Nuevos anticoagulantes orales ¿cuál elegir?

Los pacientes con fibrilación auricular presentan un riesgo mayor de tromboembolia sistémica y ataque cerebro-vascular, lo cual ha hecho que la estrategia antitrombótica mediante el uso de anticoagulantes y antiplaquetarios, haya demostrado que puede disminuir dicho riesgo. Sin embargo, esta estrategia también se ha asociado con un riesgo incrementado de sangrado, de manera que al momento de decidir el inicio de estos fármacos, se deberá balancear este riesgo y definir cuál de las diferentes opciones muestra un mejor perfil de seguridad en un paciente con determinadas comorbilidades que condicionen su uso.

A la fecha, los estudios culminados han comparado diferentes medicamentos, algunos con dosis diferentes, como apixabán 2,5 mg y 5 mg cada 12 horas, dabigatrán 150 y 110 mg cada 12 horas, rivaroxabán 15 mg y 20 mg cada 24 horas, edoxabán 30 mg y 60 mg cada 24 horas, warfarina a dosis ajustadas de INR, ASA a dosis de menos de 100 mg, 100 mg a 300 mg y más de 300 mg, y la combinación de ASA 100 mg y clopidogrel 75 mg¹. Por otra parte, no hay estudios que comparen directamente un nuevo anticoagulante con otro.

Prevención de eventos tromboembólicos y cerebro-vasculares

Sólo dabigatrán 150 mg cada 12 horas y apixabán 5 mg cada 12 horas fueron superiores a warfarina. Al contrario, ASA y ASA más clopidogrel mostraron mayor frecuencia de eventos tromboembólicos y cerebro-vasculares respecto a warfarina. Dabigatrán 110 mg cada 12 horas, edoxabán 30 mg y 60 mg y rivaroxabán no mostraron diferencias comparados con warfarina (no inferioridad)².

Eventos hemorrágicos

En general, los estudios llevados a cabo han definido eventos hemorrágicos como sangrado intracraneano, gastrointestinal, mayor (sangrado evidente, que produce descenso de 2 g/ml o más de hemoglobina, que requiera transfusión de 2 o más unidades glóbulos rojos y que ocurra en sitios críticos -intracraneano, intraespinal, intraocular, intraarticular, intramuscular con síndrome compartimental, pericárdico o retroperitoneal), o aquel que conduzca a la muerte³.

Edoxabán 30 mg y 60 mg cada 24 horas, apixabán 5 mg cada 12 horas, dabigatrán 110 mg cada 12 horas, se asociaron con reducción del riesgo de sangrado mayor comparados con dosis ajustadas de warfarina. Los demás, rivaroxabán 20 mg cada 24 horas, dabigatran 150 mg cada 12 horas, ASA en todas sus dosis y ASA más clopidogrel, no mostraron diferencias respecto a warfarina².

Al comparar entre los nuevos anticoagulantes, en cuanto a la prevención de ataque cerebro-vascular o eventos tromboembólicos sistémicos, dabigatrán 150 mg cada 12 horas se asoció con menos eventos comparado con dabigatrán 110 mg cada 12 horas, edoxabán 30 y 60 mg al día y rivaroxabán 20 mg al día. En cuanto a eventos hemorrágicos, apixabán 5 mg cada 12 horas y dabigatrán 110 mg cada 12 horas, se asociaron con menos eventos que el resto de los nuevos anticoagulantes, excepto edoxabán 30 mg/día.

Por último, si se comparan todos los tratamientos anticoagulantes, incluyendo warfarina, frente a ASA y ASA más clopidogrel, el uso de los nuevos anticoagulantes muestra mejor balance riesgo/beneficio (disminución del riesgo tromboembólico con menor tasa de sangrados)^4,5.

Pero ¿qué sucede si se analizan las diferencias entre los nuevos anticoagulantes?

Aunque al día de hoy no hay estudios cabeza a cabeza entre los nuevos anticoagulantes, limitando con esto el verdadero peso de la evidencia, las aproximaciones estadísticas realizadas ayudan a aclarar este punto.

Eficacia relativa de dabigatrán, apixabán y rivaroxabán

El riesgo de ataque cerebro-vascular isquémico o hemorrágico y embolia sistémica, fue significativamente más bajo con dabigatrán 150 mg cada 12 horas comparado con rivaroxabán, pero entre apixabán vs. dabigatrán (ambas dosis) o rivaroxabán y dabigatrán 110 mg vs. rivaroxabán, las diferencias no fueron significativas.

Seguridad relativa de dabigatrán, apixabán y rivaroxabán

El sangrado mayor fue significativamente más bajo con apixabán comparado con dabigatrán 150 mg cada 12 horas y rivaroxabán, pero no hubo diferencias con dabigatrán 110 mg cada 12 horas. El sangrado gastrointestinal y extracraneano también fue significativamente más bajo con apixabán comparado con dabigatrán 150 mg cada 12 horas y rivaroxabán.

