de dos bebidas alcohólicas en hombres, no más de una bebida alcohólica en mujeres por día).
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Actividad física regular.
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Dieta alta en frutas y vegetales.
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Reducir el consumo de sal a < 1600mg de Na o < 6g de cloruro de sodio al día.
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En mujeres que reciben anticonceptivos orales, se recomienda cambiar a medicación con más bajo contenido estrogénico o suspenderlas en caso de control inadecuado9.
Se organiza una propuesta que reúne las recomendaciones del 2017 guía de hipertensión arterial8 y la guía Colombiana de hipertensión arterial10:
Ofrezca medicación antihipertensiva a los pacientes con HTA estadío 1 que tienen uno o más de los siguientes (Recomendación fuerte a favor):
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Lesión de órgano blanco;
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Enfermedad cardiovascular establecida (antecedente de ACV o AIT, enfermedad coronaria, enfermedad carotídea, enfermedad aórtica, enfermedad arterial oclusiva);
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Enfermedad renal crónica con depuración < 60ml/min/m2 o albuminuria;
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Diabetes mellitus;
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Riesgo cardiovascular equivalente a 10 años ≥ 10% (por el factor de Framingham x 0,75) o panel de colesterol 2013 (score)
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En las mujeres con HTA estadío 1 sin las características anteriores, mantenga las medidas no farmacológicas con control trimestral para detectar la aparición de lesión de órgano blanco o una elevación de la PA en el consultorio, que indique la realización de una MCPA o una MAPA.
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Ofrezca medicación antihipertensiva a mujeres de cualquier edad con HTA estadio 2 iniciando con al menos 2 antihipertensivos (puede iniciarse monoterapia individualizando los casos).
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Los menores de 40 años con diagnóstico de HTA, deben tener evaluación por nefrología, endocrinología, cardiología y neurología para un estudio profundo de causas secundarias.
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En mayores de 80 años, aplican los mismos conceptos que para los menores de esta edad, siempre en el contexto clínico de la evaluación complementaria de la fragilidad, el riesgo de caídas, los episodios de hipotensión sintomática o la polifarmacia.
El tipo de medicación a iniciar se resume en la figura 4, teniendo en cuenta las siguientes precisiones:
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El algoritmo de la figura 4 aplica a todas las pacientes que no tienen una comorbilidad definida (DM, ACV/AIT, enfermedad renal crónica, cardiopatía isquémica o falla cardiaca). Se sugiere dado que en prevención primaria de HTA, no hay diferencias mayores entre iniciar un IECA/ARA-2, un calcioantagonista o un diurético tiazídico.
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En pacientes con HTA estadio 1 que tienen comorbilidades definidas o riesgo cardiovascular alto (tabla 4), se recomienda iniciar ICA y si no tolera ARA-2, o calcioantagonista tipo amlodipino.
Tabla 4.Indicaciones específicas de fármacos antihipertensivos
Condición médica Recomendación Enfermedad arterial coronaria y/o disfunción ventricular IECA/ARA-2, betabloqueadores, antagonistas de aldosterona Hipertensión sistólica aislada del anciano Bloqueadores de canales de Ca, diuréticos, ARA-2 Angina de pecho Bloqueadores de canales de Ca, betabloqueadores Enfermedad renal crónica IECA o ARA-2, especialmente en microalbuminuria o proteinuria evidente Enfermedad arterial oclusiva Bloqueadores de canales de Ca, betabloqueadores* Fibrilación auricular Betabloqueadores, ARA-2/IECA, calcioantagonista no dihidropiridínico Hipertrofia ventricular izquierda IECA/ARA-2, bloqueadores de canales de Ca Preeclampsia/HTA embarazo Alfa metil dopa, calcioantagonistas, BB Enfermedad pulmonar crónica Bloqueadores de canales de Ca, ARA-2 - •
En pacientes con HTA estadio 2 independiente de comorbilidades, se inicia con dos antihipertensivos en dosis toleradas y separadas las dosis en día y noche idealmente. El escalonamiento a un tercer o cuarto antihipertensivo se realiza en las siguientes dos semanas de acuerdo con las metas alcanzadas.
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Cuando no haya certeza del control de la presión bajo tratamiento farmacológico en presencia de síntomas como mareos o lipotimias, y no se pueda hacer seguimiento en casa del control de la presión, se recomienda evaluar con MAPA para adecuar el tratamiento o los intervalos de las medicaciones.
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En presencia de comorbilidades definidas, se han establecido medicaciones “ideales” por su beneficio demostrado en estos escenarios (tabla 4).
