El uso de la radioterapia ha contribuido a mejorar la supervivencia de pacientes con diversos tumores malignos relacionados con la región torácica. No obstante, la irradiación cardíaca a una dosis suficientemente alta puede dañar prácticamente cualquier componente del mismo, incluyendo el sistema de conducción. Se describe el caso de un paciente que desarrolló bloqueo auriculoventricular completo, más de veinte años después de recibir radioterapia supradiafragmática para el tratamiento de un linfoma de Hodgkin.
The use of radiotherapy has contributed to improving the survival in patients with diverse malignancies related to the thoracic region. Nevertheless, cardiac radiation in sufficiently high dose can damage virtually any of its components, including the conduction system. We describe the case of a patient who developed a complete atrioventricular block more than twenty years after receiving supradiaphragmatic radiotherapy for Hodgkin lymphoma.
El uso de la radioterapia ha contribuido a mejorar de manera significativa la supervivencia de pacientes con cáncer de mama, linfoma de Hodgkin y otros tumores malignos relacionados con la región torácica. Pese a ello, la irradiación de un volumen sustancial del corazón a una dosis suficientemente alta, puede casi dañar cualquier componente del mismo, incluyendo el sistema de conducción1,2. Los trastornos de la conducción pueden manifestarse años o décadas después del tratamiento original, y aunque la radioterapia constituye una causa poco frecuente de bloqueo auriculoventricular adquirido, la presencia de uno de tipo infrahisiano en un paciente joven, tiene gran trascendencia clínica si se tiene en cuenta su significación pronóstica.
Se describe el caso de un paciente que desarrolló bloqueo auriculoventricular completo, más de veinte años después de recibir radioterapia para el tratamiento de un linfoma de Hodgkin.
CasoPaciente de género masculino, caucásico, de 43 años, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, y con antecedentes de Linfoma de Hodgkin variante esclerosis nodular, diagnosticado a los 20 años, tratado con quimioterapia según esquema MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona) y radioterapia supradiafragmática tipo mantle (44Gy), en remisión completa desde hace 21 años. Fue remitido a consultas de cardiología del hospital por disnea de esfuerzo de dos meses de evolución, inicialmente en relación con esfuerzos moderados, y en las dos últimas semanas con esfuerzos ligeros. Negó síncope, dolor torácico, palpitaciones u otra sintomatología asociada. En la exploración física se halló en buen estado general, tensión arterial de 110/70mm Hg, y auscultación cardiopulmonar normal, sin otros hallazgos a destacar. Los análisis (incluidos iones y perfil tiroideo) fueron normales, y el ecocardiograma descartó cardiopatía estructural y derrame pericárdico. El electrocardiograma, por su parte, mostró bloqueo auriculoventricular completo con ritmo de escape de QRS ancho a 37 lpm. Al no existir repercusión hemodinámica en el momento de la exploración inicial, se desestimó la implantación de marcapasos transitorio, y 24 horas más tarde se implantó marcapasos definitivo DDD, sin complicaciones. Fue dado de alta dos días después y seis meses más tarde permanecía en clase funcional I de la New York Heart Association (NYHA).