El balance de eficacia y seguridad puede estar a favor de dabigatrán 150 mg o apixabán cuando el riesgo de ataque cerebro-vascular es alto y dabigatrán 110 mg o apixabán cuando el riesgo de sangrado es alto. A la fecha y de acuerdo con los resultados de todos los estudios clínicos, los nuevos anticoagulantes orales, como alternativa a la warfarina o como terapia inicial para la prevención de tromboembolia en pacientes con fibrilación auricular no valvular, son una excelente opción^6,7.

Debido a que las diferencias en los resultados clínicos entre los nuevos anticoagulantes son pequeñas, ¿qué otras condiciones hacen que se deba preferir uno u otro? Veamos algunas.

Edad avanzada

Dada la prevalencia aumentada de fibrilación auricular con la edad, la reducción del riesgo absoluto de ataque cerebrovascular es significativamente mayor con el uso de nuevos anticogulantes sin diferencias significativas en el sangrado mayor cuando se compara con warfarina o ASA. De los nuevos anticoagulantes, dabigatrán a la dosis de 150 mg cada 12 horas mostró mayor tasa de sangrado en los pacientes mayores de 75 años, en tanto que la dosis de 110 mg en este mismo grupo de pacientes, no mostró diferencias significativas respecto a warfarina. En cuanto a apixabán y rivaroxabán la eficacia en la prevención de ataque cerebro-vascular y la seguridad para evitar sangrado mayor, no se vieron influenciadas por la edad. Por lo tanto, al elegir qué opción es mejor en pacientes de edad avanzada, el uso de apixabán y rivaroxabán puede ser lo más adecuado^4,8,9.

Falla renal

Quizás este es el punto más debatido, no solo en la literatura, sino en la práctica clínica diaria. Cada uno de los nuevos anticoagulante posee diferentes características de eliminación renal y esto afecta la decisión para escoger cuál de ellos utilizar. Dabigatrán es el que tiene mayor eliminación renal (80%), seguido por edoxabán (50%), rivaroxabán (35%) y apixabán (25%). La frecuencia de sangrado aumenta acorde con la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG). Hasta ahora, el uso de los nuevos anticoagulantes ha sido autorizado para TFG > 15 ml/min, y se recomienda así:

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  Dabigatrán: la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), aprobó dosis de 75 mg cada 12 horas para TFG < 30 ml/min. Entre 30 y 49 ml/min se pueden usar 150 mg cada 12 horas, excepto si hay alto riesgo de sangrado, razón por la cual la dosis deberá ser de 110 mg cada 12 horas.

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  Rivaroxabán: se aprobó la dosis de 15 mg una vez al día para TFG entre 15 y 49 ml/min.

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  Apixabán: se debe ajustar la dosis a 2,5 mg cada 12 horas si cumple dos de los siguientes criterios: creatinina > 1,5 mg/dl, edad > 80 años, peso < 60 kg.

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  Edoxabán: estudios preliminares recomiendan disminuir en un 50% la dosis en aquellos pacientes con TFG entre 30 a 50 ml/min, peso < 60 kg y uso concomitante de inhibidores de la glicoproteína P¹⁰.

Disfunción hepática

A la fecha, los estudios realizados en pacientes con disfunción hepática, usando la clasificación Child–Pugh, han demostrado que rivaroxabán no debe usarse en pacientes con disfunción hepática y coagulopatía, incluyendo aquellos pacientes Child–Pugh B y C. Apixabán puede usarse con precaución en pacientes Child–Pugh A y B, y en aquellos con valores de AST y ALT mayores a dos veces el límite superior de lo normal o bilirrubinas mayores a 1,5 veces, pero no debe usarse en presencia de compromiso hepático severo o coagulopatía. Dabigatrán puede usarse en pacientes con Child–Pugh B, mas no en aquellos con valores de AST y ALT mayores a dos veces el límite superior de lo normal ni en presencia de compromiso hepático. Edoxabán no debe usarse en pacientes con compromiso hepático severo¹¹.

Enfermedad coronaria

El uso de Aspirina y clopidogrel en conjunto con warfarina, incrementa dos veces el riesgo de sangrado comparado con warfarina sola. La suspensión de la Aspirina reduce en un 60% este riesgo sin incrementar los eventos isquémicos. Aunque a la fecha no hay estudios con suficiente poder estadístico, el uso de los nuevos anticoagulantes más clopidogrel parece ser la mejor opción en este tipo de pacientes¹².

Respecto al uso de dabigatrán e infarto agudo de miocardio, los estudios son contradictorios. Desde la publicación del RELY, en el que se demostró una frecuencia elevada de eventos coronarios en comparación con la warfarina, los análisis posteriores no corroboraron dichas diferencias^13,14. Dadas las divergencias encontradas, las recomendaciones actuales apuntan a usarlo con precaución en pacientes de alto riesgo de eventos coronarios. Por otro lado, rivaroxabán ha mostrado una menor tasa de infartos comparado con los otros anticoagulantes, resultados que deberán ser confirmados por más estudios¹⁵.