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Enfermedad arterial coronaria y/o disfunción ventricular izquierda: candesartán/valsartán + carvedilol/metoprolol succinato/bisoprolol/nebivolol ± eplerenone/espirononolactona o verapamilo/trandolapril (fracción eyección preservada y enfermedad coronaria o diabetes mellitus).
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Hipertensión sistólica aislada estadio 2 en la mujer adulta: nifedipino OROS/amlodipino ± indapamida.
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Angina de pecho: diltiazem o metoprolol succinato.
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Enfermedad renal crónica: losartán/irbesartán/telmisartán + amlodipino ± diurético (depuración de creatinina < 30ml/min: furosemida, depuración de creatinina > 30ml/min: hidroclorotiazida/clortalidona).
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Enfermedad arterial oclusiva: nifedipino OROS/verapamilo/amlodipino o nebivolol/metoprolol succinato/bisoprolol/carvedilol.
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Fibrilación auricular: telmisartán/olmesartán/losartán o ramipril + metoprolol succinato/bisoprolol.
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Hipertrofia ventricular izquierda: perindopril/trandolapril/ramipril/enalapril o telmisartán/eprosartán/losartán/valsartán + nebivolol/bisoprolol/metoprolol succinato.
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Diabetes mellitus: perindopril/ramipril/enalapril/captopril o valsartán/telmisartán/olmesartán ± amlodipino ± indapamida.
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Cambios terapéuticos y seguimiento en tres meses, si PA > 140/90mm Hg iniciar manejo farmacológico (meta < 130/80mm Hg ideal).
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Cambios terapéuticos del estilo de vida, manejo farmacológico con dos medicaciones idealmente y seguimiento en dos semanas para evaluar meta (meta < 130/80).
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Si no está en metas asociar al manejo diurético de segunda generación o betabloqueador.
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Si después de tres antihipertensivos (uno de ellos tiazídico) a dosis máximas toleradas y sin llegar a metas, previo MAPA, agregar espironolactona.
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Meta: < 130/80mm Hg idealmente.
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Cambios terapéuticos del estilo de vida, inicio de IECA (enalapril/perindopril/ramipril) y si no tolera dar ARA-2 (losartán/valsartán/telmisartán/olmesartán) asociado a amlodipino y un diurético de segunda generación: indapamida/clortalidona.
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Control en dos semanas para evaluación de meta de presión arterial; si requiere adicionar manejo, dejar alfabloqueador o espironolactona.
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Meta: < 130/80mm Hg.
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Cambios terapéuticos del estilo de vida, dieta baja en proteínas y manejo farmacológico.
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No se recomienda la asociación de IECA y ARA-2 para reducción de proteinuria, en cambio si uno de ellos y amlodipino.
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Control en dos semanas para evaluar asociaciones y optimización de medicaciones.
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Meta: < 130/80mm Hg.
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Cambios terapéuticos del estilo de vida, manejo con IECA/ARA-2 + betabloqueadores ± eplerenone/espironolatona.
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Control en dos semanas para evaluar metas de presión arterial y verificar que el promedio no sea menor de 120/70mm Hg por el conocido fenómeno de curva “J”
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Meta: 130/80mm Hg.
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Ataque cerebrovascular agudo: PAS ≥ 220 o PAD ≥ 120mm Hg sin trombólisis = reducir por debajo de 220/120mm Hg. Candidato a trombólisis = reducir por debajo de 180/105mm Hg.
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Ataque cerebral hemorrágico: con sospecha de aumento de la presión intracraneana = PAM (presión arterial media) < 130mm Hg o PAS < 180mm Hg por las primeras 24 horas. Sin sospecha de aumentos de presión intracraneana = PAM < 110mm Hg o PAS < 160mm Hg por las primeras 24 horas. En todos los casos debe evitarse una PAM < 90mm Hg.
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Hemorragia subaracnoidea: debe mantenerse la PAS < 160mm Hg hasta que se trate el aneurisma intracerebral.
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Post ACV isquémico y/o hemorrágico: meta < 130/80mm Hg.
La HTA en la mujer guarda ciertas diferencias fisiopatológicas con el hombre; sin embargo, su aproximación diagnóstica, el manejo, las metas propuestas y el pronóstico son similares entre sexos. Debemos centrarnos en los cambios terapéuticos del estilo de vida en los pacientes en riesgo de sufrir HTA y en tratar de detectar más pacientes que se beneficien del tratamiento farmacológico garantizando el acceso a los servicios, la medicación ideal y el control adecuado de los factores de riesgo asociado.
Conflictos de interésNinguno.