DiscusiónEn la práctica clínica, el bloqueo auriculoventricular completo adquirido en pacientes jóvenes resulta excepcional. Habitualmente este suele diagnosticarse en pacientes de edad avanzada, y las etiologías más frecuentes son la fibroesclerosis del sistema de conducción, la cardiopatía isquémica, los trastornos electrolíticos y los fármacos. No obstante, las complicaciones cardiovasculares tardías derivadas de la irradiación mediastínica en el linfoma de Hodgkin, constituyen la segunda causa de morbilidad asociada a este tratamiento en los supervivientes, y son responsables del 25% de la mortalidad en pacientes curados3–5. Concretamente, en el caso que se expone, de todas las etiologías posibles a tener en cuenta (tabla 1), la radioterapia constituía la única causa potencial del bloqueo auriculoventricular. La irradiación mediastínica en pacientes con linfoma de Hodgkin puede afectar todos los componentes estructurales del corazón y producir efectos deletéreos diversos (tabla 2). El sistema de conducción está involucrado con mucha menor frecuencia que otras estructuras cardíacas, y en este contexto se han descrito grados variables de bloqueo auriculoventricular, síndrome del seno enfermo, QTc prolongado, arritmias supraventriculares y taquicardia ventricular. Una de sus manifestaciones más graves es, sin duda, el bloqueo auriculoventricular completo6, cuya génesis se atribuye fundamentalmente a una fibrosis marcada del tejido de conducción, y se trata de un fenómeno irreversible que requerirá implantación de marcapasos. El hecho de que pueda ocurrir incluso décadas después de completada la radioterapia7, dificulta establecer un nexo entre ambos eventos. Slama et al.8 propusieron una serie de criterios que sustentan la relación entre el bloqueo auriculoventricular y la radioterapia, y que incluyen el uso de una dosis elevada de radiación, la aparición del bloqueo auriculoventricular después de diez años o más de recibida la radioterapia y la existencia previa de trastornos de conducción en el electrocardiograma basal. En el caso tratado se cumplían todos estos criterios, pues a la dosis elevada de radiación recibida veinte años atrás, se le sumó el que el electrocardiograma realizado dos meses antes, mostraba bloqueo completo de rama derecha. Este bloqueo es más frecuente luego de radioterapia que el bloqueo de rama izquierda, probablemente debido a una mayor exposición a la radiación del ventrículo derecho dada su disposición anterior. En la mayoría de casos publicados, el estudio electrofisiológico ha localizado el bloqueo auriculoventricular asociado a la radioterapia a nivel infrahisiano6–9. El estudio electrofisiológico, no obstante, no resulta obligado en estos pacientes, y aunque en el caso descrito no se realizó, los hallazgos electrocardiográficos (ritmo de escape con QRS de 150ms y frecuencia menor de 40 lpm) apoyaban esta localización.
Causas de bloqueo auriculoventricular
| Incremento del tono vagal |
| Trastornos electrolíticos |
| Fármacos (digital, bloqueadores de los canales del calcio, amiodarona, betabloqueadores) |
| Fibrosis y esclerosis del sistema de conducción |
| Cardiopatía isquémica |
| Miocarditis y miocardiopatías |
| Cardiopatías congénitas |
| Cirugía cardíaca |
| Ablación de arritmias mediante catéter |
| Cierre transcatéter de defectos del septo interventricular |
| Ablación septal con alcohol en miocardiopatía hipertrófica |
| Implantación transcatéter de válvula aórtica |
| Radioterapia |
| Otros (tumores, enfermedades neuromusculares, mixedema, sarcoidosis, conectivopatías autoinmunes, vasculitis, enfermedad de Chagas) |
Efectos de la radioterapia a nivel cardíaco
| Valvulopatía |
| • Estenosis mitral e insuficiencia mitral |
| • Estenosis aórtica e insuficiencia aórtica |
| Enfermedad pericárdica |
| • Pericarditis aguda |
| • Fibrosis pericárdica |
| • Derrame pericárdico |
| • Taponamiento cardíaco |
| Miocardiopatía |
| • Disfunción sistólica |
| • Disfunción diastólica |
| • Fibrosis miocárdica |
| • Miocardiopatía restrictiva |
| Enfermedad vascular |
| • Enfermedad arterial coronaria |
| • Disfunción microvascular |
| Trastornos de la conducción y el ritmo |
| • Síndrome del seno enfermo |
| • Bloqueo auriculoventricular |
| • Bloqueo de rama derecha |
| • Bloqueo de rama izquierda |
| • Prolongación del intervalo QT |
| • Contracciones prematuras auriculares y ventriculares |
| • Taquicardia supraventricular |
| • Taquicardia ventricular |
Las técnicas noveles de radioterapia han minimizado la irradiación del corazón y disminuido sustancialmente la incidencia de complicaciones cardiovasculares tardías. Sin embargo, el riesgo residual y la magnitud del mismo persisten, especialmente en aquellos tratados antes de los 40 años, de ahí que sea indispensable el desarrollo de estrategias que garanticen el seguimiento correcto de estos pacientes y la detección precoz de complicaciones derivadas de la radioterapia. Como parte de esta estrategia se recomienda el seguimiento electrocardiográfico y la inclusión de radioterapia como posible causa de bloqueo auriculoventricular adquirido en dichos pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de interés.