El trasplante pulmonar es un procedimiento reciente. En el caso de la hipertensión pulmonar idiopática, están mejorándose las indicaciones, los criterios de remisión temprana y los cuidados posteriores al trasplante.
La sobrevida después de un trasplante a causa de hipertensión arterial pulmonar es reducida en los primeros tres meses, en comparación con otras etiologías, pero quienes sobreviven tienen tasas muy similares a los pacientes con otras patologías.
Los pacientes deben ser remitidos de manera temprana a centros que tengan la disponibilidad de realizar un trasplante pulmonar de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad internacional de trasplante de corazón y de pulmón.
Lung transplant is a relatively recent procedure. In the case of idiopathic hypertension, there are improvements in the indications, the criteria for early remission, and post-transplant care.
Survival after a transplant due to pulmonary arterial hypertension is reduced in the first three months compared with other aetiologies, but those who do survive have very similar rates to patients with other diseases.
The patients must be referred early to centres that have the facilities to perform lung transplants in accordance with the recommendations of the International Society of Heart and Lung Transplantation.
El trasplante pulmonar es un procedimiento relativamente reciente. El primero fue realizado en 1963 por Hardy1; infortunadamente el paciente solo sobrevivió ocho días y falleció a causa de falla cardiaca. Desde ese entonces, la técnica de estos procedimientos han venido mejorándose y fue hasta 1980, con el advenimiento de la ciclosporina, que los trasplantes de pulmón o los combinados como corazón-pulmón tuvieron desenlaces más exitosos2–4.
En un comienzo, los trasplantes pulmonares tendieron a ser unilaterales (TPU) pero en la era moderna son más comunes los bipulmonares (TPB). Desde 2011, aproximadamente dos tercios de todos los trasplantes en el mundo son bilaterales5. A través del tiempo, la sobrevida también ha mejorado. Al comparar los trasplantes hechos entre 1990-1997 con una segunda cohorte de 1998 a 2004 y una tercera entre los años 2005 a 2012, la media de sobrevida es 4,1 a 5,7 y 6,1 años respectivamente.
Específicamente, al evaluar la cohorte de pacientes trasplantados por hipertensión arterial pulmonar, existe gran variación a través del tiempo. En los primeros años cuando se realizaban TPU la mortalidad en el primer año después del procedimiento oscilaba en un 20%, y adicionalmente, la combinación de infartos pulmonares y los síndromes de reperfusión generaban esta alta mortalidad6. La modificación de esta técnica mediante los TBP permitió variar de manera importante estas tasas de sobrevida. Esta última después de un trasplante por hipertensión arterial pulmonar es reducida los primeros tres meses cuando se compara con otras etiologías, pero quienes sobreviven tienen tasas muy similares a las de pacientes con otras patologías.
Indicación de remisión para trasplante pulmonarAunque los avances en el manejo farmacológico de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar son importantes, no todos los casos responden o mantienen una buena respuesta a la medicación7. El paciente debe ser remitido de forma oportuna a centros que tengan la disponibilidad de realizar un trasplante pulmonar de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (conocida por su sigla en inglés ISHLT)8 (tabla 1).
Indicaciones de remisión para trasplante pulmonar
| Recomendación de la ISHLT para referir un paciente a los programas de trasplante pulmonar: |
| Paciente en clase funcional III o IV (NYHA) independientemente de la medicación que reciba. |
| Deterioro rápido de la enfermedad. |
| Recomendación de la ISHLT para considerar la inclusión en lista de espera/trasplante |
| Clase funcional NYHA III o IV con la terapia médica máxima. |
| Lograr una distancia < 350 metros en la caminata de seis minutos. |
| Falla en la terapia con epoprostenol o sus equivalentes. |
| Índice cardiaco menor a 2 L/min/m2 |
| Presión en la auricula derecha mayor a 15mm Hg. |
| Factores de riesgo para desenlaces pobres en pacientes con hipertensión arterial pulmonar |
| Hiponatremia |
| Hiperbilirrubinemia |
| TAPSE (excursión sistólica del plano anular de la válvula tricúspide) menor de 1,8cm. |
| Enfermedad del tejido conectivo asociada (esclerodermia). |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). |
| Sarcoidosis. |
| Fibrosis pulmonar. |
| Síncope. |
| Combinaciones de hipertensión arterial pulmonar con enfisema y fibrosis pulmonar. |
Tomada de: George P. Lung transplantation for pulmonary hypertension8.
Otros factores de riesgo relevantes incluyen los pacientes que tres meses después de iniciada la terapia endovenosa con prostaciclina permanecen en clase funcional NYHA III o IV o quienes no tienen una caída del 30% en la resistencia vascular pulmonar9.
Dadas las dificultades para predecir el curso de la enfermedad en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, idiopática o asociada a enfermedades del parénquima pulmonar y la limitación en el número de donantes potenciales, es recomendable remitir de manera temprana a centros de trasplante. La evaluación oportuna permite a los grupos de trasplante explorar las posibilidades y conocer los factores de riesgo presentes en el paciente y establecer estrategias para controlarlos (obesidad, pérdida de peso, desacondicionamiento y rehabilitación pulmonar).
Existen algunas circunstancias en las cuales no es viable considerar los pacientes para trasplante. Las principales contraindicaciones incluyen cáncer, abuso de sustancias, no adherencia a las recomendaciones y ausencia de soporte social. Las guías de trasplante recientemente actualizadas10 admiten como indicaciones de inclusión en lista de espera o trasplante: hemoptisis, derrame pericárdico o signos de falla cardiaca derecha (insuficiencia renal, aumento de las bilirrubinas o del péptido natriurético atrial o ascitis recurrente).