Ataque cerebro-vascular isquémico previo

Un ataque cerebrovascular previo, confiere 2,5 más riesgo de un nuevo episodio comparado con no presentarlo¹⁶. La eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes comparados con warfarina o aspirina son consecuentes en pacientes con o sin ataque cerebro-vascular o isquemia cerebral transitoria (ICT) previo. A la fecha no hay estudios que hagan comparaciones directas entre los nuevos anticoagulantes, y los diferentes subanálisis no han demostrado la superioridad de alguno en particular. De hecho, análisis de subgrupos del RE-LY, ROCKET AF y ARISTOTLE, muestran reducción relativa del riesgo de un nuevo ataque cerebro-vascular pero sin significancia estadística, siendo estas reducciones un poco mayores para dabigatrán 150 mg cada 12 horas, apixabán 5 mg cada 12 horas y por último para rivaroxabán 20 mg/día^17–19.

Riesgo de sangrado

HAS-BLED continúa siendo la mejor herramienta para predecir el riesgo de sangrado, siendo un puntaje mayor a 3, alto riesgo²⁰. Los nuevos anticoagulantes disminuyen el riesgo de ataque cerebro-vascular pero aumentan el de sangrado gastrointestinal cuando se comparan con warfarina. Al evaluar el riesgo de sangrado de cada uno de los nuevos anticoagulantes, dabigatrán 150 mg cada 12 horas es igual a warfarina pero 110 mg cada 12 horas, reduce la frecuencia de hemorragia mayor²¹. Con rivaroxabán 20 mg/día la frecuencia de sangrado mayor y no mayor no fue diferente comparado con warfarina, pero los sangrados fatales sí fueron menores⁸. La frecuencia de sangrado mayor con apixabán 5 mg cada 12 horas, fue menor comparada con warfarina⁴ y por último, para edoxabán 30 mg y 60 mg/día, la diferencia fue significativamente menor comparada con warfarina²² siendo este último a la dosis de 30 mg/día el más seguro de todos los nuevos anticoagulantes en cuanto a reducción del riesgo de sangrado, diferencia que, no obstante, se ve opacada por su baja eficacia en prevención de eventos tromboembólicos²³.

Enfermedades valvulares y prótesis valvulares

Los pacientes con estenosis valvular mitral y prótesis mecánicas fueron excluidos de todos los estudios y por lo tanto no son candidatos al uso de ninguno de los nuevos anticoagulantes. La insuficiencia mitral o el compromiso de otras válvulas no contraindican su uso y por ende es segura su administración. Los pacientes con bioprótesis valvulares fueron incluidos en algunos de los estudios y se demostró su seguridad, de modo que este escenario es viable para el uso de los nuevos anticoagulantes²⁴.

Enfermedad tromboembólica venosa

Diferentes estudios han evaluado la eficacia de los nuevos anticoagulantes en pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolia pulmonar (TEP)^25–28. Todos los nuevos anticoagulantes son no inferiores a la terapia médica convencional (warfarina), pero tienen menor tasa de sangrados mayores, diferencia que fue estadísticamente significativa solo para rivaroxabán y apixabán. Es importante recordar que solo rivaroxabán y apixabán están indicados como terapia médica de inicio y a largo plazo, esto es, no se requiere de administración previa de heparinas. Dabigatrán y edoxabán requieren un régimen inicial de heparina antes de considerar su uso (5 días). Otro grupo de pacientes que no se beneficia del manejo inicial con nuevos anticoagulantes son aquellos candidatos a terapia trombolítica o mecánica, como son quienes cursen con TEP masivas inestables o TVP proximal. Por último, en aquellos pacientes con TVP o TEP asociada a cáncer o síndrome antifosfolípido, aunque fueron incluidos en algunos de los estudios, su número es muy bajo como para emitir un grado de recomendación adecuado. Por tanto, estos pacientes deberán ser tratados con heparinas de bajo peso molecular o warfarina respectivamente.

Conclusión

Muchos pacientes con fibrilación auricular son candidatos a terapia anticoagulante con el objetivo de disminuir el riesgo de ataque cerebro-vascular y tromboembolia sistémica. Independiente del riesgo de sangrado, esta terapia tiene mayor beneficio que riesgo. El uso de los nuevos anticoagulantes proporciona una gran ventaja en cuanto a la prevención de eventos tromboembólicos con una menor tasa de eventos hemorrágicos. Aunque las diferencias estadísticas entre los anticoagulantes son estrechas y en algunos casos no significativas, se podría recomendar que la elección de uno u otro en determinados casos, se haga con base en la edad y la presencia o ausencia de ciertas comorbilidades como falla renal severa, enfermedad coronaria, embolias previas, riesgo de sangrado y compromiso valvular mitral.

A continuación se plantea un algoritmo que ayuda en la toma de decisiones del uso de los nuevos anticoagulantes (tabla 1).

Tabla 1.

Resumen de uso de nuevos anticoagulantes en diferentes patologías

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.