Cada centro puede diferir en sus criterios de aceptación de pacientes, sin embargo los trasplantes en este tipo de patología deben ser llevados a cabo por los grupos de mayor experiencia.
Diferencias entre el trasplante unipulmonar vs. bipulmonar en pacientes con hipertensión arterial pulmonarDiversos estudios han establecido las diferencias existentes entre las intervenciones con TPU versus el TBP (tabla 2). Como es de esperarse, el tiempo en bypass es significativamente menor en pacientes con TPU al igual que la aparición de hemorragia alveolar, mientras que la presión media pulmonar (PMAP) disminuye más rápido en los pacientes con TBP en tanto que la incidencia de bronquiolitis obliterativa es menor. La sobrevida favorece el uso de TBP11–14.
Comparación entre el trasplante unipulmonar, bipulmonar o combinado corazón-pulmón
| Trasplante unipulmonar |
| Menor tiempo de anestesia. |
| Si existe disfunción primaria del injerto el pulmón nativo puede ayudar a mantener mejores índices de oxigenación. |
| Permite una mejor distribución de los órganos (si existen varios grupos quirúrgicos). |
| La monitorización de la mecánica pulmonar es más complicada. |
| Trasplante bipulmonar |
| Mejoría de la sobrevida |
| La monitorización de la mecánica y función pulmonar es más sencilla. |
| Los tiempos quirúrgicos más prolongados pueden facilitar la aparición de complicaciones. |
| Trasplante corazón-pulmón |
| Puede ser la única opción en pacientes con disfunción ventricular derecha severa y compromiso de cavidades izquierdas. |
| La sobrevida es menor que el trasplante pulmonar. |
| Los donantes son muy limitados. |
Tomada de: George P. Lung transplantation for pulmonary hypertension8.
Se mantiene como la única terapia definitiva para pacientes con enfermedad pulmonar y cardiaca en estado terminal. La indicación más común es la enfermedad congénita cardiaca, aunque en los últimos años los pacientes con enfermedad pulmonar intrínseca e hipertensión arterial pulmonar van en aumento. Hace algunos años la hipertensión arterial pulmonar idiopática fue la causa más común; sin embargo, los estudios y la experiencia clínica muestran que si no existe compromiso de las cavidades izquierdas la falla ventricular derecha puede revertir. La ISHLT muestra que la sobrevida de los pacientes con este tipo de trasplantes (corazón-pulmón) es del 71% a tres meses, 63% a un año, 44% a 5 años y 31% a diez años, tasas muy por debajo del trasplante pulmonar15.
Los pacientes con hipertensión arterial pulmonar y resistencias vasculares pulmonares (RVP) elevadas (RVP > 5 unidades Woods o índice > 6) o con gradientes de presiones traspulmonares de 16 a 20mm Hg, deben considerarse como contraindicados para un trasplante de un solo órgano (corazón o pulmón). Si la PSAP es > 60mm Hg en unión a una de estas tres variables el riesgo de muerte temprana postrasplante es muy alto y debe considerarse el trasplante combinado10.
En pacientes con enfermedad cardiaca intrínseca como enfermedad coronaria, enfermedad valvular o defectos septales sin disfunción miocárdica, corregir el defecto cardiaco de manera concomitante con el trasplante pulmonar, puede evitar la necesidad de un trasplante combinado de corazón-pulmón10,16.
Desenlaces y sobrevida en el paciente con trasplante pulmonarLos pacientes en posoperatorio inmediato requieren monitorización estricta invasiva y soporte con inotrópicos, vasopresores y óxido nítrico. La respuesta del ventrículo derecho es inmediata y sorprendente, con marcada mejoría de las presiones pulmonares. El promedio descrito en los estudios clínicos son disminuciones hasta la normalización en las siguientes 24 horas en la mayoría de casos, aunque en algunos puede tomar hasta 13 semanas. El seguimiento más prolongado hasta este momento es de un año, en el que observó que las presiones de mantenían en valores normales17–19. La mortalidad temprana está relacionada con infecciones no asociadas a citomegalovirus y disfunción primaria del injerto20.
En general se acepta que los pacientes con hipertensión arterial pulmonar tienen mayor riesgo en el corto plazo después del trasplante pero también que su sobrevida es mayor cuando son llevados a trasplante en las condiciones descritas en la tabla 1. La hipertensión arterial pulmonar se reconoce como uno de los principales factores de riesgo de complicaciones en el primer año postrasplante, pero en quienes logran superar el periodo de mediana de sobrevida está alrededor de los 9,3 años20.
Los estudios también demuestran una mejoría considerable en la calidad de vida20 y en el estado funcional, y el cambio de una enfermedad crónica a una condición médica en la que deben recibir terapias de manera continua, y en algunas ocasiones es bien aceptado enfrentar las complicaciones generadas por estos medicamentos20,21.
En conclusión, los pacientes con hipertensión arterial pulmonar sin respuesta o pérdida de esta a la terapia médica, tienen en el trasplante pulmonar la única opción terapéutica. La remisión temprana permite hacer este procedimiento en el momento oportuno, en especial cuando los donantes son limitados. En la mayoría de los casos el trasplante pulmonar bipulmonar estará indicado y mejorará la sobrevida y calidad de vida de los pacientes.
Conflicto de interesesNinguno.